Kombinace endoskopické slizniční resekce a „full- thickness“ resekce v léčbě adenomu ascendens s příznakem „non-liftingu“
Přemysl Falt Orcid.org 1
+ Pracoviště
Souhrn
Endoskopická „full-thickness“ resekce (FTR) je nová metoda transmurální resekce stěny tlustého střeva. Hlavní indikací jsou lokální reziduální neoplazie a neoplazie s příznakem „non-liftingu“ nevhodné ke standardní endoskopické resekci. Limitací FTR může být velikost neoplastické léze neumožňující vtažení celé léze do „capu“. Uvádíme případ 58leté pacientky po preventivní koloskopii s nálezem povrchové neoplastické léze velikosti 30 mm v orálním ascendens s centrální depresí, kde byl přítomen příznak „non-liftingu“. Léze byla odstraněna kombinací endoskopické slizniční resekce okrajových částí a FTR centra léze s „non-liftingem“. Po výkonu nebyly žádné známky komplikací a pacientka byla po 2denní hospitalizaci propuštěna. Histologicky byl potvrzen kompletně resekovaný tubulární adenom s high-grade intraepiteliální neoplazií.
Klíčová slova
adenom, endoskopická slizniční resekce, kolorektální karcinom, „full-thickness“ resekceÚvod
Endoskopická transmurální („full-thickness“) resekce (FTR) je nově dostupná endoskopická technika umožňující resekci celé stěny tlustého střeva. FTR je ale schopna resekce pouze v omezeném rozsahu (≤ 20–25 mm), a proto není vhodná k odstranění větších lézí. V naší práci popisujeme případ pacientky s rozsáhlou neoplastickou lézí ascendens s příznakem „non-liftingu“ v její centrální části, která byla kurativně odstraněna kombinací endoskopické mukózní resekce (EMR) a FTR.
Kazuistika
Pacientka, 58 let, byla odeslána na naše pracoviště pro nález neoplastické léze v ascendens při screeningové koloskopii. Při koloskopii po přípravě kombinací polyetylenglykolu a kyseliny askorbové byla na řase orálního ascendens nalezena povrchová neoplastická léze velikosti 30 mm s centrální depresí (0–IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) (obr. 1 a 2). Při podpichu léze fyziologickým roztokem s metylenovou modří došlo k „liftingu“ okrajových částí, zatímco vkleslé centrum vykazovalo jednoznačný příznak „non-liftingu“ (obr. 3). Po označení okrajů léze koagulačními body byly její okrajové části sneseny metodou EMR ve dvou resekátech (obr. 4). Poté byl na extrahovaný koloskop nasazen systém FTRD (Full-thick resection device, Ovesco Endoscopy, Tübingen, Německo) skládající se z průhledného nástavce („cap“) s naloženým OTS (over-the-scope) klipem a kličky cirkulárně naložené na konec capu, jejíž rukojeť prochází paralelně s tubusem přístroje. Koloskop byl znovu zaveden do ascendens a obnažené centrum léze bylo uchopeno speciálními kleštěmi (grasper) zavedenými pracovním kanálem koloskopu. Po vtažení léze do capu byl aplikován OTS klip, stažena klička a pseudopolyp nad OTS klipem resekován čistým řezacím proudem 100 W. Vzorek velikosti 25 × 20 mm byl našpendlen na korkovou podložku (obr. 5). Při kontrolním zavedení koloskopu byl zobrazen správně naložený OTS klip s prolabující stěnou tlustého střeva vč. peritoneálního tuku (příznak terče) (obr. 6). Výkon trval 30 min a v jeho průběhu bylo frakcionovaně aplikováno 5 mg midazolamu a 100 µg fentanylu. Po výkonu byl jednorázově podán amoxicilin s klavulanátem intravenózně. Pacientka byla po výkonu zcela asymptomatická, bez významného vzestupu zánětlivých parametrů (C reaktivní protein 8 a 20 hod po výkonu byl 0,7 a 8,5 mg/l) a po 2denní hospitalizaci byla propuštěna. V histologickém vyšetření vzorků z EMR byl popsán tubulární adenom s nízkostupňovou intraepiteliální neoplazií. Resekát získaný FTR byl transmurální a obsahoval tubulární adenom s vysokostupňovou intraepiteliální neoplazií a drobný fokus intramukózního adenokarcinomu. Jeho okraje byly v celém obvodu tvořeny normální sliznicí a spodinou po předchozí EMR. Výkon byl hodnocen jako kurativní.
Diskuze
FTR je technika kombinující použití speciálně upraveného OTS klipu a endoskopickou resekci pomocí průhledného nástavce (cap). Tkáň je pomocí speciálních kleští uchopena a vtažena do capu, přes takto vytvořený pseudopolyp tvořený celou stěnou tračníku je nasazen OTS klip a těsně nad ním je tkáň resekována kličkou, která je předem připravena v distálním okraji capu. Cílená perforace je tak uzavřena ještě před tím, než je vytvořena [1]. Metoda je dostupná i v ČR [2,3]. FTR je alternativou endoskopické submukózní disekce (ESD) a chirurgické resekce v léčbě obtížných lokálních reziduálních neoplazií (LRN), časných kolorektálních neoplazií s možnou submukózní invazí a neoplazií v nepříznivé lokalizaci (v ústí apendixu nebo divertiklu, v jizvách po chirurgické resekci tračníku). Výhodou je získání transmurálního resekátu, který umožní precizní lokální staging neoplazie. V případě nepříznivého histologického nálezu není FTR překážkou následné chirurgické resekce. Zatím největší soubor 181 pacientů (multicentrická německá studie Wall resect) indikovaných pro adenomy s „non-liftingem“ nebo v obtížné lokalizaci demonstruje úspěšnost R0 resekce v 77 % případů a výskyt komplikací v 10 % případů (krvácení, perforace, akutní apendicitida) [4]. Za hlavní limitaci metody lze považovat obtížné zavedení setu do orálních partií tračníku a omezený rozsah resekované tkáně. Velikost resekátu záleží na lokální tloušťce, elasticitě a mobilitě stěny tračníku. V ideálním případě může resekát dosahovat až 30 mm, ale při léčbě neoplastických lézí je nutno počítat s velikostí do 20–25 mm. U větších adenomů nevhodných k piecemeal EMR pro „non-lifting“ jeho části proto lze zvážit kombinaci EMR okrajových částí léze a FTR části bez „liftingu“. V souboru 10 pacientů s adenomy s „non-liftingem“ průměrné velikosti 35 mm bylo ve všech případech dosaženo kurativní resekce bez komplikací [5]. Publikovány byly i zkušenosti s použitím kombinace EMR a FTR v léčbě rozsáhlých LRN [3]. Léze s vkleslou morfologií (0–IIc) a příznakem „non-liftingu“ jsou navíc problematické pro možnou přítomnost submukózní invaze [6], vyšší riziko perforace a nekompletní resekce a při piecemeal resekci hrozí i nepřesný histologický staging invazivní neoplazie.
V našem prezentovaném případě byla léze podezřelá z přítomnosti submukózně invadující neoplazie v jejím centru. Alternativou by byla chirurgická resekce bez předchozího pokusu o endoskopickou léčbu nebo technicky a časově náročné ESD s nezanedbatelným rizikem perforace. Vzhledem k dobrému „liftingu“ okrajových částí jsme se rozhodli k EMR okrajových částí a en bloc FTR rizikové centrální části. Léčbu lze vzhledem ke kompletní resekci a až překvapivě příznivé histologii považovat za kurativní. V případě přítomnosti hluboké submukózní invaze v resekátu by ale pacientka musela být zvážena k chirurgickému řešení.
Závěr
V naší práci prezentujeme případ pacientky s neoplastickou lézí ascendens s příznakem „non-liftingu“, která byla kurativně a bez komplikace odstraněna kombinací EMR a FTR. Dosavadní limitované zkušenosti naznačují, že tato hybridní technika může u pečlivě vybraných lézí představovat efektivní a bezpečnou alternativu chirurgické resekce a ESD.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs,products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the
manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.
Doručeno/Submitted: 1. 10. 2017
Přijato/Accepted: 23. 10. 2017
MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.
Centrum péče o zažívací trakt
Vítkovická nemocnice, a. s.
Zalužanského 1192/15
703 00 Ostrava
faltprem@centrum.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Schmidt A, Meier B, Caca K. Endoscopic full-thickness resection: current status. World J Gastroenterol 2015; 21 (31): 9273–9285.
2. Falt P, Urban O, Hanousek M et al. „Full-thickness“ endoskopická resekce lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře – videokazuistika. Gastroent Hepatol 2016; 70 (5): 398–401. doi: 10.14735/amgh2016398.
3. Falt P, Štěpán M, Andělová R et al. Kombinace endoskopické slizniční resekce a transmurální resekce v léčbě lokálních reziduálních neoplazií tračníku – popis dvou případů. Rozhl Chir 2017; 96 (9): 394–398.
4. Schmidt A, Beyna T, Schumacher B et al. Colonoscopic full-thickness resection using an over-the-scope device: a prospective multicentre study in various indications. Gut 2017. In press. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313677.
5. Meier B, Caca K, Schmidt A. Hybrid endoscopic mucosal resection and full-thickness resection: a new approach for resection of large non-lifting colorectal adenomas (with video). Surg Endosc 2017; 31 (10): 4268–4274. doi: 10.1007/s00464-017-5461-9.
6. Moss A, Bourke MJ, Williams SJ et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology 2011; 140 (7): 1909–1918. doi: 10.1053/j.gastro.2011.02.062.