Gastroenterologie
a hepatologie

Vícečetné jaterní abscesy v důsledku tromboflebitidy portálního řečiště

Ivana Mikoviny Kajzrlíková ^{Orcid.org  1}, Josef Chalupa ^{Orcid.org  2}, Viktor Talafa ^Orcid.org  , Karel Bolek ^Orcid.org  , Martin Chrostek ^{Orcid.org  3}, Petr Vítek^4,5

+ Pracoviště
¹ Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku‑ Místku, p. o.
² Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku‑Místku, p. o.
³ Beskydské Gastrocentrum, Chirurgické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.
⁴ Lékařská fakulta OU v Ostravě
⁵ LF OU v Ostravě

Souhrn

Úvod. Extrahepatální obstrukce portální žíly vzniká nejčastěji u nitrobřišních zánětů, trombofilních stavů a malignit. Jednou z příčin vícečetných jaterních abscesů je pyogenní tromboflebitida v oblasti portálního řečiště s následnou embolizací infikovaných trombů do jaterních větví portální žíly.

Popis případu. U 67letého pacienta přijatého pod obrazem náhlé příhody břišní byla diagnostikována trombóza v. portae s vícečetnými jaterními abscesy. Pacient byl úspěšně léčen na jednotce intenzivní péče antikoagulační terapií a antibiotiky společně s drenáží pod CT kontrolou, chirurgická intervence nebyla indikována. Stav byl zvládnut konzervativně, došlo k úpravě stavu a vymizení jaterních abscesů.

Diskuse. U pacienta byla na CT vyšetření břicha popsána též divertikulóza sigmatu, proto jako etiologický faktor předpokládáme skrytě proběhlou drobnou divertikulitidu s pyleflebitidou - nádorové onemocnění či trombofilní stav zatím nebyly prokázány. Pyleflebitida je ascendentním septickým zánětem portální žíly při intraabdominální infekci. Následná trombóza v. portae je vzácná, ovšem provázená vysokou mortalitou i morbiditou. Terapií je drenáž abscesů s antibiotiky společně s antikoagulací, benefit antikoagulace převyšuje riziko případného krvácení z jícnových či žaludečních varixů.

Závěr. Tento závažný stav, manifestující se v úvodu náhlou příhodou břišní, byl díky včasnému užití zobrazovacích metod a správné terapii úspěšně zvládnut konzervativně.

Klíčová slova: divertikulitida, extrahepatální obstrukce portální žíly, jaterní absces, pyleflebitida.

ÚVOD

Trombóza portální žíly postihuje nejčastěji pacienty s jaterní cirhózou, a to až ve 25 %⁽¹⁾. Charakter trombózy portální žíly u pacientů bez jaterní cirhózy je odlišný a nazývá se extrahepatální obstrukce portální žíly. Etiologickými faktory vyvolávajícími tuto specifickou trombózu mohou být nitrobřišní záněty, jako je apendicitida, cholecystitida, pankreatitida, divertikulitida, nespecifické střevní záněty či infekce umbilikální žíly, dále polycytemie, některé nádory, zejména jater, pankreatu, ledvin, nadledvin a myeloproliferace^(2-6). Jinou příčinou jsou trombofilní stavy, jak vrozené (např. APC rezistence, deficity proteinů C a S), tak získané (břišní chirurgické výkony a těhotenství)^(3,7).

Pyogenní jaterní abscesy mohou být solitární nebo mnohočetné. Etiologicky se na vzniku abscesů mohou podílet jak biliární onemocnění, ale i jakýkoliv septický stav s bakteriemií. Infekce se do jaterního parenchymu může dostat rovněž cestou portálního řečiště při intraabdominálním zánětlivém onemocnění^(8-11). Jednou z příčin vícečetných jaterních abscesů je pyogenní tromboflebitida v oblasti portálního řečiště s následnou embolizací infikovaných trombů do jaterních větví portální žíly^(5,12).

POPIS PŘÍPADU

Pacient, 67 let, byl vyšetřen primárně na chirurgicko-traumatologické ambulanci pro 14 dní trvající břišní dyskomfort, zimnice, ke kterému se v posledních 24 hodinách přidaly bolesti v epigastriu, vomitus, febrilie až 39,6 °C. Nemocný byl již léčen ambulantně antibiotiky - amoxicilinem a cefadroxilem. Jednalo se pacienta s diabetes mellitus 2. typu léčeného dietou a perorálními antidiabetiky, s psoriázou, arteriální hypertenzí, chronickou ischemickou chorobou srdeční a ischemickou chorobou dolních končetin. Dlouhodobě byl léčen kyselinou acetylsalicylovou, metoprololem, pentoxifyllinem, gliclazidem.

Laboratorní vyšetření potvrdilo elevaci parametrů zánětu: leukocyty 12,1 × 103/μl, CRP 242 mg/l, a elevaci aminotransferáz a bilirubinu: bilirubin 35,9 μmol/l, GMT 2,51 μkat/l, ALT 1,85 μkat/l, AST 0,48 μkat/l, hemoglobin byl 114 g/l. Při fyzikálním vyšetření byla dominujícím příznakem výrazná citlivost pravého podžebří s naznačenými peritoneálními příznaky. Proto bylo indikováno sonografické vyšetření břicha, které prokázalo normální nález na játrech, nepřehledný pankreas, splenomegalii a parapelvické cysty levé ledviny. Akutní CT vyšetření břicha s podáním kontrastní látky popsalo suspektní trombózu levé větve portální žíly, splenomegalii, ložiska v levém jaterním laloku charakteru abscesů a volnou tekutinu v Douglasově prostoru.

Na základě tohoto nálezu byl pacient indikován k přijetí na jednotku intenzivní péče. Byla mu nasazena dvojkombinační intravenózní antibiotická terapie (ciprofloxacin, metronidazol), enterální a parenterální výživa, terapie nízkomolekulárním heparinem. Nemocný byl denně sledován chirurgem, ale chirurgická intervence nebyla indikována. Trombóza portální žíly byla definitivně potvrzena CT angiografickým vyšetřením portálního řečiště, které bylo provedeno 3. den hospitalizace. Jaterní abscesy byly při kontrolním sonografickém vyšetření 3. den již patrné (obr. 1), vzhledem k progresi jejich velikosti byl 6. den hospitalizace pod CT kontrolou zaveden drén (pigtail o průměru 10F) do největšího ložiska. Menší ložiska byla pouze jednorázově odsáta a ponechána bez drenáže (kultivace z punktátu: Escherichia coli, Proteus mirabilis).

Od 3. dne hospitalizace došlo u nemocného k rozvoji delirantního stavu. CT mozku a neurologickým vyšetřením byla vyloučena mozková příhoda, dále i abstinenční projevy (v anamnéze nebyl abúzus alkoholu). Nebyla prokázána ani minerálová dysbalance. Delirantní stav byl proto hodnocen jako septická encefalopatie.

Osmý den hospitalizace dochází ke zlepšení stavu pacienta, poklesu zánětlivých parametrů. Pacient je orientován, toleruje perorální nutrici, na kontrolním CT břicha s podáním kontrastní látky přetrvávala abscesová ložiska v levém jaterním laloku a vlevo subhepatálně, která byla jednorázově odpunktována (obr. 2,3). Při gastroskopickém vyšetření 11. den hospitalizace byly nalezeny velké žaludeční varixy těla žaludku IGV typu II dle Sarina (obr. 4) a vřed bulbu duodena. (CT angiografie portálního řečiště 3. den hospitalizace byla ještě bez nálezu kolaterál.)

Vzhledem k trombóze levé větve portální žíly a k rozvinutým varixům byl nemocný konzultován na vyšším pracovišti specializovaném na problematiku portální hypertenze (FN Hradec Králové). Na základě uvedené konzultace bylo rozhodnuto o šestiměsíční antikoagulační terapii warfarinem a symptomatické terapii případných krvácení v důsledku portální hypertenze.

K další terapii byl pacient přeložen již na standardní oddělení. Do terapie byly přidány inhibitory protonové pumpy a metipranolol za kontrol krevního tlaku a tepové frekvence. Dle kontrolního sonografického vyšetření před dimisí sice přetrvávala trombóza levé větve portální žíly, došlo ale k úplné regresi jaterních abscesů, jaterní parenchym byl již zcela homogenní. Pacient byl převeden z nízkomolekulárního heparinu na warfarin a propuštěn ve stabilizovaném stavu do domácí péče. Při kontrolním ambulantním gastroskopickém vyšetření 3 týdny po propuštění byla popsána regrese velikosti varixů těla žaludku. Sonografické vyšetření břicha 8 týdnů po propuštění prokázalo regresi velikosti sleziny z původních 170 mm na 130 mm délky. V současné době je pacient nadále v dispenzarizaci (aktuálně 13 týdnů od příhody) bez větších obtíží, na terapii warfarinem.

DISKUSE

Extrahepatální obstrukce portální žíly je trombóza porty u pacienta bez jaterní cirhózy, bez přítomné malignity v játrech a tato jednotka nezahrnuje segmentární portální hypertenzi při trombóze lienální vény^(6,13,14). Tato prehepatální obstrukce je charakterizována vznikem prehepatální portální hypertenze, u které je na rozdíl od formy hepatální a posthepatální méně častý výskyt ascitu. Pokud dojde k trombóze porty u nemocného bez jaterní cirhózy, nedojde obvykle ke zhoršení jaterních funkcí vzhledem ke kompenzatornímu zvýšení průtoku v hepatální artérii, které udrží celkový jaterní krevní průtok nezměněný. Současně dochází k rychlému rozvoji kolaterál, které byly popsány již 12 dnů po akutní trombóze. Obvykle se ale rozvíjejí až po 6 týdnech. Období rozvoje kolaterál je spojeno s rizikem varikózního krvácení. Zcela výjimečně může docházet k distální extenzi trombózy do mezenterických arkád s následným rozvojem střevní ischemie⁽¹⁵⁾. U našeho nemocného jsme pozorovali endoskopicky kolaterály ve formě žaludečních varixů již 11. den hospitalizace, což je vzhledem k popisovanému rozsahu trombózy neobvyklé.

Trombózu portální žíly můžeme rozdělit na akutní a chronickou. Akutní forma se projeví bolestmi břicha, nauzeou, ascitem⁽¹⁶⁾. Chronická trombóza porty se projeví příznaky portální hypertenze, tedy krvácením z jícnových varixů, encefalopatií, ascitem, fluidothoraxem, hepatorenálním či hepatopulmonárním syndromem⁽¹⁴⁾.

Zlatým standardem diagnostiky trombózy v oblasti portálního řečiště je i vzhledem k neinvazivnosti a k možnosti sledování vývoje v čase duplexní ultrasonografie^(17,18). Při sonografickém vyšetření se trombóza jeví jako echogenní útvar v lumen portální žíly nebo jejich větví, v oblasti trombózy lze v barevném dopplerovském zobrazení prokázat absenci krevního toku. Senzitivita sonografického vyšetření pro průkaz trombózy je 70-90 %, specificita 91 %⁽¹⁹⁾. Dalšími vyšetřovacími metodami jsou CT vyšetření jater s podáním intravenózního kontrastu a CT angiografie portálního řečiště^(20-22). CT vyšetření může prokázat kolaterální řečiště s varixy a rovněž abnormality jaterního parenchymu. V našem případě výše uvedená vyšetření sloužila jak k detekci trombózy, tak ke sledování vývoje a cílené terapii jaterních abscesů perkutánní drenáží⁽²³⁾.

Trombóza portální žíly u pacienta bez jaterní cirhózy není zcela běžná, nejčastěji vzniká v důsledku nádorového onemocnění či po proběhlém nitrobřišním zánětu. U výše zmíněného pacienta byla na CT vyšetření břicha popsána též divertikulóza sigmatu, ovšem bez známek akutní divertikulitidy či peridivertikulárního abscesu. Přesto jako možný etiologický faktor předpokládáme skrytě proběhlou drobnou divertikulitidu. Nádorové onemocnění či trombofilní stav zatím nebyly prokázány. Pyleflebitida neboli ascendentní septický zánět portální žíly při intraabdominální infekci spojená s trombózou porty je diagnóza vzácná, avšak s vysokou mortalitou i morbiditou^(24-27). U pacientů s trombózou portální žíly v důsledku intraabdominální sepse dochází po léčbě základního onemocnění a antikoagulační terapii často k úplné úzdravě a rekanalizaci trombózy.

Léčba trombózy portální žíly v sobě zahrnuje antikoagulační terapii nízkomolekulárním heparinem a warfarinem, terapii portální hypertenze neselektivním betablokátorem, dále endoskopickou terapii (ligace a sklerotizace varixů) v případě krvácení z kolaterál a akutní chirurgickou spojku (obvykle distální splenorenální shunt) či TIPS v případě nekontrolovatelného krvácení. U akutní trombózy dochází při antikoagulační terapii k rekanalizaci až v 80 % případů. Antikoagulační terapie je u pacientů s akutní trombózou portální žíly jednoznačně doporučována i přes možné riziko krvácení z jícnových či žaludečních varixů^(28,29). Benefit antikoagulační terapie převyšuje rizika případného krvácení⁽³⁰⁾. Pokud je prokázán jako etiologický faktor dědičný trombofilní stav, je indikace antikoagulační terapie celoživotní. U našeho nemocného bylo po konzultaci s vyšším pracovištěm rozhodnuto o šestiměsíční antikoagulační terapii, vyšetření na trombofilní stavy bude provedeno až po vysazení warfarinu.

Nejčastější příčinou pyogenních jaterních abscesů je biliární onemocnění spojené s extrahepatální obstrukcí žlučových cest a následnou ascendentní cholangitidou⁽³¹⁾. Obvyklými příčinami obstrukce v těchto případech jsou choledocholitiáza, benigní a maligní tumory nebo iatrogenní striktury žlučových cest. Abscesy mohou rovněž vznikat ascendentně u nemocných s hepatikojejunoanastomózou, a to v případech stenózy anastomózy i bez ní. U biliární etiologie abscesů je součástí terapie adekvátní drenáž žlučových cest provedená retrográdně při ERCP či perkutánně při PTD. U našeho nemocného nebyla prokázána cholecystolitiáza ani dilatace extrahepatálních či intrahepatálních žlučových cest při sonografickém ani CT vyšetření, a proto jsme k drenáži žlučových cest nepřistoupili.

Embolizace bakterií či infikovaných trombů je příčinou abscesů u nemocných s nitrobřišní infekcí, nejčastěji s akutní apendicitidou, divertikulitidou a nespecifickým střevním zánětem. U našeho nemocného byla při následném vyšetření GITu prokázána divertikulóza kolon, proto se domníváme, že příčinou portální pyemie v tomto případě mohla být skrytě proběhlá drobná akutní divertikulitida.

Dalšími příčinami pyogenních jaterních abscesů jsou septické stavy spojené s bakteriemií, například urosepse, bakteriální endokarditida. Pyogenní jaterní abscesy mohou být i následkem původně sterilní jaterní nekrózy po tupém traumatu břicha či subklinickém poškození cévního zásobení jater při laparoskopické cholecystektomii. U poloviny nemocných není příčina prokázána.

Většina abscesů je polybakteriálních. Nejčastěji prokazovanými patogeny jsou Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae. V našem případě byla z punktátu vykultivována Escherichia coli a Proteus mirabilis.

Terapie pyogenních jaterních abscesů v sobě zahrnuje jednak použití antibiotik, dále perkutánní aspiraci většinou spojenou s drenáží provedenou pod sonografickou či CT kontrolou a ve vybraných případech chirurgickou drenáž^(32-34).

Při antibiotické terapii jsou obvykle kombinace účinné proti aerobním gram-negativním bakteriím a anaerobům. Je doporučeno použití cefalosporinů 3. generace nebo aminoglykosidů, dále metronidazolu či klindamycinu (výborná penetrace do dutiny abscesu), popřípadě fluorochinolonů. Antibiotická terapie může sama dostačovat v terapii solitárních abscesů do velikosti 3 cm⁽³⁵⁾. V našem případě byl nemocný léčen kombinací ciprofloxacinu s metronidazolem po dobu 27 dnů.

Perkutánní drenáž je nezbytná vždy v případech vícečetných abscesů a měla by být provedena co nejdříve od stanovení diagnózy. Drén je zaveden do abscesové dutiny pod sonografickou kontrolou, následně proplachován fyziologickým roztokem a ponechán po dobu odvádění obsahu a/nebo vymizení kavitace v sonografickém či CT obrazu. V našem případě byl zaveden drén (pigtail o průměru 10F) do ložiska při mediálním okraji pravého jaterního laloku, který byl ponechán po dobu 12 dní. K tomu byla provedena jednorázová aspirace obsahu abscesů celkem 3× (20 ml, 10 ml, 15 ml).

Chirurgická drenáž abscesů je indikována v případech neúspěchu antibiotické a perkutánní drenážní terapie a rovněž v případech dalšího nitrobřišního abscesu, který vyžaduje chirurgickou revizi. U vybraných případů je možno použít laparoskopický přístup⁽³⁶⁾. K chirurgické revizi je rovněž nutno akutně přistoupit v případech rozvoje peritonitidy v důsledku ruptury abscesu do volné peritoneální dutiny. K tomu u našeho nemocného nedošlo, antibiotická a drenážní terapie vedly ke zvládnutí septického stavu a regresi abscesových ložisek.

ZÁVĚR

Autoři popisují případ muže, u něhož se na podkladě tromboflebitidy portálního řečiště vyvinuly vícečetné jaterní abscesy. Tento stav manifestující se náhlou příhodou břišní byl díky včasnému užití zobrazovacích metod a správné terapii úspěšně řešen konzervativní léčbou. Součástí léčby je v těchto případech antikoagulační terapie, jejíž včasné zahájení je klíčové pro prevenci krvácení z velmi rychle vznikajícího kolaterálního řečiště.

LITERATURA

• 1. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, et al. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol 2004; 40: 736-741.
• 2. Brinberg DE, Stefansson TB, Greicius FA, Kahlam SS, Molin C. Portal vein thrombosis in Crohn‘s disease. Gastrointest Radiol 1991; 16: 245-247.
• 3. Janssen HL. Changing perspectives in portal vein thrombosis. Scand J Gastroenterol 2000; Suppl: 69- 73.
• 4. Miyazaki Y, Shinomura Y, Kitamura S, et al. Portal vein thrombosis associated with active ulcerative colitis: percutaneous transhepatic recanalization. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1533-1534.
• 5. Zoepf T, Mayer D, Merckle E, Adler G, Beckh K. Portal vein thrombosis and multiple liver abscesses in Crohn‘s disease - an example for successful conservative treatment. Z Gastroenterol 1997; 35: 627-630.
• 6. Hůlek P, Šafka V, Jirkovský V, Fejfar T. Extrahepatální obstrukce portální žíly (EHPVO) jako součást syndromu trombózy portální žíly (TPŽ). In: XXXVII. Májové hepatologické dny. Karlovy Vary. Ces a Slov Gastroent a Hepatol 2009; J136-138.
• 7. Denninger MH, Chait Y, Casadevall N, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology 2000; 31: 587-591.
• 8. Karaca C, Pinarbasi B, Danalioglu A, et al. Liver abscess as a rare complication of Crohn‘s disease: a case report. Turk J Gastroenterol 2004; 15: 45-48.
• 9. Knowles R, Rinaldo JA. Pyogenic liver abscess probably secondary to sigmoid diverticulitis: report of two cases. Gastroenterology 1960; 38: 262-266.
• 10. Kreuzpaintner G, Schmidt WU, West TB, Tischendorf FW. Two large liver abscesses complicating Crohn‘s disease. Z Gastroenterol 2000; 38: 837-840.
• 11. Robert M, Paparel P, Arnal E, Voiglio E, Caillot JL. Liver abscesses secondary to sigmoid diverticulitis: report of four cases. Rev Med Interne 2004; 25: 915- 919.
• 12. Guz G, Yegin Z, Godan I, Hizel K, Bali M, Sindel S. Portal vein trombosis and liver abscess due to lactobacoccus lactis. Turk J Gastroenterol 2006; 17: 144- 147.
• 13. Janssen HL, Wijnhoud A, Haagsma EB, et al. Extrahepatic portal vein thrombosis: aetiology and determinants of survival. Gut 2001; 49: 720-724.
• 14. Sarin SK, Agarwal SR. Extrahepatic portal vein obstruction. Semin Liver Dis 2002; 22: 43-58.
• 15. Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatol 2000; 32: 865-871.
• 16. Albertyn LE. Acute portal vein thrombosis. Clin Radiol 1987; 38: 645-648.
• 17. Miller VE, Berland LL. Pulsed Doppler duplex sonography and CT of portal vein thrombosis. AJR Am J Roentgenol 1985; 145: 73-76.
• 18. Merritt C. Ultrasonographic demonstration of portal vein thrombosis. Radiology 1979; 133: 425-427.
• 19. Parvey HR, Raval B, Sandler CM. Portal vein thrombosis: imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 77-81.
• 20. Sheen CL, Lamparelli H, Milne A, Green I, Ramage JK. Clinical features, diagnosis and outcome of acute portal vein thrombosis. QJM 2000; 93: 531- 534.
• 21. Pauls CH. Ultrasound and computed tomographic demonstration of portal vein thrombosis in hepatocellular carcinoma. Gastrointest Radiol 1981; 6: 281- 283.
• 22. Subramanyam B, Balthazar E, Lefleur R. Portal Venous Thrombosis: Correlative Analysis of Sonography, CT, and Angiography. The American Journal of Gastroenterology 2008; 79: 773-776.
• 23. Sudo K, Hayasaka A, Ozawa S. A case of multiple liver abscess due to colon diverticulitis. Prog Dig Endosc 2001; 58: 126-127, 129.
• 24. Chang TN, Tang L, Keller K, Harrison MR, Farmer DL, Albanese CT. Pylephlebitis, portal-mesenteric thrombosis, and multiple liver abscesses owing to perforated appendicitis. J Pediatr Surg 2001; 36: E19.
• 25. Márová K, Chochola M, Goláň L, Křivánek J, Aschermann M. Jaterní abscesy s portální a mezenteriální flebotrombózou v kombinaci s pozdní manifestací apendicitidy. Čas Lék čes 2005: 144: 489-493.
• 26. Lee BK, Ryu HH. A case of pylephlebitis secondary to cecal diverticulitis. J Emerg Med 2009; Epub ahead of print.
• 27. Chiena C, Shenb C, Linc J, Hsieh T. Early Klebsiella pneumoniae Liver Abscesses Associated with Pylephlebitis Mimic Hepatocellular Carcinoma. Chir Gastroenterol 2008; 24: 243-245.
• 28. Sogaard KK, Astrup LB, Vilstrup H, Gronbaek H. Portal vein thrombosis; risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol 2007; 7: 34.
• 29. Janssen HL, van Buuren HR, Leebeek FW, Schalm SW. Portal vein thrombosis: causes and treatment. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2037-2041.
• 30. Condat B, Pessione F, Hillaire S, et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology 2001; 120: 490-497.
• 31. Branum GD, Tyson GS, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess. Changes in etiology, diagnosis, and management. Ann Surg 1990; 212: 655-662.
• 32. Stain SC, Yellin AE, Donovan AJ, Brien HW. Pyogenic liver abscess. Modern treatment. Arch Surg 1991; 126: 991-996.
• 33. Hejlová I, Oliverius M, Honsová E, et al. Absces jater při asymptomatické perforující divertikulitidě imitující maligní nádor jater. Prakt Lék 2008; 88: 474-477.
• 34. Jovanovic P, Zerem E, Zildzic M. Management of liver abscess formed after asymptomatic sigmoid diverticulitis. Med Arh 2007; 61: 117-118.
• 35. Chung YF, Tan YM, Lui HF, et al. Management of pyogenic liver abscesses - percutaneous or open drainage? Singapore Med J 2007; 48: 1158-1165; quiz 1165.
• 36. Siu WT, Chan WC, Hou SM, Li MK. Laparoscopic management of ruptured pyogenic liver abscess. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 426-428.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené