Může anamnéza přispět k rozlišení dyspepsie funkční a organické?
Zdeněk Mařatka Orcid.org
+ Pracoviště
Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and funkcional dyspepsia? JAMA 2006; 295: 1566-1576.
V rozsáhlé a podrobné statistické analýze je zhodnoceno 79 studií zahrnujících desetitisíce nemocných s "horní dyspepsií" s cílem zjistit význam anamnézy pro diferenciální diagnózu poruchy funkční či organické. Za organickou je pokládána dyspepsie způsobená vředem, ezofagitidou nebo karcinomem, ostatní jsou zahrnuty mezi funkční. Byla srovnávána diagnóza získaná výpovědí nemocného s objektivními nálezy, zvláště s vyšetřením endoskopickým. Statistické údaje byly počítačově zpracovány. Závěr jejich rozboru je ten, že ani klinická úvaha ani počítačové modely nemohou rozlišit funkční obtíže od organických a diagnózu lze stanovit až po provedení a zhodnocení vyšetření endoskopického.
Komentář
Tato studie je provedena v duchu medicíny založené na evidenci a její apodiktický závěr může být předmětem kritiky. Námitky lze shrnout do těchto bodů: Za prvé je sporné, zda funkční obtíže lze hodnotit podle objektivních hledisek, když žádné neexistují, kromě nálezů negativních. Avšak zakládat diagnózu na absenci objektivních příznaků je ošidné a způsobuje omyly v obou směrech. Jednak skutečná příčina může být nedoceněna nebo přehlédnuta, jednak může být nesprávně přičtena nahodilé nevýznamné odchylce.
Za druhé obdržet a zhodnotit anamnézu je umění, které lze získat jen praxí a zkušeností. Samotná registrace příznaků podle údajů nebo písemných záznamů nemocných je nedostatečná a postrádá hlavní smysl výpovědi - osobitý popis a interpretaci obtíží, provázené charakteristickým způsobem vyjadřování a průvodními tělesnými jevy. Metaanalýza registrující jen numerické výsledky a používající počítačové zpracování postrádá to, co je na anamnéze nejvýznamnější a často diagnostické - způsob interpretace a chování nemocného. Samozřejmě tato hlediska nejsou absolutní, platí jen ve své většině, ale jsou objektivní hlediska spolehlivější?
Za třetí je chyba se domnívat, že o podstatě příznaků rozhodují jen příznaky samy. Ty jsou přirozeně podobné nebo stejné u poruch funkčních i organických. Diferenciálně diagnostický význam získávají až tehdy, posuzují-li se s přihlédnutím k okolnostem, za nichž se vyskytují, eventuálně tvoří-li typické syndromy. Názorným příkladem je syndrom ranních frakcionovaných stolic, který je tak charakteristický pro dráždivý tračník, že se mu žádný objektivní nález nevyrovná.
Za čtvrté lze pochybovat, zdali endoskopie může být rozhodujícím faktorem v diferenciální diagnóze. Jistěže existují nálezy významné a nesporné - vřed, nádor, zánět - ale interpretace endoskopických nálezů není vždy samozřejmá a největším problémem jsou nálezy negativní, které k pozitivní diagnóze nepřispívají a neznamenají automaticky absenci organické příčiny.
Nelze ani zapomínat na význam, který má anamnéza v terapii. Důvěryhodný rozhovor s lékařem je u nemocných s funkčními poruchami jedním z hlavních prostředků poučení a psychoterapie.
Autoři uvádějí jako typický příklad nemocnou, u níž byla jediným objektivním nálezem bolestivost nadbřišku. Tento příznak nepovažují za významný, nedovedou ho vysvětlit, zřejmě neznají existenci solárního syndromu.
Přes zdánlivou objektivitu a "vědeckost" zvoleného postupu nelze závěr formulovaný autory pokládat za směrodatný a pro praxi užitečný, protože podporuje nekritické a zbytečné nadužívání agresivních metod u častých poruch, které lze s uspokojivou spolehlivostí klasifikovat na základě anamnézy a základního klinického vyšetření.
Zdenek Mařatka
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené