Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(1): 17-21.

Výsledky sekundární prevence kolorektálního karcinomu na Mladoboleslavsku v letech 2003-2004

Eva Tomsová, Michal Vašíček, Juraj Marček, Alena Kubíčková, Oldřich Šlégl, Pavel Wohl1, Jan Martínek1,2

+ Pracoviště

Souhrn


Úvod: Česká republika zaujímá čelní místo v celosvětových epidemiologických statistikách incidence i mortality kolorektálního karcinomu (KRCA). Z tohoto důvodu je v naší zemi zaveden program sekundární prevence KRCA spočívající v depistáži asymptomatických jedinců starších padesáti let. Program je založen na provádění testu na skryté krvácení ve stolici (TOKS).

Cíl studie: Hlavním cílem studie bylo zjistit účast cílové populace v regionu Mladá Boleslav (140 000 obyvatel) v depistážním programu v letech 2003 a 2004. Dále jsme zjiš»ovali účast a výtěžnost koloskopických vyšetření u pacientů s pozitivním testem, celkové procento pozitivních testů, analýzu všech koloskopických vyšetření v regionu a další údaje.

Materiál a metodika: Zpracovali jsme údaje získané ve spolupráci s praktickými lékaři (dotazník), zdravotními pojiš»ovnami a oběma místními endoskopickými pracovišti.

Výsledky: Účast v depistážním programu (tj. asymptomatické osoby starší 50 let) dosahuje na Mladoboleslavsku pouze 7 %. Účast pacientů s pozitivním testem v dalším diagnostickém programu byla rovněž velmi nízká - pouze 65 % pacientů v roce 2003 a 34 % pacientů v roce 2004 se podrobilo koloskopickému vyšetření. Výtěžnost koloskopií provedených pro pozitivní TOKS byla vysoká - v roce 2004 mělo 51 % pacientů s pozitivním testem ve střevě adenomový polyp, nebo karcinom. Pozitivita TOKS je v regionu vysoká (až 10 %), což může znamenat chybné provádění nebo odečítání testu praktickými lékaři nebo laboratorními pracovníky.

Závěr: Účast cílové populace v programu sekundární prevence KRCA na Mladoboleslavsku je dramaticky nízká. Stejně tak neuspokojivá je tzv. compliance pacientů s pozitivním testem. Je proto nutné zlepšit informovanost populace (spolupráce s médii, krajským úřadem) i spolupráci s praktickými lékaři tak, aby do preventivního programu vstoupilo řádově více občanů. Navrhujeme zvážit i změnu strategie programu založeném na jediném testu (u nás TOKS) na strategii nabízející více screeningových metod. Je totiž možné, že samotná jednoduchost TOKS nezajiš»uje významnou účast populace.

Klíčová slova: kolorektální karcinom - sekundární prevence - test na okultní krvácení - koloskopie.

ÚVOD

V prevenci kolorektálního karcinomu (KRCA) je možné rozlišit primární, sekundární a terciární prevenci. U primární prevence je hlavním cílem zlepšení kvality životního prostředí a stravy (zvýšení obsahu vlákniny v potravě, snížený příjem tuků, obezita atd.). Terciární prevence zahrnuje preventivní opatření u pacientů s již diagnostikovaným KRCA. Klíčová je však sekundární prevence. Ta zahrnuje jednak dispenzární program vysoce rizikových skupin obyvatel (familiární polypóza, pacienti s idiopatickými střevními záněty, syndrom hereditární nepolypózní rakoviny střeva - tzv. Lynchův syndrom I a II atd.). Druhou částí sekundární prevence je depistážní program nízkorizikových skupin obyvatel, mající průměrné riziko KRCA (u nás asymptomatičtí jedinci od 50 let věku s negativní rodinnou nebo osobní anamnézou střevního nádoru nebo polypu). Cílem sekundární prevence je záchyt časných nádorů nebo prekanceróz (tj. polypů). Pro úspěšnou léčbu KRCA je totiž klíčové diagnostikovat budprekancerózy (polypy), které lze odstranit endoskopicky, anebo nádory v co nejčasnějším, pokud možno v asymptomatickém stadiu. Bylo prokázáno, že diagnóza KRCA u asymptomatického jedince ve věku nad 50 let je spojena s téměř 90% pravděpodobností pětiletého přežití, které je však pouze 40% u pacientů s tříměsíční anamnézou příznaků a pouze 25% u pacientů s půlroční anamnézou příznaků(1).

Nejenom z výše uvedených důvodů, ale též proto, že v incidenci a prevalenci KRCA jsme první ve světě, byl v roce 2000 ve spolupráci ministerstva zdravotnictví, Všeobecné zdravotní pojiš»ovny a České gastroenterologické společnosti zahájen tzv. Český národní program sekundární prevence KRCA (1).

Program je zatím založen na testování stolice na přítomnost skrytého (okultního) čili okem neviditelného krvácení. Provedení testu by mělo být součástí standardní preventivní prohlídky u každého asymptomatického jedince staršího 50 let (diskutuje se vhodnost zahájení programu ve 45 letech, které zatím pojiš»ovny nehradí). Test by se měl opakovat každé dva roky (opět je ideální každoroční opakování, ale problémem je platba pojiš»oven).

Tento postup se zakládá na poznatku, že KRCA i adenomové polypy intermitentně krvácí již v asymptomatickém stadiu a tuto krev lze detekovat ve stolici.

U pacientů s pozitivním TOKS se doporučuje následně provést diagnostickou a mnohdy i terapeutickou koloskopii (endoskopická polypektomie).

Většina kolorektálních karcinomů roste poměrně pomalu a maligní transformace adenomových polypů, na jejichž podkladě vzniká přibližně 80 % těchto karcinomů, trvá podle modelových studií v průměru 8-10 let(2), takže při pravidelném opakovaní programu je i při intermitentním charakteru krvácení těchto lézí značná pravděpodobnost jejich časného záchytu.

TOKS není jediným testem v programu sekundární prevence. V současnosti existuje pět metod, které mohou být v rámci programu sekundární prevence používány. V některých státech (např. USA) si velkou oblibu získává koloskopie jednou za život (nebo 2x po deseti letech). Jiné strategie zahrnují flexibilní sigmoideoskopii, kombinaci TOKS a flexibilní sigmoideoskopie a v neposlední řadě vyšetření virtuálními zobrazovacími metodami (CT nebo MR kolonografie). Je logické, že v některých zemích jsou klientům představeny všechny programy a klient si podle vlastního zájmu vybere ten, který mu nejvíce vyhovuje. Nedávno bylo provedeno srovnání různých screeningových programů KRCA Markovovým počítačovým modelem, kdy nejvíce snížila mortalitu varianta se dvěma koloskopiemi po deseti letech(3).

V současné době je však u nás základem sekundární prevence stále TOKS. Program by měl fungovat již šestým rokem a je plně hrazen zdravotními pojiš»ovnami. Cílem naší práce bylo zjistit účast cílové populace v tomto programu, další diagnostický postup u pacientů s pozitivním testem, výtěžnost koloskopických vyšetření u pacientů s pozitivním TOKS a další údaje.

MATERIÁL A METODIKA

Statistické údaje o účasti asymptomatických jedinců nad 50 let v depistážním programu KRCA jsme získali z několika zdrojů.

CSGH 1/2007

Ke spolupráci byli vyzváni jednak všichni praktičtí lékaři regionu, kterým byl zaslán stratifikovaný dotazník, dále obě hlavní zdravotní pojiš»ovny - Zaměstnanecká pojiš»ovna Škoda (ZPŠ) a Všeobecná zdravotní pojiš»ovna (VZP), u kterých je pojištěno více jak 90 % zdejší populace, a obě regionální endoskopická pracoviště (Gastroenterologické oddělení Klaudiánovy nemocnice a endoskopická jednotka Kliniky Dr. Pírka).

Retrospektivně jsme analyzovali všechny dostupné údaje z let 2003-2004. Ke statistickému zpracování jsme použili deskriptivní proměnné (tj. absolutní počty a procenta), v práci jsme tudíž nepoužívali žádné statistické testování ani počítání průměrů či mediánů.

VÝSLEDKY

Údaje zjištěné pomocí dotazníku zaslaném praktickým lékařům

V regionu pracuje celkem 74 praktických lékařů.

V roce 2004 jsme rozeslali celkem 66 dotazníků, z nichž bylo vráceno pouze 15 (tj. 22,7 %). Vzhledem k takto nízkému procentu odpovědí jsme údaje nikterak neanalyzovali. Nízké procento odpovědí může do určité míry svědčit pro menší míru spolupráce praktických lékařů v celém programu sekundární prevence, proto zde tento výsledek uvádíme.

Účast cílové populace v depistážním programu

V letech 2003 i 2004 se počet vyšetřených pacientů TOKSem významně neměnil a dosahoval přibližně 7 % (tab. 1).

Další diagnostika pacientů s pozitivním TOKS

Překvapivě jsme zjistili nízké procento provedených koloskopií u pacientů s pozitivním TOKS. Jak vyplývá z tabulek 1 a 2, v roce 2003 byl počet pozitivních TOKS 146, zatímco počet provedených koloskopií z indikace pozitivního TOKS byl 95. V roce 2004 byly uvedené hodnoty 289 pozitivních TOKS a 97 koloskopií. Z toho plyne, že pouze 65 % v roce 2003 a 33,5 % v roce 2004 pacientů s pozitivním TOKS bylo vyšetřeno koloskopicky.

Analýza koloskopických vyšetření

Tabulky 1 a 2 uvádějí celkové počty koloskopií, polypů a kolorektálního karcinomu. Zajímavým (by» logickým) zjištěním je velká výtěžnost koloskopií prováděných při pozitivním TOKS. Celkem 36,8 % pacientů v roce 2003 a 51,5 % pacientů v roce 2004 mělo bud adenomový polyp, nebo KRCA. U koloskopií prováděných z jiných indikací (kterých je většina) byl nalezen polyp, nebo karcinom u 8,7 % pacientů v roce 2003 a u 17,9 % pacientů v roce 2004. Důležitým zjištěním je, že všichni pacienti s KRCA a zároveň pozitivním TOKS (17 pacientů) doposud žijí a nemají známky recidivy nádoru. Bohužel se nám nepodařilo zjistit celkovou mortalitu na KRCA v regionu.

Pozitivita TOKS

Za důležitý považujeme i vysoký počet pozitivních TOKS (tab. 1), zvláště v roce 2004, ve kterém bylo 10,4 % TOKS pozitivních.

DISKUZE

Hlavním cílem práce bylo zjistit účast cílové populace v sekundární prevenci KRCA a osud pacientů s pozitivním TOKS v regionu Mladá Boleslav. Celá spádová oblast má přibližně 140 000 obyvatel a z nich je více jak 90 % pojištěno bud u ZPŠ, nebo VZP. Z práce vyplývá, že účast cílové populace byla enormně nízká, dosahující ve sledovaných letech jen 7 %. Dalším alarmujícím zjištěním byla i nízká tzv. „compliance" pacientů s pozitivním testem ke koloskopickému vyšetření, kdy v roce 2004 se mu podrobilo jen 33,6 % pacientů. Část pacientů mohla vyšetření podstoupit mimo region, někteří pacienti mohli mít TOKS pozitivní koncem roku 2004 a koloskopii až v roce 2005. Nelze ani vyloučit, že někteří pacienti se k vyšetření dostavili, ale praktickými lékaři nebyla jako indikace uvedena pozitivita TOKS. Je však zřejmé, že takoví pacienti představují jen menší část z celkového počtu a je více než pravděpodobné, že alespoň 50 % pacientů s pozitivním TOKS v roce 2004 ke koloskopii nepřišlo, nebo nebylo odesláno.

CSGH 1/2007

Je zajímavé, že právě na Mladoboleslavsku byl v roce 1993 poprvé proveden ojedinělý depistážní program sporadického KRCA mezi pojištěnci ZPŠ. Celý program byl koordinován doc. Horákem, prof. Fricem, doc. Zavoralem a ing. Ulmanovou ve spolupráci se ZPŠ(4). Z praktického hlediska je třeba zmínit finanční zainteresovanost praktických lékařů tak, aby co nejvyšší počet pojištěnců ukončilo celý program. Z tehdejší studie plyne, že bylo vydáno 10 660 Haemoccultových „psaníček" a jejich návratnost byla 65,2 %. Z celkového počtu provedených TOKS bylo 2,1 % pozitivních. Koloskopie byla provedena u 95 % pojištěnců s pozitivním TOKS. Pozitivní nález byl u 35 vyšetřených - 10x se jednalo o KRCA a v ostatních případech šlo o adenomový polyp. Jaké jsou příčiny, že dříve byla účast pacientů (tehdy byl vydán dvojnásobek „psaníček" oproti současnému stavu) i spolupráce s praktickými lékaři výtečná a nyní je účast populace malá a spolupráce s praktickými lékaři horší (jak jinak si vysvětlit nízké procento - pod 20 % - navrácených dotazníků)? Jedním z důvodů může být, že v roce 1993 byli osloveni pouze pojištěnci ZPŠ a nikoliv VZP. Dále praktičtí lékaři byli finančně ohodnoceni, zatímco dnes, není-li vydaný TOKS pacientem vrácen, lékař peníze prodělává.

Domníváme se, že naše údaje jsou podobné jako údaje z jiných částí republiky. Nelze proto říci, že program v našem regionu neběží a jinde ano(5). Celkově je tedy nutné analyzovat příčiny tak malé účasti a doporučit změny v rámci celé republiky. Klíčové se nám zdá zajištění poutavější reklamní kampaně, která by měla probíhat v televizi. Současná mediální kampaň v novinách či prostřednictvím plakátů nebo rozhlasu není zcela účinná. Větší prostředky na tuto kampaň by měl věnovat nejenom stát, ale i krajské úřady. Je nutné opakovaně informovat nejenom případné pacienty, ale také ostatní lékaře a sestry.

Počet pozitivních TOKS byl vyšší, než jsme očekávali, a v roce 2004 dosáhl 10 %, přičemž za rozumné číslo se považují 3 %(6). Vyšší pozitivita TOKS může být způsobena nesprávným skladováním testů, nesprávným podáním reagens či nesprávným hodnocením slabě pozitivních nálezů. V minulých letech přednášel po celé zemi prof. Fric praktické rady ohledně TOKS praktickým lékařům včetně praktických zkoušek. Je pravdou, že na Mladoboleslavsku byl podobný seminář uspořádán až v roce 2005 a mnozí lékaři nenavštívili seminář pořádaný pro středočeské lékaře v Praze. Uvidíme proto v budoucnu, zda se tento nepříznivý trend zlepší.

Jen pro zajímavost uvádíme, že i v naší praxi nejsou výjimkou pacienti s enteroragií, kterým je nejprve proveden TOKS, a teprve pak jsou odesláni ke koloskopii. Nebo pacientům s normálním koloskopickým nálezem je po roce opět prováděn TOKS a při pozitivitě jsou opět odesláni ke koloskopii - přičemž normální koloskopie by měla znamenat až 10 let bez jakéhokoliv dalšího vyšetřování. I z těchto poznatků plyne nedokonalá spolupráce gastroenterologů nejenom s praktickými lékaři, ale i se specialisty jiných odborností.

Sekundární screening KRCA na bázi TOKS je doporučován zvláště pro jednoduchost a dostupnost testu pro běžnou populaci(7). Kritici zavádění ostatních screeningových postupů, které byly zmíněny v úvodu, namítají, že jen jednoduchý test, jakým TOKS jistě je, může být aplikován celopopulačně. Důmyslnější programy (např. koloskopie) nebude nikdy aplikovatelná na celou populaci. Naše výsledky však ukazují, že ani jednoduchost TOKS nezabezpečí žádanou účast. Je proto namístě uvažovat o nabídce i ostatních metod screeningu s tím, že bude na klientovi a jeho lékaři, kterou metodu vyberou. Je známo, že lékaři sami pro sebe preferují koloskopické vyšetření namísto TOKS. Hlavním cílem by tedy mělo být, aby se cílová populace v masivní míře účastnila screeningu jako takového. A teprve druhotná by byla metoda screeningu.

Závěrem bychom chtěli shrnout, že analýza screeningu sporadického KRCA v regionálním měřítku přinesla tyto poznatky a návrhy:

1. Je třeba zlepšit informovanost cílové populace a vhodná by byla trvalá, nejlépe televizní mediální kampaň.

2. Vhodné je i systematické opakovaní regionálních edukačních seminářů pro praktické i jiné lékaře a sestry, které povedou k jejich aktivnější účasti.

3. Ekonomické zainteresování praktických lékařů může být rozhodujícím činitelem, na kterém závisí úspěch programu.

4. Navrhujeme zvážit změnu strategie, kdy by si klient ve spolupráci s praktickým lékařem vybral „nejvhodnější" screeningovou metodu (TOKS, koloskopie, virtuální kolonografie apod.). Zdá se totiž, že ani relativní jednoduchost TOKS nemusí zajistit dostatečnou účast populace v programu.

Autoři děkují všem zaměstnancům zdravotních pojiš»oven, lékařům Kliniky Dr. Pírka a všem praktickým lékařům, kteří spolupracovali při získávání dat.

LITERATURA
  • 1. Fric P. Screeningové programy sporadického kolorektálního karcinomu. Vnitř Lék 2002; 6: 556-559.
  • 2. Weitz J, Koch M, Debus J, et al. Colorectal cancer. Lancet 2005; 365: 153-165.
  • 3. Wohl P, Bednařík M, et al. Srovnání různých screeningových programů kolorektálního karcinomu v české populaci Markovovým počítačovým modelem. Čes a Slov Gastroent Hepatol 2006; 60: 77-80.
  • 4. Horák L, Zavoral M, Fric P, et al. Sekundární prevence sporadického kolorektálního karcinomu mezi pojištěnci ZP Škoda. Prakt Lék 1998; 78: 623-624.
  • 5. Zavoral M, Závada F. Screening sporadického kolorektálního karcinomu. Inter Med pro Praxi 2005; 12: 534-537.
  • 6. Fric P, Zavoral M, Dvořáková H, et al. Depistáž, časná diagnostika, dispenzarizace a profylaxe kolorektální neoplasie. Akt Gastroenterol 1994; 139-153.
  • 7. Lieberman DA. Cost-effectiveness model for colon cancor screening. Gastroenterology 1995; 109: 1781-1790.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test