Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Ces.Slov.Gastroent.Hepatol., 2005, roč. 59, č. 3, s. 132-133.

Chronická pankreatitida = Chronic pancreatitis

Petr Dítě Orcid.org  1,2

+ Pracoviště

CHARAKTERISTIKA NEMOCI

Chronická pankreatitida je progresivní zánětlivý proces, kdy pankreatická tkáň je postupně nahrazena vazivem. Důsledkem je exokrinní nedostatečnost, v terminálních stadiích nedostatečnost endokrinní.

Incidence nemoci (nové dg/100 000 osob/rok) je uváděna od 1,6 ve Švýcarsku až po 23,0 ve Finsku. V České republice byla v roce 1999 incidence 7,9.

Hlavním etiologickým faktorem je alkohol (75 %–90 % onemocnění). V české studii z roku 1999 je alkoholická etiologie prokázána u 69,9 % nemocných, u mužů dokonce v 75,5 %, po konzumaci delší než 5 let a denním příjmu vyšším než 75,0 g alkoholu. U žen je rizikovým pravidelné vypití 40 g alkoholu denně po dobu 5 let.

Dalšími etiologickými faktory jsou dyslipidémie, hyperparathyreóza, stavy po akutní pankreatitidě, metabolická onemocnění (např. urémie), některé infekce, obstrukce pankreatického vývodného systému (chronická obstruktivní pankreatitida) např. při stenóze Vaterovy papily, periampulární divertikl, vrozené anomálie (pancreas divisum). Přibližně 15–20 % onemocnění tvoří idiopatická forma nemoci. Hereditární chronická pankreatitida patří mezi významné prekancerózy.

Současné dělení chronické pankreatitidy dle morfologických kritérií je následující:

Novější etiologická klasifikace, označená jako TIGAR-O, dělí chronickou pankreatitidu dle příčiny takto:

85 %–90 % chronických pankreatitid se projevuje bolestí (algická forma). Bolest patří, společně s hubnutím, nauzeou, zvracením, subikterem nebo ikterem, diabetes mellitus a průjmovitými stolicemi, mezi hlavní příznaky nemoci.

Mezi příznaky méně charakteristické patří ascites (s vysokým obsahem amyláz), krvácení (důsledek portální hypertenze), střevní dysmotilita, duodenální obstrukce.

Pankreatická bolest je stálá, intenzita je často časově vázána na příjem potravy. Trvání bolesti je většinou dlouhodobé (i několikatýdenní). Její maximum bývá v odpoledních a večerních hodinách. Lokalizace bolesti je s maximem kolem pupku.

Významné je hubnutí: jednak pro vztah příjem potravy Ő bolest, jednak pro nedostatečnou sekreci pankreatických enzymů. Nauzea je častější u alkoholické formy nemoci. Ikterus je vyvolán fibrózními změnami a stenózou intrapankreatické části žlučovodu. Odlišení od ikteru při maligní infiltraci hlavy pankreatu je velmi obtížné. Portální hypertenze (tzv. levostranná) provází pokročilá stadia nemoci, pankreatický ascites nacházíme především u pseudocystických formací, nebo u porušené integrity pankreatického vývodu.

DIAGNOSTIKA, DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Diagnostika chronické pankreatitidy je založena na průkazu morfologických změn pankreatického vývodného systému. Za zlatý standard je označována endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP), která hodnotí změny pankreatického vývodu a tzv. sekundárních větví. Diagnostická ERCP, patřící mezi metody invazivní, začíná být nahrazována neinvazivní nukleární magnetickou rezonancí-cholangiopankreatikografií (NMR-CP). ERCP je však nezastupitelná, jestliže předpokládáme provedení terapeutického výkonu.

Neinvazivní břišní ultrazvukové vyšetření hodnotí především změny šíře pankreatického vývodu (nad 3,0 mm patologický) nebo změny struktury parenchymu. Výpočetní tomografie (spirální CT) umožní dobrou vizualizaci celé žlázy, dobré rozlišení mezi zánětem a nádorem a zobrazení pankreatického vývodu. Obě metody umožňují cílené punkce cystoidů.

Endosonografie (EUS) pankreatu si své místo hledá, je přínosem v rozlišení mezi nádorem a zánětem. Biopsie pankreatu tenkou jehlou v průběhu EUS patří již mezi standardní přístupy. Angiografie jako metoda je prakticky opuštěna. RTG snímek břišní dutiny zobrazí přítomnost parenchymových kalcifikací, nic víc.

Diagnostické schéma je zobrazeno na obr. 1.

Testy, které posuzují exokrinní funkci žlázy, jsou pro diagnostiku nepostačující, ale mohou podat informace o kapacitě exokrinní sekrece a ovlivnit tak strategii léčby. Jednoduchý je test stanovení elastázy-1 ve stolici. Přesnější je invazivní test se stimulací žlázy sekretinem a odběrem duodenálního sekretu. Vyšetření stavu endokrinní funkce je stejné jako při diagnostice diabetu.

LÉČEBNÝ POSTUP

V terapii bolesti, při neúspěchu konzervativní terapie, je možno využít endoskopické drenážní výkony, nebo chirurgické výkony resekční a drenážní. Terapie chronické pankreatitidy je (s výjimkou autoimunitní a obstruktivní pankreatitidy) terapií symptomatickou, nikoliv kauzální. U autoimunitní formy je zásadní léčba kortikoidy.

Lázeňská léčba je indikována u osob s manifestní pankreatickou insuficiencí a u osob po chirurgických nebo endoskopických výkonech na pankreatu.

POSUDKOVÁ HLEDISKA

Iniciální stadia nemoci vyžadují dodržování pravidelného dietního režimu, absolutní zákaz příjmu alkoholu, práci bez nočních směn, fyzicky nenáročnou. Pokročilá stadia a stavy po resekčních výkonech žlázy vyžadují změnu pracovního zařazení, v některých případech nemocné invalidizují.

DALŠÍ DOPORUČENÍ

Chronická pankreatitida je rizikovým faktorem pro vznik pankreatického karcinomu. Pravidelná dispenzarizace osob s chronickou pankreatitidou gastroenterology (včetně osob po chirurgickém řešení nemoci) je nutná.

Chronická pankreatitida hereditární je rovněž prekancerózou.

Literatura

1. Dítě P. Chronická pankreatitida. Praha: Scientia Medica 1994.

2. Dervenis CG. Advances in Pancreatic Disease. Stuttgart: Thieme Verlag 1996.

3. Lankisch PG, Di Magno EP. Pancreatic Disease. Berlin: Springer Verlag 1998.

4. Dítě P, et al. Chronická pankreatitida. Praha: Galén 2001.

5. Johnson W, Imrie C. Pancreatic Disease. Berlin: Springer Verlag 1991.

Schváleno výborem České gastroenterologické společnosti v roce 2005.

Diagnostické schéma
Diagnostické schéma
  • • chronická pankreatitida primárně zánětlivá;
  • • chronická pankreatitida se segmentární nebo difúzní fibrózou;
  • • chronická kalcifikující pankreatitida;
  • • obstruktivní chronická pankreatitida;
  • • idiopatická chronická pankreatitida.
    • T – toxická;
    • I – idiopatická;
    • G – geneticky podmíněná;
    • A – autoimunitní;
    • R – recidivující;
    • O – obstruktivní.
    • 1. Dietoterapie s absolutním zákazem alkoholu, s omezením živočišných tuků, suplementací vitaminy a mikroelementy. Jíst častěji, v menším objemu, event. nutriční sipping, enterální výživa při neúspěchu výživy per os nebo u těžké malasimilace.
    • 2. Manifestní steatorea, ztráta více než 15 g tuků stolicí/den, progresivní hubnutí a průkaz exokrinní insuficience (pozitivní test s elastázou-1 ve stolici) jsou indikací k suplementaci pankreatickými enzymy. Preference preparátů s granulemi nebo mikropeletami (velikost 1,0 až 2,0 mm) krytými acidorezistentním obalem je jednoznačná. Enzymy podáváme vždy během jídla, tzv. řízené uvolňování enzymů z kapslí je podmínkou efektivní léčby steatorey; denní standardní dávka je 3krát 25 000 j. lipázy. Efekt terapie posuzujeme dle změn frekvence stolic a změn hmotnosti. V terapii bolesti je diskutován efekt kompaktních tablet s vysokým obsahem proteáz, jinak je používána celá škála analgetik. Opiáty by měly být však používány jen výjimečně.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test