Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(2): 84-87.

Úspěšná endoskopická léčba velké jícnové perforace při balónové dilataci kardie u pacientky s achalázií

Jan Martínek1,2, Štěpánka Kováčová, Vladimír Nosek3, Tomáš Verner, Michal Vašíček, Julius Špičák1

+ Pracoviště

Souhrn


U 63leté pacientky s achalázií jsme provedli balónkovou dilataci pouze za endoskopická kontroly. Pacientka předtím nebyla nikterak léčena. K dilataci jsme použili Rigiflex balón s průměrem 30 mm. Během dilatace došlo k ruptuře jícnové stěny. Délka ruptury byla 3,5 cm a zaujímala oblast kardie a distálního jícnu. Ihned po té, co došlo k perforaci, jsme zahájili endoskopické klipování, k němuž jsme použili celkem 9 klipů. Poté jsme zavedli nazogastrickou sondu a pacientka byla dále hospitalizována na jednotce intenzivní péče. Nebylo překvapením, že se během několika minut po perforaci u pacientky objevil podkožní emfyzém, který spontánně regredoval během několika dnů.

Následující den měla pacientka lehce zvýšenou hladinu CRP, hraniční počet leukocytů a zvýšenou teplotu. Po jedenácti dnech byla pacientka propuštěna do domácího ošetřování, nebo» rentgenová i endoskopická kontrola ukázaly zhojenou perforaci a klinický stav pacientky byl velmi dobrý. Pacientka je v současné době zcela asymptomatická. Endoskopicky došlo k úplnému zhojení perforace. Mírná ezofagitida je léčena protonovými inhibitory.

V kazuistice ukazujeme, že úspěšná endoskopická léčba i velké jícnové perforace je možná a účinná.

Klíčová slova: achalázie - balónková dilatace - perforace – klipy.

ÚVOD

Balónová dilatace patří k základním léčebným metodám u pacientů s achalázií. Nejvážnější komplikací, se kterou se při dilataci můžeme setkat, je perforace jícnu. Dochází k ní až u 5 % pacientů, některé studie ukazovaly dokonce procenta vyšší, mezi 6-10 %(1-3). Je známo, že nejlepší výsledky a nejmenší počet komplikací mají větší endoskopická centra, ošetřující větší počty pacientů s achalázií. Bezpečnost a účinnost dilatace závisí též na zkušenosti endoskopisty.

Dojde-li k perforaci, je pacient většinou léčen chirurgicky. Operace spočívá v uzavření místa perforace doplněného myotomií. Výsledky těchto výkonů jsou při včasné diagnóze perforace srovnatelné s elektivní myotomií(4). Existuje i menší zkušenost s konzervativní léčbou jícnových perforací(5), zejména u pacientů s intramukózními, čili netrans-murálními trhlinami sliznice jícnu, které jsou popisovány až u 80 % pacientů po dilataci jícnu.

Existuje velké množství publikací, které popisují uzavření perforací v celém gastrointestinálním traktu za použití klipů. Avšak pouze jedna publikace popisuje uzavření malé, 15 mm dlouhé transmu-rální perforace jícnu klipy(6).

V našem centru (IKEM, přechodně i Klaudiáno-va nemocnice, ve které první autor pracoval) provádíme asi 20 jícnových dilataci ročně, a to od roku 1998, kdy jsme se léčbě achalázie začali věnovat. Naše procento perforací je menší než 1 % (3 perforace na více jak 150 výkonů).

Tato kazuistika popisuje úspěšnou endoskopickou léčbu velké transmurální jícnové perforace. Cílem je poukázat na endoskopickou léčbu jako alternativu k běžně používané chirurgické léčbě v těchto indikacích.

POPIS PŘÍPADU
CSGH 2/2008

Uvádíme kazuistiku 63leté pacientky s anamnézou dvacetileté intermitentní dysfagie a regurgitace. Během posledních 6 let docházelo k progresivnímu zhoršování symptomatologie. Její rodinná anamnéza byla nevýznamná a mimo hypotyreózy nebyla léčena pro jiná onemocnění.

Navzdory příznakům a několika endoskopickým, rentgenovým a dokonce i manometrickým vyšetřením byla diagnóza achalázie stanovena až v roce 2005, když jsme opakovali manometrické i endoskopické vyšetření. Manometricky byl přítomný hypertonní dolní svěrač jícnu s tlakem 40 mm Hg, simultánní jícnová peristaltika s amplitudou 50 mm Hg distálně a 3 5 mm Hg proximálně.

Pacientce jsme nabídli všechny tři možné způsoby léčby (ježto se jednalo o nepokročilé stadium onemocnění) - tj. injekci botulotoxinu, dilataci balónem a operaci. Pacientka si po zvážení všech okolností sama vybrala balónovou dilataci. Před výkonem podepsala informovaný souhlas a samozřejmě byla i upozorněna na možnost komplikací včetně perforace.

Dilataci jsme provedli v analgosedaci (propofol 80 mg, midazolam 3 mg, fentanyl 0,1 mg) za použití balónu typu Rigiflex (Boston Scientific) s vnějším průměrem 30 mm. Nejprve jsme do žaludku zavedli endoskop a po něm standardní vodící drát. Poté jsme vytáhli endoskop zpět a po vodiči zavedli balón do oblasti kardie. Endoskop jsme opětovně zavedli vedle balónu až do žaludku a průběh dilatace kontrolovali z retrovize (obr. 1 a 2). Během 30 sekund jsme nafukovali balón až na tlak 8 psi a tento tlak byl udržován po dobu 1 minuty.

Bezprostředně po vyfouknutí balónu a jeho vytažení z jícnu jsme objevili velkou transmurální jícnovou perforaci délky 3,5-4 cm (obr. 3 a 4). Pacientka si stěžovala na ostřejší bolest hrudníku a během několika minut se vyvinul podkožní emfyzém. Po dohodě s chirurgickým oddělením jsme se rozhodli pro endoskopické klipování a konzervativní postup.

Nejprve jsme aplikovali „high-resolution" klip (Boston Scientific) na nejdistálnější místo perforace. Na tomto místě byly okraje perforace od sebe nejvíce vzdálené. Dále jsme aplikovali standardní klipy proximálně (Olympus; více „high-resolution" klipů jsme totiž neměli k dispozici). Ke kompletnímu uzavření místa perforace jsme aplikovali 9 klipů (obr. 5) během 20 minut.

Pacientka byla nadále ošetřována na jednotce intenzivní péče. Byla podávána antibiotika (10 dní) a parenterální výživa. Den po komplikaci měla lehkou elevaci CRP, hraniční počet leukocytů a teplotu zvýšenou maximálně na 37,9 °C. Teplota i hladina CRP se normalizovaly během dvou dnů. Kontrolní RTG jícnu (vodný kontrast) pět dnů po perforaci neprokázal žádný únik kontrastní látky mimo lumen jícnu a kontrolní endoskopie po 8 dnech prokázala uzavření místa perforace se 7 klipy na místě. Od té doby začala přijímat zprvu tekutou, později i kašovitou stravu. Jedenáctý den byla pacientka ve velmi dobrém klinickém stavu propuštěna do domácího ošetřování. Endoskopická kontrola po 12 týdnech potvrdila kompletně zhojenou perforaci, na místě zůstal 1 klip (high-resolution, tedy první aplikovaný) (obr. 6). Kardie nebyla spastická a v okolí Z-line byla přítomna lehká refluxní ezofagitida (Los Angeles A). Pacientka je od té doby léčena omeprazolem a v současnosti je zcela asymptomatická.

DISKUSE

Pneumatická dilatace je standardní léčebnou metodou u pacientů s achalázií. Je velmi účinná s velmi dobrými dlouhodobými výsledky. V případě relapsu je možné dilataci opakovat(1-3). Obecně se jedná o metodu velmi bezpečnou s nízkou frekvencí komplikací. Nejvážnější komplikaci představuje transmurální jícnová perforace, ke které dochází u zkušených endoskopistů u méně jak 3 % případů. K dalším, méně závažným komplikacím patří slizniční trhliny, přechodná hrudní bolest a rozvoj jícnového divertiklu(1,7).

Většina pacientů s perforací jícnu je operována. Operace spočívá v uzavření perforovaného místa, myotomii a eventuálně fundoplikaci. Existují sdělení o úspěšné konzervativní léčbě pacientů s iatrogenními perforacemi jícnu(5,6,8). Pacienti jsou léčeni antibiotiky, dostávají parenterální výživu a obvykle mají zavedenu nazogastrickou sondu. Není však jasné, kolik z těchto pacientů mělo opravdu transmurální, čili kompletní perforaci. Je pravděpodobné, že mnoho z takto léčených pacientů mělo pouze slizniční trhliny.

První a doposud jediným publikovaným sdělením o úspěšné endoskopické léčbě kompletní jícnové perforace je práce Wewalky z roku 1995(6). Autoři použili stejnou metodu dilatace jako my, tj. s endoskopickou kontrolou dilatace z retrovize endoskopem zavedeným do žaludku. Perforace délky 15 mm byla úspěšně uzavřena 4 klipy. U naší pacientky se jednalo o větší perforaci délky 3,5 cm, která byla uzavřena 9 klipy.

Chirurgická léčba je samozřejmě základní metodou léčby podobných komplikací. Ve srovnání s perforacemi žaludku či střeva patří jícnové perforace k těm nebezpečnějším. V případě jícnu hrozí mediastinitida, která má daleko vyšší mortalitu ve srovnání s peritonitidou. Z tohoto důvodu může být jakékoliv zpoždění diagnózy a léčby fatální. Zatímco léčba (i konzervativní) jícnových perforací, které jsou objeveny do 2 hodin po příhodě, mívá dobré výsledky, pozdní diagnóza je spojena s vysokou mortalitou, převyšující 50 %, a to i navzdory chirurgické léčbě(9). Domníváme se, že to byla právě okamžitá diagnóza a léčba, která zabránila rozvoji závažné mediastinitidy a tudíž přispěla k dobrému klinickému výsledku u naší pacientky.

Je tedy možné, že včasná diagnóza a léčba spíše než typ léčby může být pro pacienta rozhodující. Samozřejmě, že uzavření perforace klipy není tak těsné jako suturou. Avšak, alespoň v našem případě, nebyla tato skutečnost důvodem horšího klinického výsledku. Je třeba poznamenat, že u naší pacientky byl jícen prost zbytků stravy. Pokud by tomu tak nebylo, samotné klipování nemuselo stačit.

Jedním z argumentů, proč k perforaci došlo, může být i naše technika. Dilatace obvykle provádíme bez rentgenové kontroly. Rigiflex balóny jsou průhledné, a tím je možná plná endoskopická kontrola polohy balónu. U většiny pacientů není endoskop zaveden vedle balónu, ale je nad balónem a průběh dilatace se kontroluje z přímé vize. U některých pacientů je však přehlednost v důsledku živé peristaltiky jícnu špatná. Proto volíme endoskopickou kontrolu z retrovize. V takovém případě je v oblasti kardie jak balón, tak i endoskop, a proto se teoreticky může zvyšovat riziko perforace. Proti však mluví nejen naše výsledky (jednalo se o první naší perforaci při užití této techniky), ale zejména výsledky Raie et al, který užil tuto metodu dilatace u 56 pacientů bez jediné perforace(10). Vzhledem k tomu, že byly identifikovány jiné předikující faktory možné perforace - např. rychlá inflace, použití balónu vyšších průměrů již od začátku, výše tlaku - domníváme se, že tato metoda sama o sobě nezvyšuje signifikantně riziko perforace(7-9). Je též známo, že k perforaci, pokud vůbec, dochází během první etapy dilatace, při dalších etapách již k perforacím nedochází, i když se používají balóny větších průměrů(7). Sami máme podobné zkušenosti.

Cílem našeho sdělení není myšlenka, aby endoskopická léčba nahradila chirurgickou léčbu iatrogenních perforací jícnu u pacientů s achalázií. Spíše jde o to, aby si každý uvědomil, že k chirurgii existuje i endoskopická alternativa, která může být velmi úspěšná a pro pacienta šetrnější. Rozhodnutí o léčbě podobných komplikací musí být multidisciplinární.

V kazuistice jsme popsali úspěšnou endoskopickou léčbu velké, transmurální jícnové perforace po balónové dilataci u pacientky s achalázií. O této léčbě lze uvažovat jako o alternativě ke standardní chirurgické léčbě u vybraných pacientů.

LITERATURA
  • 1. Eckhardt VF, Kanzler G, Westermeier T. Complications and their impact after pneumatic dilatation for achalasia: prospective long-term follow-up study. Gastrointest Endosc 1996; 45: 349-353.
  • 2. Zerbib F, Thétiot V, Richy F, et al. Repeated pneumatic dilatations as long-term maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 2006; 101: 692-697.
  • 3. Mikaeli J, Bishehsari F, Montazeri G, et al. Pneumatic balloon dilatation in achalasia: a prospective comparison of safety and efficacy with different balloon diameters. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:431-436.
  • 4. Khandelwal M, Ouyang A. Pneumatic dilatation for achalasia: are all complications revealed? Gastrointest Endosc 1997; 45: 437-438.
  • 5. Gershman G, Ament ME, Vargas J. Frequency and medical management of esophageal perforation after pneumatic dilatation in achalasia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 548-553.
  • 6. Wewalka FW, Clodi PH, Haidinger D. Endoscopic clipping of esophageal perforation after pneumatic dilatation for achalasia. Endoscopy 1995; 27: 608-611.
  • 7. Valkil N, Kadakia S, Eckhardt VF. Pneumatic dilatation in achalasia. Endoscopy 2003; 35: 526-530.
  • 8. Molina EG, Stollman N, Grauer L, et al. Conservative management of esophageal nontransmural tears after pneumatic dilatation for achalasia. Am J Gastroenterol 1995; 91: 15-18.
  • 9. Wong KH. Achalasia: Should we or should we not follow the bag? Am J Gastroenterol 2006; 101: 698-700.
  • 10. Rai RR, Shende A, Joshi A, et al. Rigiflex pneumatic dilatation of achalasia without fluoroscopy: a novel office procedure. Gastrointest Endosc 2005; 62: 427-431.
CSGH 2/2008

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test