Gastroenterologie
a hepatologie

Vliv CDED diety na rozvoj remise u pacienta s přetrvávající aktivitou Crohnovy choroby – kazuistické sdělení a zkušenosti pracoviště

Klára Matušinská¹, Barbora Pipek², Andrea Fialová³, Petr Fojtík ^{Orcid.org  2}

+ Pracoviště
¹ Centrum péče o zažívací trakt, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, o.p.s., Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava
² Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava
³ Oddělení nutriční péče, Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a.s., Ostrava

Souhrn

CDED dieta (Crohn‘s disease exclusion diet) je první eliminační dietou, která navozuje a udržuje remisi u dospělých pacientů s lehkou až středně těžkou formou Crohnovy choroby. Je založena na povinných, doporučených a zakázaných potravinách. V naší práci představujeme danou dietu, referujeme první a dosud limitované zkušenosti našeho pracoviště s výše uvedenou stravou a kazuistiku pacienta s dlouholetou anamnézou Crohnovy choroby s lokalizací v ileocekální oblasti na imunosupresivní terapii azathioprinem s přetrvávající mírnou aktivitou nemoci. Pacient z CDED diety výrazně profitoval a kromě upravení břišní symptomatologie a normalizace laboratorních parametrů došlo k výraznému zlepšení celkové kvality života pacienta.

Klíčová slova: CDED – Crohnova choroba – dieta – alternativní stravování – relaps nemoci

Klíčová slova

Crohnova choroba, dieta, Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED), relaps nemoci, alternativní stravování

Úvod

Crohnova choroba (CN) a ulcerózní kolitida (UC) jsou chronická zánětlivá onemocnění zažívacího traktu, jejichž původ není doposud zcela objasněn. Předpokládá se multifaktoriální etiologie zahrnující autoimunitní podíl, genetickou predispozici, optimální složení střevní mikrobio­ty, patogenní imunitní reakce a v neposlední řadě mnohé faktory vnějšího prostředí [1,2], přičemž strava a stravovací návyky mohou ovlivnit jak složení, tak i funkci mikrobio­mu s cílem udržení ideální střevní propustnosti a koordinace zánětlivých změn sliznice zažívacího traktu. Alterace střevní mikrobio­ty se pak považuje za klíčový moment ve spuštění patologické kaskády vedoucí k rozvoji CN [1,3].

CDED dieta

Současně platné doporučené postupy Evropské organizace pro Crohnovu chorobu a kolitidu (ECCO – European Crohns and Colitis Organisation) a Evropské společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN – The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) doporučují jako metodu volby exkluzivní enterální výživu (EEN – exclusive enteral nutrition) v indukci remise CN u dětí s aktivní luminální chorobou [4]. EEN však často selhává na špatné adherenci pacientů. Compliance se pohybuje v rozmezí 50 až 91 % [4,5]. První alternativní dietou s publikovanou randomizovanou kontrolovanou studií prokazující její potenciální efekt v indukci a udržení remise u pacientů s lehkou až středně těžkou luminální formou CD je tzv. dieta pro Crohnovu chorobu založená na vyloučení konkrétních potravin (CDED – Crohn’s disease exclusion diet) [5,6].

Dietní doporučení CDED je založeno na potravinách povinných, povolených a zakázaných. Povinné suroviny jsou konzumovány denně ve všech fázích diety, ve stejném počtu a gramáži (tab. 1). Jsou to zástupci kvalitních živočišných bílkovin, dále čerstvé ovoce a zelenina jakožto zdroj vlákniny. Do těchto potravin patří 150–200 g čerstvých kuřecích prsou, 2 vejce, 2 čerstvé uvařené brambory, 2 banány a 1 čerstvé oloupané jablko. Celá dieta je rozdělena do tří fází, z nichž první a druhá trvá každá 6 týdnů. Třetí fáze pak trvá neomezeně dle tolerance a nadšení pacienta.

Kalorický příjem pacienta je v první fázi zastoupen z 50 % ve formě enterální výživy. V naší gastroenterologické a nutriční ambulanci využíváme preparát Modulen^® od firmy Nestlé Health Science, což je nutričně kompletní potravina ve formě prášku, bez obsahu maltrodextrinu, specificky vytvořená pro pacienty s CN. Mimo jiné pomáhá navodit remisi, snižuje zánět, podporuje hojení a celkově zlepšuje nutriční stav nemocného. Je snadno rozpustný ve vodě a dobře kombinovatelný s ostatními potravinami. Dalších 50 % kalorického přijmu je zastoupeno povinnými surovinami a doplněno potravinami povolenými (tab. 2). Z jídelníčku je současně řada potravin a nápojů zcela zakázána (tab. 3).




Po uplynutí 6 týdnů pacient přechází do druhé fáze diety, kdy konzumuje již jen 25 % kalorického příjmu ve formě preparátu Modulen, dále přetrvávají stejné povinné potraviny jako v první fázi, ale spektrum povolených surovin se výrazně rozšiřuje, a seznam zakázaných naopak zmenšuje. Po uplynutí celkově 12 týdnů pacient přechází do tzv. udržovací fáze, která je neomezeně dlouhá. I zde je jen 25 % kalorického přijmu ve formě preparátu Modulen, přetrvávají povinné potraviny, dále se uvolňují povolené a ty, které jsou zcela zakázány, jsou dále redukovány. V udržovací fázi jsou také dny volné, kdy je pacientovi umožněno konzumovat téměř veškeré spektrum jídel.

Vlastní kazuistika

Pacient (23 let) s víceletou anamnézou CN s postižením ileocekální oblasti a 50 cm terminálního ilea. Dle Montrealské klasifikace se jedná o postižení A2 (dia­gnóza v 19 letech), B1 (nestrikturující, nepenetrující) a L3 (ileocekální přechod). V době dia­gnózy byl léčen systémovými kortikoidy a velmi časně byla nasazena imunosuprese azathioprinem v dávce 2 mg/kg hmotnosti. Pacient je jinak zdráv, bez dalších komorbidit, stran alergií přiznává sezónně traviny a intoleranci penicilinu. Nekouří, alkohol na cílený dotaz neguje. Studuje vysokou školu. V červenci 2020 dochází u pacienta k relapsu základní choroby (CRP 113 mg/l, fekální kalprotektin 1 298 µg/g), sonograficky i koloskopicky potvrzena aktivita nemoci v terminálním ileu. Pacient byl nejprve léčen topickým kortikoidem, který ale byl bez jednoznačného efektu, proto bylo přistoupeno k systémovým kortikoidům. Hlavním subjektivním problémem pacienta byly bolesti břicha křečovitého charakteru, řidší stolice s občasnou přítomností čerstvé krve, hmotnostní pokles o 8 kg za poslední 3 měsíce. Sám si z jídelníčku vyřadil lepek a mléčné výrobky, po němž verifikoval parciální zlepšení stavu, ale limitující křečovité bolesti přetrvávaly dále. V naší gastroenterologické ambulanci jsme pokračovali ve snížení systémových kortikoidů až do plného vysazení, za stálé plné imunosupresivní léčby azathioprinem.

Koloskopické vyšetření jsme neopa­kovali, hladina fekálního kalprotektinu ve stolici poklesla na 650 µg/g, CRP bylo ve fyziologickém rozmezí. Pacienta přesto nadále trápily jemné břišní stesky, a to převážně nadýmání, bolesti břicha, řidší stolice a dále ne zcela jasně pacientem vysvětlitelný střevní diskomfort. Za těchto podmínek byla pacientovi představena dieta CDED. Byl plně poučen, vybaven informačními letáky a byl mu předepsán Modulen. Po první fázi udával subjektivní zlepšení, vymizení bolestí břicha a úpravu frekvence stolice. Došlo k vzestupu hmotnosti a celkově se cítil dobře. Plynule přešel do druhé fáze diety. I po jejím ukončení se cítil dobře, bez bolestí břicha. Z objektivních vyšetřovacích metod byla doplněna sonografie střevní stěny, kde bylo patrné jen lehké zesílení terminálního ilea na 3 mm v délce 20 mm, patrně odpovídající chronickým změnám. V laboratorních odběrech došlo k poklesu CRP na 1,7 mg/l a fekálního kalprotektinu ve stolici na 50 µg/g. Vzhledem k dobrým laboratorním hodnotám, sonografickému vyšetření střevní stěny a zejména k subjektivnímu zlepšení neindikujeme kontrolní koloskopické vyšetření. Nyní se pacient nachází v udržovací fázi stravování, je nadále bez subjektivních stesků a docílil remise svého základního onemocnění. V plánu je pravidelné sonografické vyšetření střevní stěny, odběry CRP a fekálního kalprotektinu v intervalech  à 2–3 měsíce.

Zkušenosti pracoviště

V gastroenterologické ambulanci Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice byla dieta CDED od září 2020 do března 2021 užita celkem u 13 pacientů s CN (7 žen, 6 mužů, věkový medián byl 29 let). Jednalo se o pacienty s lehkou či středně těžkou aktivitou zánětu na terapii aminosalicyláty, topickými steroidy či azathioprinem. Nebyl zahrnut pacient na bio­logické léčbě. Aktivitu choroby jsme stanovili pomocí laboratorních odběrů (CRP a fekální kalprotektin), koloskopického, sonografického nálezu a klinického stavu pacienta. I přes výše uvedené vyšetření a snahu o stratifikaci pacientů bylo spektrum zařazených nemocných velice různorodé. Mnohdy jsme přihlíželi k osobnímu přání klientů, nabídli jsme ji těm, u nichž jsme předpokládali, že ze změny životního stereotypu budu profitovat, a také těm, kteří vyžadovali jistý alternativní či ne zcela tradiční způsob léčby, který zvažovali upřednostnit před další farmakoterapií, či pacientům, kteří dlouhodobě tápali ve stravovacích zvyklostech a trpěli různými mírnými nespecifickými zažívacími problémy. Nikdy jsme CDED nezvolili jako exkluzivní záchrannou terapii, ale vždy jako kombinaci k jinému typu medikamentózní léčby. Setkali jsme se i s nemocnými, u kterých bylo indikováno započetí CDED, avšak po detailním seznámení s novými stravovacími návyky ji odmítli. Benefit diety v našem souboru jednoznačně potvrdilo 12 ze 13 pacientů. U všech zařazených došlo po první fázi stravování ke zlepšení subjektivních obtíží. Nejčastěji došlo k úpravě frekvence počtu stolic, ke snížení flatulence, zlepšení defekačního stereotypu a snížení bolestí břicha. Mnozí pacienti taktéž udávali zlepšení nálady, pozitivnější přístup k životu či zkvalitnění spánku. Jedna pacientka naši nutriční spolupráci po 3 týdnech sama ukončila. Důvodem byly udávané progredující dyspepsie a zhoršení průjmů. Po ukončení došlo k brzké normalizaci zažívacích potíží. Dietu jsme u dané pacientky zkusili po stabilizaci stavu ještě jednou nasadit, ale totožné obtíže se objevily znovu, a proto jsme od další aplikace diety definitivně ustoupili.

K posouzení efektu CDED jsme využívali pohovoru s pacientem a jeho udávaných subjektivních pocitů. Hodnocení pomocí CRP či fekálního kalprotektinu se v daném malém vzorku pacientů a relativně krátké době trvání úvodní fáze jeví obtížné, a to vzhledem k výše uvedené heterogenitě souboru a ke kombinační terapii, kdy není možné jednoznačně rozlišit účinek nově nasazené farmakoterapie a úpravy stravovacích zvyklostí. Sonografii střevní stěny jsme do algoritmu sledování pacientů zahrnuli po 4 měsících od nastavení na dietu. Ke koloskopickému vyšetření jsme přistupovali zcela individuálně. Jsme si vědomi limitací našeho sledování, ať již počtem pacientů, či absencí jednoznačného objektivního nálezu u všech vyšetřovaných, který by prokázal rozvoj remise. Omezením pro pacienty může být na první pohled jednotvárnost, omezený výběr potravin a pak široké spektrum zakázaných potravinových neřestí jako káva, sladké pochutiny či alkohol. Žádný z pacientů dispenzarizaci neukončil pro finanční náročnost. Další indikované pacienty nadále zařazujeme do sledování.

Diskuze

V naší práci jsme se zaměřili na sledování efektu CDED diety u indikovaných pacientů se známou a léčenou CN. Prokázali jsme pozitivní vliv na obtíže plynoucí z mírné až střední aktivity nemoci a na diskomfort z přidružených funkčních zažívacích těžkostí. Celkem 12 ze 13 pacientů našeho souboru vnímalo změnu stravovacích návyků pozitivně a nadále je dodržuje.

Velké množství dat a zkušeností týkajících se efektivity CDED diety čerpáme z dětské populace. Za zmínku stojí první retrospektivní observační studie z roku 2014 izraelské autorky R. Sigall Boneh et al, kteří do sledování zavzali 47 pacientů (z toho 13 dospělých do věku 32 let) s CN. Tito pacienti užívali 6 týdnů polymerní enterální výživu a potraviny z diety ve stejném díle. Klinické remise dosáhlo 70 % pacientů, stejně tak normalizace CRP [6,7]. Stejná autorka publikovala o 3 roky později další retrospektivní práci zabývající se efektem CDED stravy u mladých dospělých (průměrný věk byl 23 let) s CN po selhání bio­logické léčby anti-TNF preparátem. Pacienti byli edukováni na dietu s PEN (partial enteral nutrition) a CDED v poměru 1: 1, u těžkých stavů s nutností hospitalizace se prvně přistoupilo k plné enterální výživě po dobu 2 týdnů. Bylo dosaženo remise u 62 % pacientů, nejvíce odpověděla skupina s postižením tenkého střeva. Došlo i ke zlepšení laboratorních nálezu [6,8]. Levine et al v roce 2019 publikují data hodnotící účinnost CDED diety na rozvoj remise u 78 pediatrických pacientů.

Klinickou remisi rozvinulo po 6 týdnech stravování 88 % pacientů, došlo ke snížení hodnoty fekálního kalprotektinu. Součástí studie bylo sledování složení střevního mikrobio­mu [9]. Právě Levinova práce je považována za nejdůležitější a nejpřínosnější pro praktické využití diety, jelikož se jednalo o první prospektivní randomizovanou studii této problematiky.

Závěr

V našem souboru 13 pacientů s CN jsme potvrdili pozitivní efekt CDED diety na různorodé zažívací obtíže nemocných. Dominantně došlo k výrazné  subjektivní úpravě symptomatologie chronického střevního zánětu, mnohdy do­provázené laboratorní odezvou a zlep­šením celkové kvality života. CDED dieta se jeví jako volba pro pacienty s přetrvávající mírnou či středně těžkou aktivitou CN či jako alternativa k exkluzivní enterální výživě při její intoleranci.
 

Doručeno/Submitted: 5. 5. 2021

Přijato/Accepted: 10. 6. 2021

 

MUDr. Klára Matušinská

Centrum péče o zažívací trakt

Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice a. s.

Zalužanského 1192/15

703 00 Ostrava-Vítkovice

klara.matusinska@seznam.cz

 

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Zbořil V et al. Idiopatické střevní záněty.  Praha: Mladá fronta 2018.
2. Lukáš M et al. Idiopatické střevní záněty. Nové trendy a mezioborové souvislosti. Praha: Grada Publishing 2020.
3. Sommer F, Rühlemann MC, Bang C et al. Microbiomarkers in inflammatory bowel disease. Gut 2017; 67 (9): 734–1738. doi: 10.1136/gutjnl- 2016-313678.
4. Lababidi N. Aktuální vědecké podklady pro dietu pro Crohnovu chorobu založenou na vyloučení ně­kte­rých potravin (CDED). Gastroent Hepatol 2020; 74 (3): 240–245. doi: 10.14735/ amgh2020240.
5. Bronský J, Frühauf P, Hradský O et al. Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů. Gastoent Hepatol 2019; 73 (6):  472–476. doi: 10.14735/amgh2019472
6. Mitrová K. Dieta CDED v indukční fázi Crohnovy choroby. Gastroent Hepatol 2019; 73 (6): 476–480. doi: 10.14735/amgh2019476.
7. Sigall Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I et al. Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease exclusion diet is effective for induction of remission in  children and young adults with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014; 20 (8): 1353–1360.  doi: 10.1097/MIB.0000000000000110.
8. Sigall Boneh R, Sarbagili Shabat C, Yanai H et al. Dietary therapy with the Crohn’s disease exclusion diet is a successful strategy for induction of remission in children and adults failing bio­logical therapy. J Crohns Colitis 2017; 11 (10): 1205–1212. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx071.
9. Levine A, Wine E, Assa A et al. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2019; 157 (2):  440–450. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.021.