Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(2): 91-93.

Spontánní bakteriální peritonitida nádorového ascitu vyvolaná Nocardia spp.

Michal Pročke Orcid.org  , Radan Keil Orcid.org  1, Jan Šťovíček Orcid.org  1, Filip Prusík2

+ Pracoviště

SOUHRN

Pročke M, Keil R, Š»ovíček J, Prusík F. Spontánní bakteriální peritonitida nádorového ascitu vyvolaná Nocardia spp.

Pacient (77 let) s generalizovaným karcinomem pankreatu byl hospitalizován pro zhoršení celkového stavu a progresi maligního ascitu. Po přijetí byla provedena diagnostická a evakuační punkce ascitu. Počet leukocytů v ascitu byl hraniční pro diagnózu spontánní bakteriální peritonitidy. V punktátu byla kultivačně prokázána Nocardia spp. Infekce ascitu tímto agens byla v dostupné literatuře doposud popsána pouze u pacientů léčených peritoneální dialýzou. Spontánní infekce ascitu u pacientů s maligním ascitem je velmi vzácná až raritní.

: maligní ascites - karcinom pankreatu - spontánní bakteriální peritonitida - Nocardia spp. - punkce ascitu diagnostická, evakuační - spontánní bakteriální peritonitida nádorového ascitu vyvolaná Nocardia spp.

SUMMARY:

Pročke M, Keil R, Š»ovíček J, Prusík F. Spontanoues bacterial peritonitis of malignatnt ascites caused by Nocardia spp.

77 years old patient suffering from metastatic pancreatic carcinoma was admitted to the hospital due to worsening of his general conditions and ascites progression. Diagnostic and therapeutic punction of the ascites was carried out. The number of white blood cells in ascites was borderline for diagnosis of spontanoues bacterial peritonitis. In the ascitic fluid Nocardia spp. was cultivated. The infection of ascitic fluid by this agent was mentioned in the literature only in peritoneal dialysis patients. Spontaneous infection of ascitic fluid in malignant ascites is very rare.

Key words: malignant ascites - pancreatic carcinoma - spontanoues bacterial peritonitis - Nocardia spp. - diagnostic puncture of asscitic fluid- -evacuation puncture of ascitis fluid - spontanneous bacterial peritonitis of malignant ascites by Nocardia spp.

Úvod

CSGH 2/2006

Jako spontánní bakteriální peritonitida (SBP) se označuje samovolně vzniklá infekce ascitické tekutiny(1,2). Dle dostupných literárních údajů se vyskytuje téměř výhradně u pacientů s ascitem při portální hypertenzi. Spontánní infekce maligního ascitu je velmi vzácná, je předmětem ojedinělých kazuistických sdělení(3,13,14). Nejčastějšími původci SBP jsou střevní bakterie(1,2,4) (E. coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Proteus). Infekce peritoneální dutiny nokardií byla popsána pouze v ojedinělých případech, a to především u pacientů provádějících kontinuální peritoneální dialýzu(5-7).

Nokardie jsou grampozitivní aerobní tyčinkovité bakterie, blízce příbuzné s mykobakteriemi a korynebakteriemi. Vyskytují se typicky v povrchních vrstvách půdy, komenzalismus lidských sliznic nebyl prokázán(8). Též nebyl nikdy prokázán přenos mezilidský či ze zvířete na člověka. Ve vztahu k člověku jsou nokardie považovány za potenciální patogeny, ke vzniku onemocnění je třeba alespoň přechodné oslabení imunity(8,9). Proto dle literárních údajů vznikají nokardiózy typicky u pacientů trpících zhoubným nádorem či u pacientů s AIDS(10-12).

Nejčastější infekcí u člověka je plicní forma nokardiózy, která vzniká po inhalaci prachu obsahujícího nokardie. Smrtelnou komplikací infekce může být vznik mozkového abscesu(9,11).

U pacientů s pokročilými a příp. generalizovanými tumory trávicího ústrojí je časté metastatické postižení viscerálního peritonea a omenta, které může vést ke vzniku maligního ascitu. Progrese ascitu je častou příčinou opakovaných hospitalizací těchto pacientů. Diuretická léčba v těchto případech nebývá účinná, proto prakticky jedinou možností, jak ulevit pacientům od obtěžujících příznaků spojených s ascitem, je evakuační punkce (paracentéza). Na našem pracovišti je zvykem při každé první punkci během jedné hospitalizace odesílat vzorek punktátu na laboratorní rozbor hematologický, biochemický a v indikovaných případech též cytologický a mikrobiologický.

Kazuistika

CSGH 2/2006

Pacient (77 let), s dříve diagnostikovaným karcinomem pankreatu a prokázanou generalizací do plic, byl přijat 15.  2.  2005 k hospitalizaci pro bolestivou progresi maligního ascitu, otoků DK a celkové zhoršení stavu charakterizované únavou, nevolností a subfebriliemi. Při příjmu dominoval v klinické symptomatologii objemný tenzní ascites a symetrické těstovité otoky dolních končetin zasahující do půlky bérců. Druhý den hospitalizace byla provedena běžnou technikou odlehčovací punkce ascitu. První porce vypunktované ascitické tekutiny byla ihned po provedení vpichu odeslána k laboratornímu rozboru biochemickému, hematologickému, cytologickému a mikrobiologickému. Následně byly vypuštěny celkem 4 l čiré žluté tekutiny. Výsledky hematologického, biochemického, kultivačního a cytologického rozboru punktátu ukazují tab. 1. až tab. 4.

Z důvodu elevace zánětlivých parametrů zjištěné při přijetí a budící podezření na spontánní infekci ascitu byla od prvního dne hospitalizace zahájena empirická antibiotická léčba parenterálním amoxicilin-klavulanátem. Po určení infekčního agens a jeho citlivosti k antibiotikům se tato volba ukázala jako správná.

Po 8 dnech komplexní léčby byl pacient ve zlepšeném stavu propuštěn do domácího ošetřování, po propuštění užíval ještě 7 dní amoxicilin-klavulanát v tabletové formě.

Závěr

CSGH 2/2006

U pacienta s maligním ascitem byla zjištěna spontánní infekce ascitu vyvolaná velmi nezvyklým infekčním agens. V dostupné odborné literatuře nebyl doposud podobný nález publikován. Léčba parenterálním antibiotikem měla dobrý efekt, stav pacienta se zlepšil natolik, že byla možná dimise do ambulantní péče.

Diskuse

Nyní se můžeme již jen dohadovat, jakým způsobem došlo k infekci ascitické tekutiny tak atypickým infekčním agens, jakým Nocardia spp. bezesporu je.

Kontaminace je nepravděpodobná vzhledem k tomu, že nokardie se přirozeně vyskytují výhradně v půdě (komenzalismus lidských sliznic nebyl prokázán(8,9)) a punkční odběr ascitické tekutiny byl proveden za dodržení sterilních kautel.

U pacienta s generalizovaným nádorovým onemocněním lze předpokládat vysoký stupeň suprese imunitního systému. Není tedy překvapením, že právě u tohoto pacienta se infekce potenciálně patogenní nokardií rozvinula.

V úvahu přichází např. možnost, že v pravé plíci (byla z velké části prostoupena četnými metastatickými ložisky) vznikl vhodný terén pro vznik primárního infekčního fokusu s pomnožením nokardií, které sem pronikly inhalační cestou ze zevního prostředí. Odtud se potom patogen mohl hematogenní cestou dostat do ascitické tekutiny. Vyloučen není ani přímý přestup bakterie z hrudní do břišní dutiny vzhledem k intimnímu vztahu pleurální a peritoneální dutiny při objemném ascitu.

Výrazně méně pravděpodobná je možnost přímé inokulace infekčního agens do peritoneální dutiny vyplněné ascitickou tekutinou, a» již při některé z předchozích odlehčovacích paracentéz ascitu či jiným mechanismem - na rozdíl od popsaných případů nokardiové peritonitidy u pacientů provádějících kontinuální ambulantní peritoneální dialýzu, kde je tato cesta infekce nepochybná(5-7). Proti této možnosti hovoří především již výše zmíněné dodržení sterilních kautel při každé punkci ascitu a dále fakt, že v takovém případě by infekce ascitu byla spíše smíšená než monomikrobiální a v kultivačním médiu by se spíše než nokardie objevily stafylokoky a další bakterie kolonizující běžně lidskou pokožku.

CSGH 2/2006

V nemnohých dosud publikovaných případech spontánní infekce maligního ascitu(3) vesměs také nebyla jednoznačně určena cesta inokulace infekčního agens do peritoneální dutiny. Je-li etiologickým agens vyvolávajícím SBP běžná enterobakterie, pak lze spíše předpokládat nejčastěji popisovanou cestu infekce ascitické tekutiny - spontánní translokaci bakterií přes střevní stěnu při narušených mechanismech slizniční bariéry(1,2,4). Možnost výskytu nokardie na střevní sliznici je však velmi sporná, spíše nepravděpodobná(8).

Literatura

1. Kramer L, Druml W. Ascites and intraabdominal infection. Curr Opin Crit Care 2004; 10(2):146-151.

2. Parsi MA, Atreja A, Zein NN. Spontaneous bacterial peritonitis: recent data on incidence and treatment. Cleve Clin J Med 2004; 71(7): 569-576.

3. Makharia GK, Sharma BC, Bhasin DK, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in a patient with gastric carcinoma. J Clin Gastroenterol 1998; 27(3): 269-270.

4. Stassen WN, McCullough AJ, Bacon BR, et al. Immediate diagnostic criteria for bacterial infection of ascitic fluid. Evaluation of ascitic fluid polymorphonuclear leukocyte count, pH, and lactate concentration, alone and in combination. Gastroenterology 1986; 90(5): 1247-1254.

5. Chu KH, Fung KS, Tsang WK, et al. Nocardia peritonitis: satisfactory response to intraperitoneal trimethoprim-sulfamethoxazole. Perit Dial Int 2003; 23(2): 197-198.

6. Lopes JO, Alves SH, Benevenga JP, et al. Nocardia asteroides peritonitis during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1993; 35(4): 377-379.

7. Recule C, Milongo R, Boiron P, et al. Nocardia peritonitis complicating CAPD. Perit Dial Int 1994; 14(3): 297-298.

8. Bednář M, Fraňková V, Schindler J, et al. Lékařská mikrobiologie. Praha: Marvil 1996: 558.

9. Lobovská A. Infekční nemoci. Praha: Karolinum 2001: 263.

10. Rodriguez M, Forne M, Viver J, et al. Nocardia asteroides peritonitis in a patient with cirrhosis and human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 1994; 18(6): 1010-1011.

11. Staňková M, Marešová V, Vaništa J. Infekční lékařství. Minimum pro praxi. Praha: Triton 2002: 220.

12. Nyč O, Lochmann O, Lomíček M, et al. Izolace Nocardia asteroides z hemokultury. Sdělení z praxe. Čs Epidem 1992; 41(5): 281-284.

13. Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis associated with cardiac ascites. Am J Gastroenterol 1984; 79: 796.

14. Wolfe GM, Runyon BA. Spontaneous Salmonella infection of high protein non-cirrhotic ascites. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 430.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test