Gastroenterologie
a hepatologie

Endoskopické řešení volvulu sigmatu

Ivana Mikoviny Kajzrlíková ^{Orcid.org  1}, Petr Vítek^2,3, Martin Chrostek ^{Orcid.org  4}

+ Pracoviště
¹ Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku‑ Místku, p. o.
² Lékařská fakulta OU v Ostravě
³ LF OU v Ostravě
⁴ Beskydské Gastrocentrum, Chirurgické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Souhrn

Prezentujeme kazuistiku 37leté pacientky přijaté pro křečovité bolesti břicha a nauzeu. Na zobrazovacích vyšetřeních byl popsán volvulus dolichosigmatu s výraznou dilatací celého tračníku nad překážkou. Následně byla provedena endoskopická derotace se zavedením desuflačního setu, celý derotovaný úsek střeva byl s vitální sliznicí. Po endoskopickém řešení následovala úprava obtíží. K prevenci recidivy volvulu bylo resekováno megadolichosigmoideum o délce 70 cm. Volvulus sigmatu je v našich geografických podmínkách relativně vzácnou příčinou střevní obstrukce. Objevuje se spíše u starších pacientů s anamnézou chronické zácpy, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická léčba, která je úspěšná v 75–95 % případů. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem 60 %.

Klíčová slova

GIST, POEM, endoskopická resekce, submukózní tumor

Úvod

Volvulus sigmoidea je forma střevní neprůchodnosti, kdy se vzduchem naplněné elongované sigma otočí kolem mezenteria o více než 180°, což má za následek obstrukci střevního lumen i cévního průtoku. Při pozdní diagnóze hrozí nekróza postiženého segmentu [1]. Volvulus sigmatu je v našich geografických podmínkách relativně vzácnou příčinou střevní obstrukce.  Ve vyspělých zemích představuje méně než 7 % všech střevních obstrukcí, častější je v rozvojovém světě [2].  Objevuje se spíše u starších pacientů s anamnézou chronické zácpy, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. K dalším rizikovým faktorům patří Crohnova choroba, těhotenství a Chagasova nemoc. Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická léčba, která je úspěšná v 75–95 % případů. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem 60 % [3].

Popis případu

Žena, 37 let, byla přijata pro křečovité bolesti břicha a nauzeu. Pacientka s anamnézou chronického etylizmu byla již před pěti měsíci hospitalizovaná pro subileózní stav, dle CT byl popsán suspektní zevní útlak v oblasti aborálního sigmoidea, který byl vzhledem k minerálovému rozvratu řešen konzervativně (kalium 3,1 mmol/l, γ-glutamyltransferáza 6,4 µkat/l, bilirubin 24,4 µmol/l, etanol 4,6 ‰, CRP 6 mg/l, střední objem erytrocytu 106 fl). V mezidobí byla bez obtíží. Nyní byly na nativním snímku břicha výrazně dilatované střevní kličky v celém rozsahu a hladinky v mezogastriu i hypogastriu (obr. 1). Na CT břicha byl popsán volvulus dolichosigmatu s výraznou dilatací celého tračníku nad překážkou (obr. 2). U pacientky nebyly klinické ani laboratorní známky nasvědčující gangréně střeva či perforaci, takže byl domluven pokus o endoskopickou redukci volvulu (kalium 3,62 mmol/l, γ-glutamyltransferáza 2,54 µkat/l, bilirubin 21 µmol/l, etanol negativní, CRP 7 mg/l, střední objem erytrocytu 99 fl).
Při koloskopickém vyšetření byly v aborálním sigmoideu endoskopické známky volvulu na sliznici s viditelnou stenózou s malrotovanými slizničními řasami (obr. 3), přes stenózu se s použitím vodní imerze podařilo proniknout orálně do výrazně dilatovaného tračníku a dále k dalšímu úseku s malrotací střeva s vitální sliznicí, postupně se podařilo proniknout až do oblasti lienální flexury. Do orálně dilatovaného tračníku byl přes terapeutický kanál endoskopu zaveden vodič a po něm dekompresní set (video 1, dostupné na www.csgh.info). Pacientka byla následně hospitalizována na chirurgickém oddělení, kontrolní snímek břicha ukázal regresi ileózního stavu. K prevenci recidivy volvulu bylo po 11 dnech přistoupeno k definitivnímu operačnímu řešení. Bylo resekováno megadolichosigmoideum o délce 70 cm (obr. 4), nebyla nalezena překážka v malé pánvi a po resekci sigmatu byla ušita dvouvrstevná anastomóza „end-to-end”. Histologicky byla popsána pouze atrofická stěna tlustého střeva s výraznou hyperemií perikolických cév. Pooperační průběh a hojení rány byly bez komplikací.

Diskuze

Volvulus sigmatu se může prezentovat jako náhlá příhoda břišní s akutním nástupem bolesti břicha a zvracením nebo může probíhat subakutně jako neurčité bolesti břicha, s nauzeou a obstipací. Akutní průběh často vede ke gangréně a perforaci střeva [1]. U mladých pacientů jsou popisovány opakované ataky bolestí břicha se spontánní úlevou, kdy dochází ke spontánní redukci volvulu [4]. U naší pacientky se obtíže projevily náhle, ale časná diagnostika, akutně provedené CT břicha a okamžité endoskopické řešení zabránily komplikacím.
Zlatým diagnostickým standardem onemocnění je provedení CT břicha. Na CT je charakteristicky patrné dilatované sigma rotované okolo mezokolon a cév, kdy přívodné i odvodné cévy mají vzhled ptačího zobáku [5,6].
Akutní operační řešení je preferováno, pokud jsou patrné klinické a laboratorní známky gangrény střeva či perforace nebo po neúspěšné endoskopické derotaci. Pokud je to možné, volí se dvoustupňové řešení, nejprve akutní endoskopická redukce volvulu a následně chirurgická resekce střeva [7]. Operační řešení zahrnuje buď resekci s primární anastomózou, nebo Hartmanovu operaci. V současnosti je ve většině případů preferována primární anastomóza [8,9]. V literatuře je popisováno i provedení perkutánní endoskopické kolostomie, které je ovšem zatíženo vysokou morbiditou. V práci z roku 2007 je zmíněno, že 77 % pacientů mělo infekční komplikace, které ve 44 % vedly k vyjmutí kolostomie [10].
U naší pacientky nebyly přítomny peritoneální příznaky a nebyly zde klinické ani laboratorní známky gangrény střeva, takže bylo po domluvě chirurga a endoskopisty přistoupeno k akutní endoskopické redukci volvulu.
Mortalita onemocnění je i v současnosti vysoká, závisí na stavu onemocnění, časnosti diagnostiky a funkčním stavu pacienta. V retrospektivní studii se 23 pacienty byla mortalita ve skupině s akutní manifestací 44 % a zahrnovala pacienty s gangrénou střeva a peritonitidou a ve skupině se subakutní manifestací 35 %, v této skupině byla rizikovým faktorem pozdní diagnóza [11,12].

Závěr

Kazuistika popisuje úspěšnou endoskopickou redukci volvulu sigmatu následovanou definitivním chirurgickým řešením. Volvulus sigmatu lze většinou úspěšně řešit endoskopicky. Následná střevní resekce slouží k prevenci rekurence onemocnění, které se pohybuje kolem 60 %.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. 
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. 
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. 
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers. 

 

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Weingrow D, McCague A, Shah R et al. Delayed presentation of sigmoid volvulus in a young woman. West J Emerg Med 2012; 13 (1): 100–102. doi: 10.5811/westjem. 2011.4.6720.
2. Jones IT, Fazio VW. Colonic volvulus. Etiology and management. Dig Dis 1989; 7 (4): 203–209.
3. Hodin RA et al. Sigmoid volvulus. [online]. Available from: www.uptodate.com/contents/sigmoid-volvulus.
4. Krupsky S, Halevy A, Orda R. Sigmoid volvulus in adolescence. J Clin Gastroenterol 1987; 9 (4): 467–469.
5. Catalano O. Computed tomographic appearance of sigmoid volvulus. Abdom Imaging 1996; 21 (4): 314–317.
6. Hirao K, Kikawada M, Hanyu H et al. Sigmoid volvulus showing „a whirl sign“ on CT. Intern Med 2006; 45 (5): 331–332.
7. Watson RG. Ileosigmoid knot. J R Coll Surg Edinb 1984; 29 (2): 100–102.
8. Raveenthiran V, Madiba TE, Atamanalp SS et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Dis 2010; 12 (7): e1–e17. doi: 10.1111/ j.1463-1318.2010.02262.x.
9. Oren D, Atamanalp S, Aydinli B et al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis Colon Rectum 2007; 50 (4):  489–497.
10. Cowlam S, Watson C, Elltringham M et al. Percutaneous endoscopic colostomy of the left side of the colon. Gastrointest Endosc 2007; 65 (7): 1007–1014.

11. Cirrocchi R, Farinella E, La Mura F et al. The sigmoid volvulus: surgical timing and mortality for different clinical types. World J Emerg Surg 2010; 5: 1. doi: 10.1186/  1749-7922-5-1.

12. Roseano M, Guarino G, Cuviello A. Sigma volvulus: diagnostic and therapeutic features (considerations on 10 cases). Ann Ital Chir 2001; 72 (1): 79–84.