Gastroenterologie
a hepatologie

Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline and Endoscopic management of superficial nonampullary duodenal tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline

Lumír Kunovský^1,2

+ Pracoviště
¹ Department of Surgery, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic
² Department of Gastroenterology and Internal Medicine, University Hospital Brno, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic

Vážený pane editore,

v rámci snahy o rozšíření nejnovějších poznatků mezi odbornou veřejnost mi dovolte upozornit na nedávno publikované doporučené postupy od European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) v časopise Endoscopy, kde jsem měl možnost působit jako spoluautor. Jedná se o vůbec první guidelines publikovaná ESGE zabývající se léčbou ampulárních a duodenálních lézí.

Témata jednotlivých guidelines jsou navržena ESGE komisí pro tvorbu ESGE doporučení (předsedkyně prof. Jeanin E. van Hooft, Nizozemsko) a vedením daných doporučujících postupů je pověřen vždy jeden lídr. Pro obě zmíněná doporučení byl jako lídr vybrán prof. Geoffroy Vanbiervliet (Francie). Ten si následně volí další členy spoluautorského týmu.

Hlavní téma bylo rozděleno do několika podskupin (task force) s určeným lídrem a v každém task force byly vypracovány tzv. klíčové otázky (key questions). Poté proběhlo systematické vyhledávání literatury v databázích MEDLINE, Embase a Cochrane a doporučení byla vypracována pomocí PICO (patient – intervention – comparison – outcome) metody. Dle kvality jednotlivých publikací a množství dat byla stanovena síla doporučení a kvalita evidence dostupných dat.

Každá podskupina vypracovala stanoviska jednotlivých doporučení (statements), která byla posléze diskutována všemi členy autorského kolektivu. Finální texty byly vždy recenzovány dvěma nezávislými recenzenty a poté k textu mohli mít připomínky všichni členové ESGE. Následně byla doporučení publikována v časopise Endoscopy.

První část doporučení

První část ESGE guidelines se týká ampulárních nádorů [1]. V rámci jejich dia­gnostiky by měla být provedena endoskopie cap-assisted metodou, pokud není Vaterská papila zachycena během endoskopie s přímou optikou. K prohlédnutí Vaterské papily a jejího okolí k vyhodnocení eventuální endoskopické resekce je doporučeno použít endoskop s boční optikou.

V rámci stagingu je preferována kombinace EUS s MRCP. ESGE doporučuje provádět bio­psie z ampulární léze před eventuální endoskopickou nebo chirurgickou léčbou.

K endoskopické papilektomii (EP) jsou indikováni pacienti s histologicky prokázaným adenomem Vaterské papily velikosti ideálně do 3 cm (maximálně do 4 cm) a léze nepřesahující vzdálenost intraduktální extenze více než 2 cm.

Dle posledních metaanalýz se celkové procento komplikací po EP pohybuje kolem 24,9 % [2]. Mezi nejčastější komplikace po EP patří pankreatitida vyskytující se v 11,9 %, krvácení v 10,6 %, perforace v 3,1 % a cholangitida v 2,7 %. Mortalita EP se pohybuje kolem 0,3–0,4 %.

Při EP není doporučováno provádět submukózní podpich léze před endoskopickou resekcí, protože při podání submukózní injekce je dosaženo kompletní resekce v nižším procentu případů oproti přímé resekci bez submukózní injekce (50,0 vs. 80,8 %; p = 0,02). Není prokázán rozdíl v postprocedurálních komplikacích (např. opožděné krvácení) a rovněž procento lokální rekurence je vyšší [3].

Zavedení pankreatického stentu po EP mírně snižuje riziko akutní pankreatitidy (OR –1,76; p = 0,006), která může vzniknout po výkonu. Tento benefit zavedení pankreatického stentu byl prokázán dvěma metaanalýzami [2,4].

Po EP a dosažené R0 resekci je doporučeno v rámci sledování provedení kontrolní endoskopie s odebráním bio­psií z jizvy do 3 měsíců od výkonu, poté za 6 a 12 měsíců od výkonu. V případě negativního nálezu ESGE doporučuje opakovat endoskopické kontroly à 1 rok po dobu nejméně 5 let. Následně volit a individualizovat dispenzární intervaly dle endoskopického lokálního nálezu, původní histologie a celkového klinického stavu pacienta.

V guidelines jsou rovněž rozebírány rozdíly v morbiditě/mortalitě a také v rekurenci po provedené endoskopické a chirurgické léčbě. Endoskopická léčba je spojená s vyšší rekurencí, ale s nižší morbiditou a mortalitou v porovnání s chirurgickou léčbou (transduodenální chirurgická ampulektomie nebo pankreatoduodenektomie) [5–7].

Druhá část doporučení

Druhé publikované ESGE doporučení pojednávají o léčbě non-ampulárních duodenálních lézí [8]. Drobné non-ampulární léze v duodenu < 6 mm je doporučeno endoskopicky odstraňovat tzv. cold snare polypektomií. Data spíše vycházejí ze studií v oblasti colon, kdy při této metodě je dosaženo nižšího rizika opožděného krvácení a také je sníženo riziko postpolypektomického syndromu a perforace [9,10]. Práce zabývající se technikou cold snare polypektomie v duodenu již byly také publikovány, ale na menších souborech pacientů [11].

Větší léze je preferováno snášet technikou endoskopické mukózní resekce (EMR) pro její relativně nízké riziko komplikací [12,13]. Pro vysoké procento komplikací spojených s užitím metody endoskopické submukózní disekce (ESD) v duodenu (především s vysokým rizikem perforace, dle různých studií 13–50 %) [14–16] není tato metoda rutinně k odstraňování větších lézí v duodenu doporučována. ESD by tak měla být rezervována pouze pro selektované léze v rukou experta.

Metoda underwater-EMR (U-EMR) se ukazuje jako velmi nadějná. První práce ukázaly, že při užití U-EMR bylo dosaženo kompletní resekce ve větším procentu v porovnání s EMR, konkrétně 87 vs. 70 % (p < 0,01) [17]. Rozdíl v komplikacích mezi metodami zaznamenán nebyl.

Dobré výsledky se zdají být i při užití piece-meal cold snare polypektomie větších duodenálních lézí [18,19]. Data jsou však zatím jen na velmi malých souborech pacientů.

Alternativou chirurgické resekce či ESD může být v rukou experta full-thickness resekce (FTR). Pomocí FTR mohou být resekovány léze bez liftingu a léze do velikosti 25 mm bez známek hlubší infiltrace submukózy [20].

U pokročilých duodenálních lézí byly publikovány práce, které kombinují endoskopický a chirurgický výkon – ESD s laparoskopicky asistovaným výkonem. Duodenální léze byly odstraněny endoskopicky metodou ESD a následně byla laparoskopicky přešita resekční linie. Tato metoda dosahuje velmi dobrých výsledků v porovnání morbidity se samotnou ESD v duodenu [21,22].

Pevně věřím, že předkládaná guidelines umožní zlepšit péči o pacienty s danou problematikou v souladu s nejnovějšími poznatky a evidence-based medicine.

Tato guidelines jsou volně přístupná online a ke stažení na stránkách časopisu Endoscopy [1,8] (viz níže obě uvedené citace).

doc. MUDr. Lumír Kunovský, Ph.D.

Interní gastroenterologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

kunovsky.lumir@fnbrno.cz

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M et al. Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2021; 53 (4):  429–448. doi: 10.1055/a-1397-3198.
2. Spadaccini M, Fugazza A, Frazzoni L et al. Endoscopic papillectomy for neoplastic ampullary lesions: a systematic review with pooled analysis. United European Gastroenterol J 2020; 8 (1): 44–51. doi: 10.1177/2050640619868367.
3. Hyun JJ, Lee TH, Park JS et al. A prospective multicenter study of submucosal injection to improve endoscopic snare papillectomy for ampullary adenoma. Gastrointest Endosc 2017; 85 (4): 746–755. doi: 10.1016/j.gie.2016.08. 013.
4. Wang Y, Qi M, Hao Y et al. The efficacy of prophylactic pancreatic stents against complications of post-endoscopic papillectomy or endoscopic ampullectomy: a systematic review and meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol 2019; 12: 1756284819855342. doi: 10.1177/175 6284819855342.
5. Ceppa EP, Burbridge RA, Rialon KL et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: an algorithm to treat disease of the ampulla of Vater. Ann Surg 2013; 257 (2): 315–322. doi: 10.1097/SLA.0b013e318269d010.
6. Dubois M, Labgaa I, Dorta G et al. Endoscopic and surgical ampullectomy for non-invasive ampullary tumors: short-term outcomes. Biosci Trends 2017; 10 (6): 507–511. doi: 10.5582/bst.2016.01193.
7. Gracient A, Delcenserie R, Chatelain D et al. Endoscopic or surgical ampullectomy for intramucosal ampullary tumor: the patient populations are not the same. J Visc Surg 2020; 157 (3): 183–191. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2019.11.002.
8. Vanbiervliet G, Moss A, Arvanitakis M et al. Endoscopic management of superficial non­ampullary duodenal tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2021; 53 (5): 522–534. doi: 10.1055/a-1442-2395.
9. Kim JS, Lee BI, Choi H et al. Cold snare polypectomy versus cold forceps polypectomy for diminutive and small colorectal polyps: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2015; 81 (3): 741–747. doi: 10.1016/j.gie.2014.11. 048.
10. Efthymiou M, Taylor AC, Desmond PV et al. Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps. Endoscopy 2011; 43 (4):  312–316. doi: 10.1055/s-0030-1256086.
11. Maruoka D, Matsumura T, Kasamatsu S et al. Cold polypectomy for duodenal adenomas: a prospective clinical trial. Endoscopy 2017; 49 (8): 776–783. doi: 10.1055/s-0043-107 028.
12. Probst A, Freund S, Neuhaus L et al. Complication risk despite preventive endoscopic measures in patients undergoing endoscopic mucosal resection of large duodenal adenomas. Endoscopy 2020; 52 (10): 847–855. doi: 10.1055/a-1144-2767.
13. Navaneethan U, Hasan MK, Lourdusamy V et al. Efficacy and safety of endoscopic mucosal resection of non-ampullary duodenal polyps: a systematic review. Endosc Int Open 2016; 4 (6): E699–E708. doi: 10.1055/s-0042-107069.
14. Nonaka S, Oda I, Tada K et al. Clinical outcome of endoscopic resection for nonampullary duodenal tumors. Endoscopy 2015; 47 (2):  129–135. doi: 10.1055/s-0034-1390774.
15. Hoteya S, Furuhata T, Takahito T et al. Endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for non-ampullary superficial duodenal tumor. Digestion 2017; 95 (1): 36–42. doi: 10.1159/000452363.
16. Yahagi N, Kato M, Ochiai Y et al. Outcomes of endoscopic resection for superficial duodenal epithelial neoplasia. Gastrointest Endosc 2018; 88 (4): 676–682. doi: 10.1016/j.gie.2018.05.002.
17. Kiguchi Y, Kato M, Nakayama A et al. Feasibility study comparing underwater endoscopic mucosal resection and conventional endoscopic mucosal resection for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor < 20 mm. Dig Endosc 2020; 32 (5): 753–760. doi: 10.1111/den.13524.
18. Javia SB, Chathadi K. Cold snare piecemeal endoscopic mucosal resection of a very large duodenal adenoma. Endoscopy 2019; 51 (8): E217–E218. doi: 10.1055/a-0875- 3838.
19. Choksi N, Elmunzer BJ, Stidham RW et al. Cold snare piecemeal resection of colonic and duodenal polyps ≥1 cm. Endosc Int Open 2015; 3 (5): E508–E513. doi: 10.1055/s-0034-1392 214.
20. Bauder M, Schmidt A, Caca K. Endoscopic full-thickness resection of duodenal lesions-a retrospective analysis of 20 FTRD cases. United European Gastroenterol J 2018; 6 (7): 1015–1021. doi: 10.1177/2050640618773517.
21. Ichikawa D, Komatsu S, Dohi O et al. Laparoscopic and endoscopic co-operative surgery for non-ampullary duodenal tumors. World J Gastroenterol 2016; 22 (47): 10424–10431. doi: 10.3748/wjg.v22.i47.10424.
22. Ojima T, Nakamori M, Nakamura M et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery versus endoscopic submucosal dissection for the treatment of low-risk tumors of the duodenum. J Gastrointest Surg 2018; 22 (5): 935–940. doi: 10.1007/s11605-018-3680-6.