Gastroenterologie
a hepatologie

Trendy v predčasných úmrtiach na zhubné nádory tráviacej sústavy na Slovensku v rokoch 2011–2020: 8 diagnóz počas 10 rokov

Tomáš Koller ^{Orcid.org  1}, Anna Baráková²

+ Pracoviště
¹ Gastroenterologické a hepatologické oddelenie, V. interná klinika LF UK a UN Bratislava
² Národné centrum zdravotníckych informácií, Bratislava

Souhrn

Klíčová slova

nádory trávicího systému, predčasné úmrtia, trend, dospělí, muži, ženy

Úvod

Zhubné nádory (ZN) tráviacej sústavy patria medzi najzávažnejšie choroby, s ktorými sa v gastroenterológii a hepatológii stretávame. Nedávno prezentovaná Biela kniha 2 vydaná Európskou federáciou gastroenterológie (UEG) uvádza, že bremeno malignít tráviacej sústavy v roku 2019 v krajinách európskeho regiónu postihlo približne jeden milión prípadov, spôsobilo 700 000 úmrtí a viac ako 15 miliónov stratených rokov života [1]. Za posledné dve dekády bol zdokumentovaný nárast absolútneho počtu prípadov o 26 %. V desiatke najčastejších lokalizácií zhubných nádorov sa nachádzali tri lokalizácie v tráviacom systéme: na druhom mieste bol kolorektálny karcinóm (KRK) s počtom 520 000 odhadovaných prípadov v roku 2020 (11,8 %), ďalej nádory pankreasu so 140 000 prípadmi (3,2 %), a žalúdka s 136 00 prípadmi (3,1 %). Na Slovensku sa už dlhší čas diskutuje naša popredná pozícia spomedzi krajín OECD v počte odvrátiteľných úmrtí [2]. Z celkového počtu nádorov tráviaceho systému ich významná časť postihuje práve ľudí v produktívnom veku [3]. Už niekoľko rokov vieme, že vo vekovej kategórii od 45–64 rokov je skupina diagnóz C15–C26 vôbec druhou najčastejšou príčinou smrti (1 122 úmrtí v roku 2020) [4] (ak sa však hodnotí iba podľa podkapitol v MKCH-10). Predčasný vznik zhubných nádorov tráviacej sústavy vzhľadom k veku je do značnej miery asociovaný s modifikovateľnými rizikovými faktormi, ako sú fajčenie, konzumácia alkoholu, obezita a sedavý spôsob života [1]. Región strednej Európy je historicky postihnutý vysokou záťažou na nádory tráviacej sústavy, najmä kolorektálneho karcinómu [5]. V posledných dekádach sme však boli svedkami významných celospoločenských zmien, ktoré ovplyvnili životný štýl populácie, životné a pracovné prostredie, a zlepšili priemerný socio-ekonomický štandard. Na poli zdravotnej starostlivosti sa rôznou mierou zavádzali skríningové programy kolorektálneho karcinómu [6,7], eradikáciou sme znížili prevalenciu H. pylori infekcie [8], a boli sme svedkami významného pokroku v diagnostických a liečebných modalitách pre ZN tráviaceho systému. Na druhej strane sme pozorovali zvýšenie výskytu rizikových faktorov ZN ako sú priemerný vek, obezita, diabetes 2. typu, konzumácia spracovaných potravín a sedavý spôsob života [9]. Významnejšie priaznivé zmeny vo fajčení a konzumácii alkoholu tiež neboli zaznamenané [10].

Systematické zbieranie a analýza výskytu a úmrtnosti na ZN by mali byť základom pre predvídanie trendov a plánovanie cielených opatrení zameraných nielen na primárnu prevenciu nádorov, ale aj na optimalizáciu siete zdravotnej starostlivosti. Takáto systematická analýza však na Slovensku v posledných rokoch chýbala. Preto sme sa v našej práci rozhodli zamerať sa na poznanie trendov vo vývoji mortality na ZN tráviacej sústavy a systematicky analyzovať ich výskyt podľa podskupín predčasných úmrtí.

Ciele práce

Cieľom práce bolo analyzovať údaje o mortalite na ZN tráviaceho systému na Slovensku za jednu dekádu (2011–2020) s dôrazom na predčasné úmrtia spolu s interpretáciou časových trendov podľa vybraných epidemiologických ukazovateľov:

1. Zistiť relatívne zastúpenie ZN tráviaceho systému z celkového počtu všetkých predčasných úmrtí a všetkých ZN u oboch pohlaví.
2. Zistiť relatívne zastúpenie úmrtí na jednotlivé lokalizácie ZN tráviaceho systému a ich zmeny v čase u oboch pohlaví, aj z pohľadu zmien ich priemerného veku pri úmrtí.
3. Analyzovať trendy vývoja počas sledovanej dekády v miere hrubej úmrtnosti pre každú lokalizáciu podľa vekových podskupín predčasného úmrtia u oboch pohlaví.

Materiál a metódy

Údaje o úmrtiach boli oficiálne vyžiadané z Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI), ktoré je Štatistickým úradom Slovenskej republiky poverené využívať databázu úmrtí podľa príčiny smrti pre svoju činnosť. Je dôležité zdôrazniť, že za dané obdobie ide o údaje, ktoré oficiálne revidovali príslušní pracovníci NCZI. Jednalo sa o revíziu kódov uvedených na liste o prehliadke mŕtveho v prípadoch, ak bol nesúlad popisu diagnózy s kódom, a o verifikáciu doplňujúcich informácií z dôležitých zdrojov, ako napr. databáza hospitalizovaných a národný onkologický register, ak neboli informácie o ZN dostačujúce. Výber jednej diagnózy ako príčiny smrti sa následne objektivizoval uplatnením jedného zo 4 pravidiel určených WHO pre štatistické spracovanie príčiny smrti. Počas uvedeného obdobia sa počet úmrtí na ZN tráviaceho systému oproti stavu pred revíziou navýšil o takmer 1 500 úmrtí, čo v jednotlivých rokoch predstavovalo vzostup od 3 do 10 %. K tejto analýze boli k dispozícii revidované dáta o úmrtiach pre daný rok, agregované podľa jednotlivých lokalizácií ZN, vekových podskupín (predčasné úmrtia) a pohlavia, ako aj súbor revidovaných úmrtí podľa ostatných kapitol MKCH, aby sme mohli zistiť relatívne zastúpenie ZN tráviaceho traktu ku všetkým ZN a všetkým predčasným úmrtiam.

Celkový počet obyvateľov Slovenska aj obyvateľov v definovaných podskupinách v daných rokoch sme zistili z úmrtnostných tabuliek Štatistického úradu Slovenskej republiky. Hrubú mieru úmrtnosti (mortalitu) sme definovali ako počet úmrtí v danej skupine na 100 tis. obyvateľov danej skupiny v danom roku. Pre orientačné porovnanie miery úmrtnosti na vybrané ZN tráviaceho systému na Slovensku s inými krajinami sme použili dostupné štandardizované údaje Eurostatu a WHO [11,12].

Údaje sú prezentované v troch vekových podskupinách predčasných úmrtí, ktoré sú štandardne používané: a to vo veku <50 (nádory so skorým nástupom), <65 ako pôvodný koncept predčasných úmrtí, a <75 v rámci konceptu OECD a Eurostatu o odvrátiteľných úmrtiach (avoidable deaths) a zároveň s ohľadom na vekový limit prebiehajúceho skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku.

Na štatistické spracovanie údajov sme použili MS Excel, MedCalc v.20 (www.medcalc.org, Ostende, Belgicko) a R (www.R-project.com). Popisná štatistika je prezentovaná ako absolútne počty úmrtí za daný rok a skupinu, alebo ako hrubá miera úmrtnosti pre danú skupinu prepočítaná na 100 tis. obyvateľov danej skupiny. Kategorické dáta prezentujeme ako počet prípadov a %, pri vysokých počtoch len ako %, spojité dáta prezentujeme ako priemer ± štandardná odchýlka. Trendy v mortalite sme analyzovali pomocou lineárnej regresie, kde bol rok (2011–2020) ako nezávislá premenná a hrubá miera mortality ako závislá premenná so stanovením sklonu krivky a pravdepodobnosti (p), že krivka je horizontálna. Priemernú ročnú percentuálnu zmenu v mortalite na jednotlivé lokalizácie pre jednotlivé vekové podskupiny sme vypočítali ako podiel priemerného sklonu krivky za roky 2011–2020 a hrubej miery mortality za rok 2011, a vyjadrili v %. Za štatisticky významné rozdiely sme považovali tie, ktoré mali pravdepodobnosť platnosti nulovej hypotézy menšiu ako 0,05.

Výsledky

Všetky predčasné úmrtia

Údaje o relatívnom zastúpení príčin predčasných úmrtí podľa kapitol MKCH-10 z celkového počtu predčasných úmrtí (<50 a <65 rokov) v rokoch 2011 a 2020 pre obe pohlavia sú uvedené v grafe 1. Z nich vyplýva, že u žien bolo relatívne zastúpenie všetkých zhubných nádorov (ZN) vždy vyššie ako u mužov, a tvorilo najväčšiu skupinu predčasných úmrtí. Naviac, medzi rokmi 2011 a 2020 u ľudí do 50, resp. 65 rokov relatívne zastúpenie zhubných nádorov voči všetkým ostatným príčinám predčasnej smrti mierne pokleslo (graf 1, najspodnejší stĺpec): u mužov 16,1 vs. 13,7 % (<50 rokov) a 29,3 vs. 24,6 (<65 rokov), u žien 31,8 vs. 28,4 % (<50 rokov) a 40,7 vs. 38,9 % (<65 rokov).

Úmrtia na ZN tráviacej sústavy

Analyzovali sme údaje o úmrtiach na ZN tráviacej ústavy za 10 rokov u 46 508 osôb (27 146 mužov a 19 362 žien) v priemernom veku úmrtia 70,5 ± 11,5 roka. V tab. 1 uvádzame relatívne zastúpenie zhubných nádorov tráviacej sústavy (MKCH-10 C15–C26) ku všetkým zhubným nádorom (MKCH-10 C00–C97) podľa jednotlivých vekových podskupín (<50, <65, <75 rokov). V rokoch 2011–2020 boli ZN tráviacej sústavy príčinou úmrtia jednej tretiny mužov a jednej štvrtiny žien do 65 rokov, ktorí zomreli na zhubné nádory. Medzi rokmi 2011 a 2020 sa relatívne zastúpenie nádorov tráviacej sústavy zvýšilo len u mužov do 50 rokov (28,3 vs. 31,4 %), a u oboch pohlaví u 75 a viacročných (muži 44 vs. 46,6 %, ženy 27,2 vs. 30,4 %). Sumárna štatistika, zastúpenie jednotlivých vekových podskupín (<50, <65, <75 rokov), ako aj zastúpenie jednotlivých diagnóz sú uvedené v tab. 2. Zo všetkých úmrtí na ZN tráviacej sústavy tvorili vekové podskupiny do 50, 65 a 75 rokov 4,1 %, 29,8 % a 60,4 %. Predčasné úmrtia na zhubné nádory tráviacej sústavy boli signifikantne častejšie u mužov. U žien tvorili úmrtia do 75 rokov len 50,5 % všetkých úmrtí na ZN tráviacej sústavy, u mužov až 67,5 %.

Porovnanie relatívneho zastúpenia jednotlivých lokalizácií medzi rokmi 2011 (n = 2 818) a 2020 (n = 2 918) v skupine <75 rokov uvádzame na grafe 2. Z neho vyplýva, že za jednu dekádu mierne stúplo relatívne zastúpenie kolorektálnej lokalizácie (40,5 vs. 40,8 %), lokalizácie v pečeni (8,9 vs. 10 %), žlčových cestách (2,3 vs. 3,5 %) a výraznejšie v pankrease (17,3 vs. 21,1 %). Naopak, mierne pokleslo relatívne zastúpenie nádorov žalúdka (15,5 vs. 12,8 %), pažeráka (8,7 vs. 7,4 %) a žlčníka (4,1 vs. 2,1 %).

Priemerný vek úmrtia na jednotlivé lokalizácie ZN a porovnanie medzi rokmi 2011 a 2020 u oboch pohlaví je uvedené v tab. 3. Z tabuľky vyplýva, že vek úmrtia na ZN tráviacej sústavy je konzistentne nižší u mužov ako u žien, hoci u mužov medzi rokmi 2011 a 2020 došlo ku zvýšeniu priemerného veku prakticky vo všetkých lokalizáciách. U žien došlo ku poklesu priemerného veku pri nádoroch pečene (73,1 vs. 72,1 rokov), vek sa nezmenil pri nádoroch žalúdka a žlčových ciest, a stúpol pri ostatných lokalizáciách (pažerák, hrubé črevo, žlčník, pankreas) tak, ako u mužov.

Trendy v úmrtnosti

Všetky lokalizácie ZN tráviaceho traktu

Ďalej sme analyzovali trendy v mortalite počas 10 rokov spolu pre všetky lokalizácie ZN tráviacej sústavy, ktoré vidieť na grafe 3a. Medzi rokmi 2011 a 2020 sme zaznamenali v celej populácii, v podskupinách do 75 rokov a do 50 rokov ustálený trend. Naopak, v podskupine do 65 rokov sme pozorovali mierny, ale signifikantný pokles o 0,53 prípadu/100 tis. obyvateľov za rok (p = 0,009) s priemerným percentuálnym ročným poklesom o 1,66 % (tab. 4). Podobný trend sme zaznamenali aj sledovaním relatívneho zastúpenia vekových podskupín v grafe 3b. Relatívne zastúpenie veku do 50 rokov a do 75 rokov bolo ustálené. V relatívnom zastúpení skupiny do 65 rokov sme pozorovali trend ku poklesu medzi rokmi 2011 a 2020 v priemere o 0,75 % za rok (p < 0,001).

Jednotlivé lokalizácie

Následne nás zaujímala hrubá miera mortality a jej trendy v rokoch 2011–2020 zvlášť pre každú lokalizáciu, pohlavie a vekovú podskupinu. Sumár priemerných ročných percentuálnych zmien v hrubej miere mortality pre jednotlivé lokalizácie, pohlavia a vekové podskupiny uvádzame v tab. 4. Hodnoty hrubej miery úmrtnosti uvádzané pre každú podskupinu, pohlavie a lokalizáciu sú uvedené v tab. 5.

Pažerák

Na grafe 4 je zobrazený trend v hrubej úmrtnosti na nádory pažeráka (MKCH-10 C15) na 100 tis. obyvateľov pre jednotlivé podskupiny predčasných úmrtí. U mužov (graf 4a) sme pozorovali v celej populácii a v podskupinách <75 rokov a u <50 ustálený trend. U mužov do 65 rokov sme pozorovali trend ku poklesu o 0,14 prípadu/100 tis. obyvateľov za rok (p = 0,027) s priemerným percentuálnym ročným poklesom o 1,99 % (tab. 4). U žien bola miera úmrtnosti na nádory pažeráka významne nižšia a počas sledovaných rokov bola ustálená (graf 4b).

Žalúdok

Na grafe 5 je zobrazený trend v hrubej úmrtnosti na nádory žalúdka (MKCH-10 C16) na 100 tis. obyvateľov pre jednotlivé podskupiny predčasných úmrtí. U mužov (graf 5a) sme pozorovali pokles úmrtnosti v sledovaných rokoch vo všetkých sledovaných podskupinách s výnimkou skupiny do 50 rokov. Priemerný pokles bol u mužov <65 rokov o 0,19 prípadu/100 000/rok (p = 0,003) a u <75 rokov o 0,231 prípadu/100 tis./rok (p = 0,03). Priemerný percentuálny ročný pokles mortality bol v týchto podskupinách o 2,75; resp. 1,82 % (tab. 4). U žien bola miera úmrtnosti na nádory žalúdka nižšia ako u mužov a počas sledovaných rokov bola ustálená (graf 5b).

Tenké črevo

Na grafe 6 je zobrazený trend v hrubej úmrtnosti na 100 tis. obyvateľov na pomerne raritné nádory tenkého čreva (MKCH-10 C17) pre jednotlivé podskupiny predčasných úmrtí. U mužov (graf 6a) sme pozorovali ustálený trend počas sledovaných rokov. U žien (graf 6b) do 50 a 65 rokov sme tiež pozorovali ustálený trend. Avšak, u žien v podskupine <75 rokov a v celej populácii došlo počas sledovaných rokov ku miernemu, ale signifikantnému vzostupu o 0,034; resp. 0,035 prípadov/100 tis./rok (p = 0,007; p = 0,04) s priemerným percentuálnym ročným vzostupom mortality o 4,4 % (tab. 4).

Hrubé črevo

Na grafe 7 je zobrazený trend v úmrtnosti na nádory hrubého čreva a rekta (MKCH-10 C18–C21, kolorektum) pre jednotlivé podskupiny predčasných úmrtí. U mužov (graf 7a) sme pozorovali ustálený trend počas sledovaných rokov v podskupine do 50 rokov a v celej populácii. Avšak, u mužov do 65 rokov sme pozorovali mierny pokles o 0,276 prípadu/100 000/rok (p = 0,003). Naopak, u mužov do 75 rokov bol viditeľný trend ku vzostupu o 0,122 prípadov/100 000/rok (p = 0,066). U žien (graf 7b) sme pozorovali ustálený trend v podskupine do 50 rokov, do 75 rokov a v celej populácii. Tak ako u mužov, v podskupine do 65 rokov sme pozorovali trend ku miernemu poklesu o 0,152 prípadu/100 000/rok (p = 0,008). Priemerný percentuálny ročný pokles mortality bol v podskupine do 65 rokov u oboch pohlaví približne 1,76 % (tab. 4).

Pečeň a intrahepatálne žlčové cesty

Na grafe 8 je zobrazený trend v úmrtnosti na nádory pečene a intrahepatálnych žlčových ciest (MKCH-10 C22) pre jednotlivé podskupiny predčasných úmrtí. U mužov (graf 8a) do 50 a do 65 rokov sme počas sledovaných rokov pozorovali mierny pokles o 0,06; resp. 0,124 prípadov/100 000/rok (p = 0,012; p = 0,021) s priemerným percentuálnym ročným poklesom o 6,95; resp. 2,9 % (tab. 4). Naopak, v celej populácii bol trend ku vzostupu úmrtnosti o 0,166 prípadov/100 000/rok (p = 0,058) s priemerným vzostupom o 1,77 %. U žien (graf 8b) sme pozorovali ustálený trend v podskupine do 50 a do 65 rokov, ale do 75 rokov sme pozorovali vzostup o 0,083 prípadu/100 000/rok (p = 0,022) s priemerným ročným vzostupom mortality o 3,29 % (tab. 4).

Žlčník

Na grafe 9 je zobrazený trend v úmrtnosti na nádory žlčníka (MKCH-10 C23) pre jednotlivé podskupiny predčasných úmrtí. U mužov (graf 9a) sme v podskupine do 50 rokov pozorovali ustálený trend. U mužov do 65 rokov a v celej populácii sme pozorovali mierny pokles o 0,047; resp. o 0,1 prípadu/100 000/rok (p = 0,042; p = 0,013). Priemerný percentuálny ročný pokles úmrtnosti v celej populácii mužov bol 4,04 % (tab. 4). U žien bola úmrtnosť na nádory žlčníka vyššia ako u mužov (graf 9b). Počas sledovaných rokov sme pozorovali konzistentný pokles v podskupinách do 65, do 75 rokov a v celej populácii o 0,082; resp. 0,128; resp. 0,23 prípadov/100 000/rok (p = 0,007; p = 0,006; p = 0,001). U žien do 50 rokov bol trend v sledovaných rokoch ustálený. Priemerný percentuálny ročný pokles v celej populácii žien bol 4,55 % (tab. 4).

Žlčovody

Na grafe 10 je zobrazený trend v úmrtnosti na nádory žlčovodov (MKCH-10 C24) pre jednotlivé podskupiny predčasných úmrtí. U mužov (graf 10a) do 50 a do 65 rokov sme pozorovali ustálený trend. V podskupine mužov do 75 rokov a v celej populácii sme zaznamenali vzostup o 0,078; resp. 0,115 prípadu/100 000/rok (p = 0,022; p = 0,019). Priemerný percentuálny ročný vzostup úmrtnosti v celej populácii mužov bol 4,38 % (tab. 4). U žien (graf 10b) sme v podskupine do 50 a do 65 rokov pozorovali ustálený trend. V podskupine do 75 rokov a v celej populácii, tak ako u mužov, sme zaznamenali trend ku vzostupu o 0,12; resp. 0,163 prípadov/100 000/rok (p = 0,002; p = 0,001). Priemerný percentuálny ročný vzostup úmrtnosti v celej populácii žien bol 7,28 % (tab. 4).

Pankreas

Na grafe 11 je zobrazený trend úmrtnosti na nádory pankreasu (MKCH-10 C25) pre jednotlivé podskupiny predčasných úmrtí. U mužov (graf 11a) sme pozorovali ustálený trend počas sledovaných rokov v podskupine do 50 a do 65 rokov. Naopak, v podskupine do 75 rokov a v celej populácii sme zistili vzostup úmrtnosti o 0,248; resp. 0,414 prípadov/100 tis./rok (p = 0,003; p = 0,001). Priemerný percentuálny ročný vzostup úmrtnosti bol v celej populácii mužov 2,85 % (tab. 4). U žien (graf 11b) bol obraz analogický. V podskupine do 50 a do 65 rokov bol v sledovaných rokoch ustálený trend. V podskupine do 75 rokov a v celej populácii sme pozorovali vzostup úmrtnosti o 0,174; resp. 0,324 prípadov/100 000/rok (p = 0,025; p = 0,015). Priemerný percentuálny ročný vzostup úmrtnosti v celej populácii žien bol 2,3 % (tab. 4).

Diskusia

Hlavné zistenia našej práce

1. Z celkového počtu 46 508 analyzovaných úmrtí na ZN tráviaceho systému v rokoch 2011–2020 sme zistili, že relatívne zastúpenie predčasných úmrtí (<65 rokov) na ZN nádory tráviaceho systému voči všetkým ZN bolo približne tretinové u mužov a štvrtinové u žien. Zo všetkých úmrtí na ZN tráviacej sústavy tvorili vekové podskupiny do 50, 65 a 75 rokov 4,1 %, 29,8 % a 60,4 %.
2. Z celkového počtu úmrtí na ZN tráviacej sústavy do 75 rokov dominoval v roku 2020 kolorektálny karcinóm s takmer 41% zastúpením, nasledovaný nádorom pankreasu s 21 %, nádormi žalúdka s 12,8 % a pečene s 10 %.
3. Priemerný vek úmrtia bol u mužov významne nižší ako u žien a medzi rokmi 2011 a 2020 sa zvýšil pre všetky lokalizácie. U žien bol trend rovnaký, s výnimkou pečene a IH žlčovodov (pokles o 1 rok), ostatných žlčových ciest a žalúdka (bez zmeny).
4. Predčasná úmrtnosť (<65 rokov) na všetky ZN tráviacej sústavy priemerne klesala o 1,7 % ročne. U mužov bol pokles zreteľný v lokalizáciách pažerák, žalúdok, kolorektum, pečeň a žlčník, u žien len v lokalizácii kolorektum a žlčník. Naopak, v celej populácii došlo u oboch pohlaví ku vzostupu miery úmrtnosti na lokalizáciu pankreas a výrazne na lokalizáciu žlčové cesty.
5. V lokalizácii pečeň a IH žlčovody došlo u mužov <65 rokov ku poklesu miery predčasnej úmrtnosti, avšak v celej populácii sme zistili trend ku zvýšeniu mortality. U žien sme zaznamenali zvýšenie mortality v podskupine <75 rokov. Vo všetkých ostatných lokalizáciách a vekových podskupinách bol trend v mortalite ustálený.

Všetky lokalizácie

Biela kniha UEG uvádza [1], že aj v rámci európskeho regiónu v 44 krajinách tvorili ZN tráviaceho systému približne jednu tretinu všetkých zhubných nádorov. Porovnaním zastúpenia jednotlivých lokalizácií je v našich podmienkach nápadné relatívne zastúpenie lokalizácie v pankrease, ktoré ukazuje na druhú najčastejšiu lokalizáciu u oboch pohlaví. Toto zistenie nie je globálnym fenoménom, ale je skôr novým trendom charakteristickým najmä pre európsky región [13].

Prekvapujúcim zistením v predčasných úmrtiach boli rozdiely podľa veku a pohlavia, pretože dve tretiny všetkých úmrtí na ZN nádory tráviacej sústavy sme u mužov pozorovali už do 75. roku života, čo validuje doposiaľ zavedené skríningové opatrenia. U žien však boli úmrtia posunuté do vyšších vekových podskupín, s polovicou úmrtí pozorovaných až po 75. roku života. Toto zistenie môžeme vyhodnotiť ako pozitívne, aj keď je zrejmé, že preventívne opatrenia, ako napr. skríning KRK končiace v 75. roku života, budú u žien menej efektívne.

Špecifickou vlastnosťou nádorov s predčasným výskytom (<50 rokov) je práve ich lokalizácia v tráviacom trakte [14]. Tento trend sa zatiaľ vysvetľuje len nepriamo, teda expozíciou v nižšom veku známym rizikovým faktorom, ako sú obezita, diabetes, refluxná choroba, fajčenie, alkohol, nepriaznivá zmena mikrobiómu a nedostatok spánku [1,15]. V našich zisteniach tvorili úmrtia v populácii do 50 rokov 4,1 % úmrtí na ZN tráviacej sústavy a v trendoch sme nezistili ich významnejší nárast, ani nárast pre jednotlivé lokalizácie. Nedávna práca v našom časopise uvádza relatívne zastúpenie incidencie vekovo predčasného KRK (<50 rokov) 5,2 % [16], správa z vybraných regiónov Nemecka za posledné dve dekády uvádza 5,1 % [17]. Mortalita na KRK so skorým výskytom (<50 rokov) však zostáva podľa viacerých štúdií stabilizovaná, tak ako v našej práci. [18,19]. Na druhej strane, úmrtia do 65 roku života tvorili takmer 30 % úmrtí na ZN tráviacej sústavy a úmrtnosť mala klesajúci trend, ktorý bol pozorovaný aj vo viacerých krajinách a regiónoch [1,15]. Príčinou relatívneho poklesu zastúpenie vekovej podskupiny do 65 rokov je starnutie populácie, kedy sa zvyšuje relatívny podiel občanov starších ako 65 rokov, ktorí majú najvyššie riziko ZN. Avšak, príčinou poklesu hrubej miery mortality v tejto podskupine by mohli byť aj zmeny životného štýlu a zavedené preventívne opatrenia, ktoré bližšie diskutujeme pri jednotlivých lokalizáciách.

Pažerák a žalúdok

Pokles mortality pre lokalizáciu pažerák (muži) a žalúdok (obe pohlavia) bol pozorovaný vo vyspelých krajinách a na Slovensku už dlhodobo [1,12]. Diskusia o príčinách tohto poklesu je stále otvorená, pretože v európskom regióne k nemu došlo bez akejkoľvek cielenej preventívnej stratégie. Prirodzene, do úvahy prichádza najmä zmena životného štýlu, zvýšený socioekononický status a eradikácia H. pylori, avšak prínos jednotlivých faktorov v súčasnosti nie je možné rozšifrovať. V tejto fáze analýzy sme sa ani nezaoberali rozdelením nádorov pažeráka na skvamocelulárny a adenokarcinóm. Preto zatiaľ ani nie je možné hodnotiť, aké bolo relatívne zastúpenie oboch typov. Aj napriek poklesu však hrubá predčasná mortalita (<65 rokov) na nádory pažeráka u mužov bola na Slovensku stále významne vyššia (5,77/100 tis.) ako je priemer štátov Veľká Británia, Francúzsko, Španielsko, Nemecko, Taliansko a Česká republika uvedený v databáze úmrtí WHO, ktoré spracoval projekt Global Cancer Observatory [12]. V nej bol údaj o predčasnej mortalite (<65 rokov) na nádory pažeráka 3,9/100 tisíc. U žien bola situácia opačná, 0,61/100 tis. oproti 0,87/100 tisíc. Aj pri nádoroch žalúdka sme u nás zistili vyššiu predčasnú úmrtnosť ako je priemer v spomenutých krajinách, u mužov to bolo 5,68/100 tis. oproti 3,5/100 tis. a u žien 2,86/100 tis. oproti 1,9/100 tisíc obyvateľov.

Tenké črevo

Nádory tenkého čreva sú zriedkavé, preto môže byť malý posun v mortalite hodnotený ako významný skok. Medzi nádory tenkého čreva patrí niekoľko podtypov s rôznym stupňom malignity a so značne variabilnou prognózou: adenokarcinóm, lymfóm, neuroendokrinný nádor, sarkóm a stromálny nádor. Nárast v incidencii bol v literatúre pozorovaný tiež a časť sa vysvetľovala nadmernou diagnostikou. Pri niektorých podtypoch, ako napr. adenokarcinóm a NET bol pozorovaný aj nárast mortality [20,21]. Pre naše pozorovanie ročného nárastu úmrtnosti u žien o 4,4 % nemáme jednoznačné vysvetlenie. Vzhľadom na predpokladaný nárast vyšetrení tenkého čreva pomocou prierezových zobrazovacích vyšetrení, kapsuly alebo endoskopickej enteroskopie je možné si predstaviť vyšší záchyt, teda incidenciu týchto lézií. Vzhľadom na zriedkavosť nádorov (<1 % ZN tráviacej sústavy) by sa mohlo jednať aj o chybu malých čísel.

Kolorektálny karcinóm

Kolorektálny karcinóm (KRK) tvoril v našej práci viac ako 40 % predčasných úmrtí (do 75 rokov), čo je údaj podobný globálnym trendom. Za sledovanú dekádu sme zistili hrubú mieru predčasnej mortality (<65 rokov) 13,5/100 tis. u mužov a 7,45/100 tis. u žien. Overovaním našich výsledkov s údajmi z Eurostatu [22] a Global Cancer Observatory [12] obsahujúcou dáta zo Slovenska len do roku 2014 sme zistili, že naše údaje sú s nimi totožné. Priemer vybraných krajín Európy [12] bol však výrazne nižší (<65 rokov: muži 7,8; ženy 5,4/100 tis.). Pre porovnanie, Eurostat [22] udáva priemernú mieru predčasnej úmrtnosti (<65 rokov) na KRK v roku 2019 v EÚ na úrovni 7,0/100 tis., pre Českú republiku 8,2/100 tis., Maďarsko 14,7/100 tis. a Poľsko 8,5/100 tis.

Nami zistený priaznivý trend poklesu predčasnej úmrtnosti (<65 rokov) na KRK u oboch pohlaví o približne 1,7 % ročne možno označiť za dobrú správu. Pokles teoreticky znamená zníženie mortality na KRK v skupine <65 rokov za sledovanú dekádu o 17 %. Tento údaj je vôbec prvým dostupným dôkazom o poklese mortality na KRK na Slovensku. Pre porovnanie, v Českej republike udáva Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) vo svojej správe pokles hrubej miery úmrtnosti na KRK v celej populácii v rokoch 2011–2020 o 11,7 % a vekovo štandardizovanej úmrtnosti až o 24 % [23]. Na druhej strane, trend v populácii do 75 rokov bol u nás ešte stále viac vzostupný (p = 0,066). Mohol by znamenať, že dopad zmeny životného štýlu a zavedeného skríningu KRK skupinu mužov vo veku 65 do 75 rokov vôbec nepostihol. Je pre nás záväzné, že údaje o trendoch v mortalite je potrebné ďalej hlbšie analyzovať, dať do súvislosti s vekovou štruktúrou incidencie kolorektálneho karcinómu, štádiami choroby pri diagnóze, s úspešnosťou dosahu skríningového programu, a s dostupnosťou liečebných modalít a bude predmetom ďalších analýz.

Pečeň a IH žlčovody

Mortalita na primárne nádory pečene vo vyspelých krajinách [12] bola v roku 2016 u mužov do 65 rokov 4,6/100 tis., u žien 1,5/100 tis., u mužov do 75 rokov 9,1, u žien 3,2/100 tis. V našej práci sme prekvapujúco pozorovali nižšiu mieru mortality v porovnaní s vyspelými krajinami. Interpretácia tohto pozorovania je zložitá. V prvom rade kód C22 obsahuje dva nádory: hepatocelulárny karcinóm a cholangiokarcinóm intrahepatálnych žlčovodov. Pri pokuse o rozlíšenie týchto dvoch nádorov sme zistili, že väčšina úmrtí má kódovaný bližšie neurčený primárny nádor pečene (C22.9), takže rozlíšenie medzi nimi nebolo možné. V epidemiologických štúdiách je riziko hepatocelulárneho karcinómu u mužov 4x vyššie ako u žien [24] a z našich dát by tomu mohla zodpovedať úmrtnosť v skupinách <65 a <75 rokov. Na druhej strane, incidencia a mortalita intrahepatálneho cholangiokarcinómu sú medzi oboma pohlaviami podobné. V jeho incidencii je mierna prevaha mužov, ale mortalita je vzhľadom na mierne lepšie prežívanie u žien takmer rovnaká [25]. Je preto možné, že časť úmrtí na hepatocelulárny karcinóm, ktorý je v 80–90 % v teréne cirhózy, bola pripísaná samotnej cirhóze a karcinóm pečene nebol diagnostikovaný. Je tiež možné, že rozlíšenie nebolo možné z dôvodov klinického stavu pacientov alebo pre nedostupnosť vyšetrovacích metód.

Žlčník a žlčové cesty

Trendy v mortalite na nádory žlčníka a žlčovodov sú menej často skúmané a vo veľkých registroch kompletné údaje chýbajú. Databáza Global Cancer Observatory [12] obsahuje údaje len o nádoroch žlčníka („gallbladder etc.“), nie je však jasné, čo ešte je do tejto kategórie zahrnuté. V skupine do 65 rokov udáva mortalitu u mužov 0,59/100 tis., u žien 0,67/100 tis. V našej práci sme zistili nižšiu mortalitu u mužov (0,54/100 tis.) a výrazne vyššiu u žien (1,07/100 tis.). Databáza tiež ukazuje na klesajúci trend za posledné dekády, ktorý bol výraznejší u žien, a po roku 2011 sa výrazne spomalil. Epidemiologické štúdie skúmajúce trendy v mortalite na cholangiokarcinóm často prichádzajú s rozporuplnými údajmi, pretože cholangiokarcinóm a nádory žlčníka majú rozdielny kód, ale v klinickej praxi môže byť kódovanie nepresné. Ako sme videli vyššie, v pokročilých štádiách diagnóz C22, C23 a C24 môže byť anatomické rozlíšenie pôvodu nádoru mimo expertných centier zložité. Ošetrujúci lekári ho môžu považovať za klinicky irelevantné, alebo pri nedostupnosti pokročilých vyšetrovacích modalít za jednoducho nemožné. V posledných rokoch sú v literatúre práce, ktoré uvádzajú vzostup incidencie intrahepatálneho cholangiokarcinómu, a pokles incidencie a mortality na nádory žlčníka [26]. Špecificky pre nádory extrahepatálnych žlčových ciest je údajov ešte menej. Ak sú tieto kódované ako cholangiokarcinómy spolu s nádormi žlčníka, trend v mortalite mal negatívnu tendenciu a bol dokonca odôvodnený vyššou mierou cholecystektómií. Dve americké epidemiologické štúdie však zistili nárast incidencie a mortality na cholangiokarcinóm. V rokoch 2004–2014 došlo ku nárastu u belochov o 20 % a černochov o 45 % [27]. Novšia správa z národného epidemiologického registra tiež udáva vzostup mortality do roku 2013 priemerne o 5,96 % ročne, čo je údaj podobajúci sa našim zisteniam. Čo je však zaujímavé, po roku 2013 táto štúdia zistila zníženie mortality na cholangiokarcinóm až o 25 % ročne [28]. Pomerne prudký vzostup úmrtnosti na cholangiokarcinóm na Slovensku (<75 rokov, muži o 5,2 %/rok, ženy 11,4 %/rok), podľa nášho názoru, jasne odráža naše rezervy v adekvátnom manažmente týchto nádorov, ktorý by sa mal efektívnejšie realizovať na expertných pracoviskách intervenčnej endoskopie a bilio-pankreatickej chirurgie, ktorých máme objektívne, žiaľ, nedostatok.

Pankreas

Druhým nádorom s pozorovaným vzostupom mortality u oboch pohlaví bol nádor pankreasu. Databáza GCO [12] uvádza hrubú mortalitu na nádory pankreasu v celej populácii u mužov 18,2/100 tis. a u žien 17,6/100 tis. V našej práci sme zistili o niečo nižšie hodnoty (muži 16,3, ženy 14,4/100 tis.) avšak predčasná mortalita (<65 rokov) u mužov 5,5/100 tis. aj žien 3,7/100 tisíc bola v našej práci vyššia (muži 7,7, ženy 4,25/100 tis.). Nedávna správa o globálnych trendoch v epidemiológii nádorov pankreasu uvádza, že práve európsky región je najviac zaťažený nárastom, ktorý sa ukazuje ešte výraznejší u žien [13,29]. Výskumy tiež odhalili, že až 36 % globálneho nárastu je asociovaného s fajčením a 10 % s nárastom telesnej hmotnosti, aj keď medzi jednotlivými krajinami sú značné rozdiely [1]. Trendom teda rýchlo dobiehame vyspelejšie krajiny a zistený teoretický nárast úmrtnosti za jednu dekádu o 22 % si vyžaduje pozornosť. Analogicky s diskusiou v časti o cholangiokarcinóme, na nárast incidencie a mortality by sme mali reagovať okrem primárnych preventívnych opatrení aj zlepšením dostupnosti kvalitných diagnostických a liečebných metód. Nárast mortality na nádory pankreasu bol tiež identifikovaný ako jedna z priorít výskumu členských krajín UEG, keďže špecifickému mechanizmu kancerogenézy pankreasu a príčinám nárastu mortality zatiaľ do veľkej miery nerozumieme.

Limitácie práce

V našej práci sa unikátne zameriavame len na parameter mortality, pretože údaje o incidencii ZN tráviacej sústavy sú zatiaľ v rámci spracovania na Slovensku dostupné len do roku 2014. Kompletné údaje o incidencii v našich podmienkach zvyčajne zaostávajú za údajmi o mortalite aj o niekoľko rokov, pretože sú závislé na hlásení ošetrujúcich lekárov.

V našej práci uvádzame hrubú (neštandardizovanú) mortalitu, pretože primárnym cieľom našej práce nebolo porovnať mortalitu s ostatnými krajinami (ktorá sa dá získať z verejne dostupných údajov príslušných „štatistických“ inštitúcií), ale získať hrubú mieru mortality za účelom zistenia počtu úmrtí v príslušnej populácii počas sledovaných rokov, a tým aj odhad záťaže na zdravotnícky systém. Stratifikácia podľa vekových podskupín a pohlavia umožnila objektivizovať úmrtia na sledované lokalizácie na Slovensku podrobnejšie, čo sa dá spätne využiť v predikovaní užších vekových podskupín v skríningových programoch, či v škále intervenčných postupov pre včasnú diagnostiku ZN tráviacej sústavy.

V prípade uvedenia ZN v liste o prehliadke mŕtveho sa len zriedkavo uvádza štádium podľa TNM a rok stanovenia diagnózy (ako sa to vyžaduje napr. v Českej republike). Preto údaj o úmrtí na ZN v príslušnom roku je tiež bez informácie o dobe prežívania, ktorú v našej práci nezohľadňujeme.

Úmrtia na zhubné nádory sú analyzované za príslušných 10 rokov, a nie 20 rokov, čo sa považuje za odporúčaný časový interval pre hodnotenie dlhodobých trendov. Táto limitácia bola spôsobená tým, že NCZI oficiálne vykonáva plošnú revíziu príčin smrti len od roku 2011. Do príslušných medzinárodných databáz sa zasiela iba jedna príčina smrti, ktorá by mala zohľadňovať epidemiologické hľadisko. Objektívny výber jednej príčiny smrti z uvedených komorbidít v liste o prehliadke mŕtveho sa však bez revízie nedá zaručiť a dáta spred roka 2011 sme preto nemohli do tejto analýzy použiť.

Záver

ZN tráviacej sústavy sú významným bremenom najmä pre predčasné úmrtia, ktorým by sa dalo v značnej miere predísť a ich odvrátením znížiť mortalitu na túto významnú lokalizáciu ZN v populácii. Niektoré priaznivé trendy (žalúdok, žlčník) sú súčasne sledované nepriaznivými (žlčové cesty, pankreas), ktoré by v globálnom kontexte kontinuálneho starnutia populácie a čoraz dlhšej expozícii rizikovým faktorov by mali byť vyvážené zavedením účinných celospoločenských preventívnych opatrení, ako aj flexibilnou adaptáciou systémov zdravotnej starostlivosti.

ORCID autora

T. Koller ORCID 0000-0001-7418-0073.

Doručené/Submitted: 31. 8. 2023
Prijaté/Accepted: 30. 9. 2023

doc. MUDr. Tomáš Koller, PhD.
V. interná klinika
LF UK a UN Bratislava
Ružinovská 6
826 06 Bratislava
tomas.koller@fmed.uniba.sk

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Rose TC, Pennington A, Kypridemos C et al. Analysis of the burden and economic impact of digestive diseases and investigation of research gaps and priorities in the field of digestive health in the European Region – White Book 2: Executive summary. United European Gastroenterol J 2022; 10(7): 657–662. doi: 10.1002/ueg2.12298.
2. Health at a Glance 2021 : OECD Indicators | Health at a Glance | OECD iLibrary. 2023 [online]. Dostupné z: https: //www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2021_ae3016b9-en.
3. Arnold M, Abnet CC, Neale RE et al. Global Burden of 5 Major Types of Gastrointestinal Cancer. Gastroenterology 2020; 159(1): 335–349.e15. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.068.
4. Národné centrum zdravotníckych informácií. Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2020.
5. Bosetti C, Levi F, Rosato V et al. Recent trends in colorectal cancer mortality in Europe. Int J Cancer 2011; 129(1): 180–191. doi: 10.1002/ijc. 25653.
6. Chloupková R, Ngo O, Suchánek et al. Colorectal cancer screening program in the Czech Republic – 2021 quality indicators evaluation. Gastroent Hepatol 2022; 76(5): 379–385. doi: 10.48095/ccgh2022379.
7. Hrčka R, Bátovský M. Six years of the National program for colorectal cancer screening in Slovakia. Gastroent Hepatol 2018; 72(5): 415–420. doi: 10.14735/amgh2018415.
8. Bureš J, Kopáčová M, Koupil I et al. Significant decrease in prevalence of Helicobacter pylori in the Czech Republic. World J Gastroenterol 2012; 18(32): 4412–4418. doi: 10.3748/wjg.v18.i32.4412.
9. Rác M, Janičko M, Koller T et al. Ultra-processed food – a threat to liver health. Gastroent Hepatol 2023; 77(2): 123–129. doi: 10.48095/ccgh 2023123.
10. The world bank. Total alcohol consumption per capita, male (liters of pure alcohol, projected estimates, male 15+ years of age. 2023 [online]. Dostupné z: https: //data.worldbank.org/indicator/SH.ALC.PCAP.MA.LI?view=map.
11. Eurostat, European Comission. Avoidable mortality: OECD/Eurostat lists of preventable and treatable causes of death (January 2022 version). 2022 [online]. Dostupné z: http: //www.oecd.org/health/health-systems/Avoidable-mortality-2019-Joint-OECD-Eurostat-List-preventable-treatable-causes-of-death.pdf.
12. Global Cancer Observatory. 2023 [online]. Dostupné z: https: //gco.iarc.fr/.
13. Ilic I, Ilic M. International patterns in incidence and mortality trends of pancreatic cancer in the last three decades: A joinpoint regression analysis. World J Gastroenterol 2022; 28(32): 4698–4715. doi: 10.3748/wjg.v28.i32.4698.
14. Ugai T, Sasamoto N, Lee HY et al. Is early-onset cancer an emerging global epidemic? Current evidence and future implications. Nat Rev Clin Oncol 2022; 19(10): 656–673. doi: 10.1038/s41571-022-00672-8.
15. Lu L, Mullins CS, Schafmayer C et al. A global assessment of recent trends in gastrointestinal cancer and lifestyle‐associated risk factors. Cancer Commun 2021; 41(11): 1137–1151. doi: 10.1002/cac2.12220.
16. Mikoviny Kajzrlíková I, Vítek P, Klvaňa P et al. Early onset colorectal cancer – personal experience 2012–2021. Gastroent hepatol 2023; 77(3): 221–224. 10.48095/ccgh2023221.
17. Tanaka LF, Figueroa SH, Popova V et al. The Rising Incidence of Early-Onset Colorectal Cancer. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 59–64. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0368.
18. Lumish MA, Cercek A. Practical Considerations in Diagnosing and Managing Early-Onset GI Cancers. J Clin Oncol 2022; 40(24): 2662–2680. doi: 10.1200/JCO.21.02708.
19. Pan H, Zhao Z, Deng Y et al. The global, regional, and national early-onset colorectal cancer burden and trends from 1990 to 2019: results from the Global Burden of Disease Study 2019. BMC Public Health 2022; 22: 1–17. Dostupné z: https: //bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-022-14274-7.
20. Yao H, Sokas C, Welch HG. Rising Incidence of Cancer of the Small Intestine: Overdiagnosis and Better Diagnosis of Low-lethality Disease. Gastroenterology 2022; 162(6): 1749.e2–1751.e2. doi: doi: 10.1053/j.gastro.2022.01.012.
21. Fedewa SA. Why Is Cancer of the Small Intestine Increasing? Gastroenterology 2022; 162(6): 1593–1594. doi: 10.1053/j.gastro.2022.03.005.
22. Eurostat. Causes of death – malignant neoplasms of colon, rectosigmoid junction, rectum, anus and anal canal, residents, 2019. 2023 [online]. Dostupné z: Cancer statistics – specific cancers – Statistics Explained (europa.eu).
23. Evaluační zpráva programu screeningu kolorektálního karcinomu. 2022 [online]. Dostupné z: evaluacni-zprava-programu-screeningu-kolorektalniho-karcinomu-v-cr.pdf (uzis.cz).
24. Wands J. Hepatocellular carcinoma and sex. N Engl J Med 2007; 357(19): 1974–1976. doi: 10.1056/NEJMcibr075652.
25. Antwi SO, Mousa OY, Patel T. Racial, Ethnic, and Age Disparities in Incidence and Survival of Intrahepatic Cholangiocarcinoma in the United States; 1995–2014. Ann Hepatol 2018; 17(4): 604–614. doi: 10.5604/01.3001.0012.0929.
26. Bertuccio P, Malvezzi M, Carioli G et al. Global trends in mortality from intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinoma. Hepatol 2019; 71(1): 104–114. doi: 10.1016/j.jhep.2019.03.013.
27. Yao KJ, Jabbour S, Parekh N et al. Increasing mortality in the United States from cholangiocarcinoma: An analysis of the National Center for Health Statistics Database. BMC Gastroenterol 2016; 16: 1–8. doi: 10.1186/s12876-016- 0527-z.
28. Gad MM, Saad AM, Faisaluddin M et al. Epidemiology of Cholangiocarcinoma; United States Incidence and Mortality Trends. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2020; 44: 885–893. doi: 10.1016/j.clinre.2020.03.024.
29. Huang J, Lok V, Ngai CH et al. Worldwide Burden of, Risk Factors for, and Trends in Pancreatic Cancer. Gastroenterology 2021; 160(3): 744–754. 10.1053/j.gastro.2020.10.007.