Screeningová kolonoskopie - nové horizonty, nová zodpovědnost
Miroslav Zavoral Orcid.org 1, Filip Závada Orcid.org 2
+ Pracoviště
V letošním roce zahájí Česká gastroenterologická společnost kroky k uznání screeningové kolonoskopie jako plně akceptované a pojiš»ovnami hrazené metody sekundární prevence kolorektálního karcinomu. Skončí-li jednání úspěšně, Česká republika se posune na absolutní špici mezi vyspělými státy Evropy a Severní Ameriky v oblasti preventivních programů. Našim občanům umožníme volbu mezi opakovaným neinvazivním, ale méně přesným vyšetřením stolice na okultní krvácení (relativně nízká senzitivita 25-50 %), anebo jednorázovým kolonoskopickým vyšetřením.
Připomeňme, že V USA byl screening KR-CA vybrán v roce 2001 a znovu v roce 2006 jako jediná malignita mezi preventivními programy testovanými podle prevencí odstranitelného břemene choroby, nákladů a účinnosti(1,2). Dle dnešní platné české legislativy mají asymptomatičtí jedinci ve věku nad 50 let právo na bezplatné vyšetření stolice na okultní krvácení ve dvouletém intervalu. Provádí se vyzkoušené a levné vyšetření s reagencii na bázi guajakové pryskyřice. Na trh si hledají cestu i metody přesnější, založené na imunochemickém vyšetření, ale vyšší senzitivita je vykoupena i vyšší cenou. U jedinců s pozitivním testem je indikována kolonoskopie. Screeningové metody založené na kombinaci vyšetření stolice na okultní krvácení a sigmoideoskopie, nebo na radiologických metodách nedosáhly v naší zemi většího rozšíření.
Po schválení kolonoskopie jako alternativy provádění testu na okultní krvácení se pacienti budou moci rozhodnout pro dvě alternativy: klasickou, s opakováním testu každé dva roky a kolonoskopií u pozitivních, anebo alternativu s provedením kolonoskopie ve věku 55 let a výše. Po absolvování kolonoskopie již nebude testování na okultní krvácení pokračovat. Tato koncepce vychází z modelu zavedeného v sousedním Německu, které je strukturou obyvatelstva i epidemiologickou situací naší zemi nejbližší.
Pro zavedení screeningové kolonoskopie existuje mnohem méně argumentů vycházejících z velkých randomizovaných a prospektivních studií, než je tomu u testu na okultní krvácení. Zde máme k dispozici údaje, prokazující pozitivní vliv testu na pokles mortality. Argumenty pro zavedení kolonoskopie jako screeningové metody byly většinou nepřímé a počet pacientů vyšetřených kolonoskopicky v rámci studií dosahuje jen zlomku populace vyšetřených testem na okultní krvácení. Teprve v poslední dekádě jsou publikovány studie, kde byly vyšetřeny rozsáhlé soubory pacientů, u kterých byla kolonoskopie prvním vyšetřením v rámci screeningu. Největší z nich, studie Reguly et al.(3) sumarizuje výsledky vyšetření u 43 042 pacientů ve věku 50-66 let. Ostatní studie (Liebermann T et al., Schonfeld et al.)(4,5) pracovaly se soubory řádově menšími. Studie Singha et al.(6) a jiných prokázaly nižší incidenci kolorektálního karcinomu v desetiletém intervalu u pacientů s negativní vstupní kolonoskopií. Velké prospektivní studie zatím scházejí, ale probíhají přípravy na zahájení rozsáhlých multicentrických studií v rámci Evropské unie. K účasti ve studii Nordicc byla pozvána i Česká republika. Z hlediska medicíny založené na důkazech se tedy pohybujeme na úrovni názoru expertů, kdy většina sdílí názor, že kolonoskopie je přesnější diagnostickou metodou.
Nabídkou screeningové kolonoskopie dále rozšíříme spektrum pacientů, ochotných zapojit se do programu sekundární prevence. Kolonoskopie by se mohla stát zajímavou alternativou pro ty, kteří nejsou schopni, nebo ochotni přistoupit na periodické dlouholeté vyšetřování a preferují jednorázové, by» na přípravu náročné vyšetření, které je skoro vždy spjato s určitým dyskomfortem a rizikem invazivní procedury.
Zavedení screeningové kolonoskopie překvapivě nahrávají i ekonomické aspekty. Nízká cena kolonoskopie v České republice nebude představovat větší finanční zátěž pro systém zdravotního pojištění ani v případě velmi dobré compliance. Sí» endoskopických pracoviš» je vybudována a schopna absorbovat vrůstající poptávku po endoskopickém vyšetření.
Odhlédneme-li od kapacitních nároků, které s sebou kolonoskopicky screening přinese, budeme muset dále zesílit tlak na zvyšování kvality a bezpečnosti endoskopie. Publikované údaje o procentu přehlédnutých polypů, zejména lézí s více maligním potenciálem (velikost, tubulovilózní nebo vilózní charakter polypu a/nebo přítomnost dysplastických změn vysokého stupně) musejí vést k pravidelnému auditu kvality prováděných vyšetření a zpřísnění kritérií pro získání kompetence k provádění kolonoskopických vyšetření. Kvalita a bezpečnost kolonoskopie jsou skutečně velkými tématy současné digestivní endoskopie. Nově publikovaná práce(7), zabývající se procentem přehlédnutých polypů, identifikovala dobu, po kterou je kolonoskop vytahován za současného prohlížení sliznice, jako faktor významně ovlivňující procento přehlédnutých lézí. Ani experti nejsou neomylní, jak se můžeme přesvědčit z výsledků studií zabývajících se chemoprevencí kolorektálního karcinomu (aspirin, COX2)(8,9), kde u 0,3-0,9 % pacientů se zjištěnými polypy, které byly kompletně sneseny v době zahájení studie, byl zjištěn v intervalu tří let od této kolonoskopie invazivní karcinom. Měli bychom se sebekriticky zamyslet nad tím, zda v naší denní praxi dosahujeme požadovaného šestiminutového minima při vytahování přístroje, zda dbáme na dostatečnou kvalitu přípravy ke kolonoskopickému vyšetření, zda kvalita našich přístrojů dosahuje potřebné úrovně a zda se kontinuálně vzděláváme v nových technikách, které často za vynaložení minimálních prostředků zvýší kvalitu prováděné endoskopie.
Zavedení kolonoskopie jako screeningové metody bychom měli vnímat jako velký úspěch při vyjednávání s orgány státní správy a zdravotními pojiš»ovnami, které přinese našim pacientům možnost volby a endoskopické komunitě příliv placených výkonů, a to i přesto, že výše úhrady je dlouhodobě zdrojem nespokojenosti. Pokud se nepodaří dosáhnout vysoké a homogenní kvality prováděných vyšetření, dočkáme se v nedaleké budoucnosti nepříjemné konfrontace s nálezy onkologického registru, který může nad úrovní naší práce vynést bolestivý verdikt. Nesplní-li kolonoskopický screening očekávání, která jsou do něj vkládána, budou mít zastánci stále se lepšících neinvazivních metod, které reprezentuje v současnosti především virtuální CT kolografie, k dispozici další argument proti endoskopickému screeningu(10). Měli bychom udělat vše pro to, aby česká endoskopie nemusela v budoucnu podobným námitkám čelit. Přijde-li čas implementace jiných technik, mělo by tomu být jedině proto, že jsou přesnější, bezpečnější a levnější.
LITERATURA
- 1. Coffield AB, Maciosek MV, McGinnis JM, et al.Priorities among recommended preventive services. Am J Prev Med 2001; 21: 1-9.
- 2. Maciosek MV, Coffield AB, Edwards NM, et al.Priorities among effective clinical preventive services: results of a systematic review and analysis. Am J Prev Med 2006; 31: 52-61.
- 3. Regula J, et al. Colonoscopy in Colorectal-Cancer Screening for Detection of Advanced Neoplasia. New Engl J Med 2006; 355: 1863-1872.
- 4. Liebermann DA, et al. Use of Colonoscopy to Screen Asymptomatic Adults for Colorectal Cancer. New Engl J Med 2000; 343: 162-168.
- 5. Schoenfeld P, et al. Colonoscopic Screening of Average-Risk Women for Colorectal Neoplasia. New Engl J Med 2005; 352: 2061-2068.
- 6. Singh H, et al. Risk of developing colorectl cancer following a negtive colonsocopy examination: evidence for a 10-year interval between colonoscopies. JAMA 2006; 295: 2366-2373.
- 7. Barclay R, et al. Colonoscopic Withdrawal Times and Adenoma Detection During Colonoscopy. New Engl J Med 2006; 355: 2533-2541.
- 8. ArberN, et al. Celecoxib for the Prevention of Colorectal Adenomatous Polyps. New Engl J Med 2006; 355: 885-895.
- 9. Bertagnolli MM, et al. Celecoxib for the Prevention of Colorectal Adenomatous Polyps. New Engl J Med 2006; 355: 873-884.
- 10. Rockey DC, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography and colonoscopy: prospective comparison. Lancet 2005; 365:305-311.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené