Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(1): 19-28.

Prvých pëť dní hospitalizácie pacientov s akútnym varikóznym krvácaním (Baveno IV versus Bratislava)

Marián Bátovský Orcid.org  1, Ľubomír Valko Orcid.org  , Štefan Hrušovský Orcid.org  2, Milan Smutný Orcid.org  , Adrián Krátky Orcid.org  , Peter Paulen Orcid.org  , Lucia Mihálkinová Orcid.org  

+ Pracoviště

Souhrn


Cieĺ štúdie: Retrospektivně vyhodnotit efekt iniciálnej pa»dňovej liečby 34 konzekutívnych pacientov s portálnou hypertenziou, přijatých v rokoch 2004-2006 s akútnym varikóznym krvácaním do FNsP akad. L. Dérera v Bratislavě. Porovnat aplikovaný management s odporúčaniami kodifikovanými v záveroch sympózia Baveno IV a upozornit na případné vlastné rezervy v ich dodržiavaní.

Materiál a metoda: Pacienti boli rozdělení do troch podskupin podlá typu špecifickej terapie - a) terlipresín, b) terlipresín + balóniková tamponáda, c) terlipresín + endoskopická hemostáza - a účinok tejto liečby bol vyhodnotený vo vztahu k pohlaviu, veku, etiológii a stádia cirhózy a varixov, přítomnosti šoku, primárnej a sekundárnej prevencie, referenčnému času a spotřeby erytrocytovej masy a plazmy. Pri štatistickom hodnotení bol použitý chí-kvadrátový test.

Výsledky: Počas 5 dní sa stabilizovalo 27 pacientov a piati exitovali (15 %). Z pohladu cielbvej stabilizácie bola významná iba věková skupina do 65 rokov (p = 0,018, avšak rm < 0,2), ostatné hodnotené premenné nedosiahli úroveň štatistickej významnosti p < 0,05. Najvyššiu efektivitu hemostázy zaznamenala kombinácia terlipresín + endoskopická hemostáza (9 z 10 pacientov), pričom všetky tri použité metódy špecifickej liečby dosiahli vysokú hladinu korelačnej miery vecnej signifikancie (rm > 0,5) bez vzájomného statisticky významného rozdielu. Najnižšia spotřeba erytrocytovej masy a plazmy bola zaznamenaná v podskupině terlipresín + balóniková tamponáda - 3,5, resp. 4,1 jednotiek - rozdiely oproti ostatným metodám však neboli statisticky významné (p > 0,5).

Závěr: Zo 14 skúmaných premenných vo vztahu k stabilizácii a exitom pacientov zohrával významná úlohu iba vek nad 65 rokov. Endoskopická hemostáza v kombinácii s terlipresínom bola najúčinnejšou metodou zástavy varikózneho krvácania a balóniková tamponáda s terlipresínom vyžadovala najmenej prevodov erytrocytovej masy a plazmy. Pá»dňová mortalita dosiahla 15 %.

Klučové slová: akútne krvácanie - pažerákové varixy endoskopická hemostáza - balóniková tamponáda - terlipresín - portálna hypertenzia.

ÚVOD

Roku 1986 vyšla vo vtedajšej Čs. gastroenterologii prvá slovenská publikácia informujúca o iniciálnych skúsenostiach s endoskopickou sklerotizáciou paže-rákových varixov u 35 pacientov s portálnou hypertenziou(1). Medzi nimi sa nachádzali aj traja pacienti po skleroterapii vykonanej pre akútne varikózne krvácanie. V nasledujúcej komplexnej monografii, ktorá vyšla o 5 rokov neskôr(2), mala už sklerotizácia pevné miesto v algoritme terapie tohto typu hemorágie. Ďalším medzníkom v relatívne krátkej slovenskej histórii endoskopickej hemostázy akútneho varikózneho krvácania bolo zaradenie endoskopickej ligácie do terapeutického armamentaria našich endoskopistov roku 1999(3). Správy o oboch týchto prelomových výkonoch na Slovensku vyšli z Endoskopického pracoviska III. internej kliniky FNsP akademika Ladislava Dérera na bratislavských Kramároch, odkiaµ sa tieto metódy neskôr rozšírili aj na iné slovenské klinické pracoviská. Pri upresňovaní ich pozície ako aj pri prehlbovaní všeobecných poznatkov o portálnej hypertenzii nám v posledných rokoch ako rukovä» slúžia závery medzinárodných konsenzuálnych pracovných stretnutí známych ako Baveno III(4) a Baveno IV.

Baveno IV

CSGH

Posledný workshop, ktorého závery boli publikované roku 2005(5), precizoval kritéria zlyhania zástavy krvácania:

1. Epizóda akútneho varikózneho krvácania je z časového hµadiska ohraničená 120 hodinami (5 dní).

Za zlyhanie pokusu o zástavu krvácania sa považuje smr» pacienta alebo potreba zmeny liečebného postupu, ktorú treba naplni» či už buď po čerstvej hemateméze nasledujúcej po 2 hodinách od zahájenia špecifickej terapie /medikamentóznej, endoskopickej/alebo po poklese hemoglobínu o 3 g. V tejto súvislosti je novinkou zavedenie ABRI indexu (adjusted blood requirement index), ktorý je podielom počtu podaných jednotiek krvi a rozdielu hodnôt koncového a počiatočného hematokritu zvýšeného o 0,01:

ABRI =počet jednotiek podanej krvi/(koncový HTK - počiatočný HTK) + 0,01

ABRI má by» vždy vyšší ako 0,75, pričom cieµový hematokrit je 24 % (alebo hemoglobín 8 g/dL).

V rámci predprimárnej prevencie sa odporúča gastroskopia u každého pacienta s cirhózou pečene. Prevencia prvého krvácania z varixov spočíva buď v podávaní neselektívnych betablokátorov, alebo v endoskopickej ligácii stredných a velkých varixov. Liečba akútneho krvácania zahŕňa stabilizáciu pacienta volumovou reštitúciou, podávanie antibiotík, vazoaktívnych látok (u nás najmä terplipresín) a vykonanie endoskopie horného úseku tráviaceho traktu do 12 hodín od prijatia pacienta s ligáciou alebo sklerotizáciou varixov. Na liečbu krvácania z gastrických varixov je najvhodnejšie podanie N-butyl-2-cyanoakrylátu sklerotizačnou ihlou priamo do varixu. Balóniková tamponáda sa má používa» iba ako prekleňovacia metóda do nasadenia definitívnej liečby. Zlyhanie iniciálnej terapie, ktorá je kombináciou farmakologickej a endoskopickej liečby, sa má rieši» opakovaným pokusom o endoskopickú hemostázu alebo transjugulárnou intrahepatálnou portosystémovou spojkou (TIPS). Sekundárna profylaxia má zača» od 6. dňa, pričom sa za najlepšiu metódu považuje kombinácia betablokátorov s endoskopickou ligáciou varixov. Ak zlyhá prevencia opakovaného krvácania, nasleduje TIPS alebo založenie chirurgického skratu. TIPS sa súčasne stáva dočasným riešením pred plánovanou transplantáciou pečene (obr. 1).

Bratislava

FNsP akademika Ladislava Dérera má približne stotisícový spádový rajón. Endoskopické pracovisko III. internej kliniky zabezpečuje 24-hodinovú endoskopickú príslužbu (lekár i sestra čakajú na svojej domácej adrese), v rámci ktorej sa ročne vyšetrí priemerne vyše 100 pacientov s krvácaním do proximálnej časti tráviacej trubice. Títo pacienti sú privážaní na centrálne prijímacie oddelenie, odkiaµ je chirurgom indikovaná urgentná gastroskopia. Ihneď sa zahajuje stabilizácia pacienta (soµné roztoky, glukóza, vazopresory), v ktorej sa pokračuje po jeho prijatí na chirurgickú alebo internú kliniku, kde sa podáva terlipresín počas 5 dní v dávke 4 x 1-2 mg i.v, čerstvá zmrazená plazma, transfúzie erytrocytárnej masy, hemostyptiká, laktulóza a podµa potreby i ďalšia liečba. Po stanovení diagnózy akútneho krvácania z varixov vykoná endoskopujúci gastroenterológ sklerotizáciu alebo ligáciu varixov, ktorá sa po neúspešnej hemostáze opakuje. Posledné štyri roky má možnos» voµby medzi oboma metódami zástavy varikózneho krvácania - predtým neboli bežne dostupné drahšie ligačné sety. Po zlyhaní nechirugickej terapie a pokračujúcom krvácaní sú vhodní pacienti operovaní. Od zakladania skratov chirurgovia už pred rokmi upustili a preferujú devaskularizačné prístupy (azygoportálna dekonexia často doplnená splenektómiou). V jednotlivých etapách tohto liečebného cyklu sa rutinne a podµa potreby zavádza tradičná Sengstakenova-Blakemorova balóniková sonda. Metóda TIPS ani N-butyl-2-cyanoakrytát nie sú k dispozícii. Indikovaní pacienti sú zaraďovaní do transplantačného programu.

Ciele štúdie

Za predpokladu dostatočného personálneho a prístrojového vybavenia sa kritéria Baveno IV zdajú na prvý pohµad jednoducho splniteµné a neomylne vedú pacienta i lekára od jedného terapeutického úkonu ku ďalšiemu. Aj algoritmus zavedený v našej nemocnici ich podµa možnosti kopíruje a klasická schéma diagnostického a liečebného postupu riešenia týchto pacientov je známa všetkým zainteresovaným kolegom. Dobre zrozumiteµné a µahko reprodukovateµné kritériá Baveno IV umožňujú skonfrontova» odporúčania s praxou vo fakultnej nemocnici. Po rozšírení možností endoskopickej hemostázy krvácajúcich varixov o metódu ligácie sme preto uskutočnili retrospekciu pacientov s akútnym varikóznym krvácaním hospitalizovaných v rokoch 2004-2006. V jej hodnotení sme sa sústredili na prvých pä» dní pobytu v nemocnici, ktoré slúžia podµa konsenzu Baveno IV ako časový rámec akútneho varikózneho krvácania. Vznikla tak retrospektívna štúdia, v ktorej sme si stanovili nasledovné ciele:

  • 1. Vyhodnoti» účinnos» liečby krvácajúceho pacienta počas prvých piatich dní hospitalizácie vo vz»ahu k veku, pohlaviu, etiológii, k primárnej a sekundárnej prevencii a k prognostickým ako aj k niektorým ďalším klinickým kritériám cirhózy pečene.
  • 2. Vymedzi» miesto urgentnej endoskopickej skleroterapie v súčasnej ére ligácie.
  • 3. Kriticky upozorni» na odlišnosti v napĺňaní vlastného algoritmu od možností kodifikovaných medzinárodným konsenzom Baveno IV
MATERIÁL A METÓDA
CSGH

Retrospektívne sme vyhodnotili 34 za sebou nasledujúcich chorobopisov pacientov hospitalizovaných pre akútne varikózne krvácanie pri portálnej hypertenzii v rokoch 2004-2006. V anamnestickej časti sme hodnotili vekové zloženie súboru a jeho rozdelenie podµa pohlavia, etiológiu portálnej hypertenzie resp. cirhózy pečene a náväznos» ataky krvácania z varixov na prípadný alkoholový exces alebo na užívanie nesteroidových protizápalových liekov (NSA). V tejto časti sme sa sústredili aj na primárnu a sekundárnu prevenciu krvácania. V klinickej časti sme rozoznávali prednemocničnú fázu, kde sme si všímali spôsob dopravy pacienta a typ oddelenia, na ktoré bol pacient prijatý. Ďalej sme stanovovali závažnos» cirhózy podµa Childových-Pughovej prognostických kritérií a hodnotili sme prítomnos» alebo neprítomnos» šokového stavu pri prijatí. Počas nemocničnej fázy sme odmerali referenčný čas od prijatia do zahájenia špecifickej liečby krvácania, vyhodnotili sme podanie medikamentóznej terapie, endoskopické nálezy a typ i úspešnos» použitej metódy hemostázy. V tejto súvislosti sme zaznamenali aj počet podaných transfúznych jednotiek erytrocytovej masy počas sledovania ABRI ako aj počet podaných jednotiek plazmy.

CSGH

Kritériom stabilizácie pacienta bola úspešná zástava krvácania (žiadna hemateméza alebo meléna) a klinické i laboratórne parametre svedčiace pre zvládnutie šokového stavu bez potreby zásadne meni» liečebný postup. Stabilizácia sa navonok manifestovala prepustením pacienta do ambulantnej starostlivosti alebo prerušením intenzívnej starostlivosti - napr. preložením z chirurgickej na internú kliniku po piatich dňoch kvôli ďalšej diagnostike a liečbe základného ochorenia. V rovnakom časovom intervale sme vyhodnocovali aj zlyhanie liečby, ktoré vykazovalo opačné charakteristiky ako stabilizácia resp. pacient exitoval. Pri sledovaní početných parametrov sme zistili viaceré vz»ahy, ktorých význam sme sa pokúsili štatisticky vyhodnoti».

VÝSLEDKY

Zloženie súboru podµa veku a pohlavia

Súbor 34 pacientov tvorilo 13 žien a 21 mužov. Vekový priemer pacientov bol 61 rokov, najmladší mal 23, najstarší 83 rokov. Priemerný vek žien bol 60 rokov, vekové rozpätie 23-83 rokov. Priemerný vek mužov bol 61 rokov, vekové rozpätie 37-83 rokov.

Etiológia portálnej hypertenzie a Childova-Pughovej klasifikácia

V etiológii vysoko prevažovalo etyltoxické poškodenie pečene, a to až takmer trikrát častejšie u mužov, nasledovaná kryptogénnou cirhózou.

Iba šes» pacientov bolo klasifikovaných v skupine A podµa Childových-Pughovej prognostických kritérií. Zvyšní 28 pacienti sa presne napoly rozdelili do skupín B a C (tab. 1).

Primárna a sekundárna prevencia krvácania z varixov

V anamnéze primárnej prevencie, ktorá sa týkala 14 pacientov prijatých po prvýkrát pre akútne varikózne krvácanie, sme sa dopátrali, že iba štyria z nich užívali neselektívne betablokátory. Všetci títo štyria pacienti vedeli o svojej chorobe a boli informovaní o nutnosti dodržiavania profylaxie. Zo zvyšných desiatich pacientov mal iba jeden tieto znalosti, a napriek tomu odporúčané betablokátory neužíval. Ostatní deviati pacienti bez primárnej prevencie nevedeli, že majú portálnu hypertenziu, ktorá sa u nich manifestovala krvácaním z varixov ako svojim prvým príznakom. Endoskopická terapia (ligácia) ako forma primárnej prevencie nebola použitá u žiadneho pacienta.

Sekundárna prevencia prichádzala do úvahy u 20 pacientov, ktorí už v minulosti aspoň raz krvácali. Z nich iba jeden neabsolvoval žiadnu formu sekundárnej prevencie. U zvyšných dominovala endoskopická preventívna liečba (14 pacientov), doplnená medikamentóznou (2 pacienti), ktoré boli nasledované samostatnou liečbou betablokátormi (3 pacienti) (tab. 2).

Šokový stav pri prijatí do nemocnice

V šokovom stave bolo pri prijatí spolu 17 pacientov. Osem z nich bolo prijatých s diagnózou akútneho krvácania z varixov po prvýkrát. U všetkých zostávajúcich deviatich pacientov sa ataka závažného krvácania prihodila počas prebiehajúcej sekundárnej prevencie. Šokový stav bol konštatovaný väčšinou pri pokračujúcom krvácaní s »ažkou anémiou (hemoglobín menej ako 8 g/l), hypotenziou (systolický krvný tlak pod 100 mm Hg) a tachykardiou (nad 100 pulzov/min).

Referenčný čas od prijatia po podanie špecifickej liečby

Za špecifickú liečbu akútneho varikózneho krvácania považujeme v našich podmienkach podávanie terlipresínu, endoskopickú hemostázu a zavedenie balónikovej sondy.

Štyria pacienti s krvácaním dostali terlipresín ešte počas predhospitalizačnej fázy - u 2 z nich potom nasledovala sklerotizácia a u 1 zavedenie balónikovej sondy a jeden exitoval pre pokračujúce masívne krvácanie. Po prijatí dostali ďalší 9 pacienti terlipresín iba samostatne a ďalších 21 pacientov v kombinácii s endoskopickou liečbou resp. s balónikovou sondou.

Referenčné časy do podania terlipresínu sa pohybovali od 5-90 minút a do zavedenia balónikovej sondy od 10-240 minút. Urgentná gastroskopia s endoskopickou zástavou krvácania nastúpila v časovom rozmedzí 40-545 minút. Priemer referenčného času dosahoval pri podaní terlipresínu 20,1 minút, pri balónikovej sonde 58,5 minút a pri endoskopii 157,9 minút.

CSGH

Endoskopické nálezy a úspešnos» iniciálnej hemostázy počas prvého dňa hospitalizácie (obr. 2 a tab. 3)

Ezofágogastroduodénoskopia odhalila u všetkých 34 pacientov zdroj akútneho krvácania v ruptúre pažerákového alebo žalúdkového varixu. Štyria pacienti mali zistené varixy pažeráka typu Paquet II resp. malé varixy. Dvadsa»dva pacientov malo detekované velké varixy pažeráka - štrnásti typu III a ôsmi typu IV podµa Paqueta. Osem pacientov malo diagnostikované žalúdkové varixy.

Okrem vyššie spomínaných 4 pacientov, ktorí dostali terlipresín ešte v sanitke, v ďalších 9 prípadoch viedlo k zástave krvácania podanie samotného terplipresínu. U ďalších 11 pacientov bol aplikovaný terlipresín najprv v kombinácii so zavedenou balónikovou sondou. V týchto prípadoch bola balóniková tamponáda k dispozícii skôr ako endoskopická hemostáza. Dvaja z týchto pacientov, krvácajúci z ruptúry žalúdkového varixu, exitovali ešte v prvý deň hospitalizácie na hemoragický šok pri pokračujúcom krvácaní. Definitívna hemostáza sa dosiahla u 6 pacientov a krvácanie pokračovalo u 3 pacientov s pažerákovými varixami. Títo 3 pacienti boli po neúspešnej hemostáze balónikovou sondou úspešne sklerotizovaní, 1 z nich exitoval ešte v prvý deň po ašpirácii na zástavu srdca.

Endoskopická hemostáza nebola vykonaná u 1 pacienta pre neprehµadnos» terénu pri masívnom krvácaní z pažerákových varixov. Tomuto pacientovi bol podávaný terlipresín ako samostatná špecifická terapia. Po 10 hodinách bez prejavov krvácania exitoval na druhý deň na zlyhanie srdca. U 2 pacientov sa nerobila skleroterapia alebo ligácia počas prvého dňa pre »ažkú hemokoagulačnú poruchu pri krvácaní z pažerákových varixov. Týmto pacientom bola okrem pokračovania v aplikácii terlipresínu zavedená balóniková sonda a podaná liečba zameraná na úpravu hemokoagulácie. Endoskopická hemostáza nebola v prvý deň robená ani u 9 pacientov so zastaveným krvácaním po terlipresíne, resp. u ďalších 6 pacientov, u ktorých krvácanie nepokračovalo po zavedení Sengstakenovej-Blakemorovej sondy.

Traja pacienti boli v prvý deň úspešne sklerotizovaní kvôli pokračujúcemu krvácaniu po zavedení balónikovej sondy a vo zvyšných 10 prípadoch zisteného akútneho krvácania sa endoskopický tím pokúsil o primárnu hemostázu - 7 x bola vykonaná sklerotizácia a 3x ligácia. Úspešná zástava krvácania bola dosiahnutá u 9 pacientov. Krvácanie pokračovalo u 1 pacientky po sklerotizácii pažerákových varixov - v tomto prípade nasledovala úspešná balóniková tamponáda.

CSGH

Ďalšie výkony počas 2.-5. dňa hospitalizácie

Kontrolná diagnostická gastroskopia overujúca úspešnos» endoskopickej hemostázy (second look) bola vykonaná iba u 2 pacientov. U 1 pacienta s pokračujúcim krvácaním bola zavedená Sengstakenova-Blakemorova sonda. Tento výkon bol u ďalších 2 krvácajúcich pacientov doplnený skleroterapiou. Po úspešnej endoskopickej zástave krvácania sa u 12 pacientov pokračovalo v eradikácii varixov - sklerotizácia sa urobila u 8 pacientov a ligácia u zvyšných 4 (tab. 4). Podávanie transfúzii erytrocytovej masy a čerstvej zmrazenej plazmy Všetci pacienti dostali spolu 146 jednotiek erytrocytovej masy a 185 jednotiek plazmy. Počet transfúzií u jedného pacienta sa pohyboval medzi 0-13 s priemerom 4,3 jednotky. Interval počtu podaných jednotiek plazmy bol 0-23, pričom priemer dosiahol 5,4 jednotiek.

V podskupine, liečenej okrem terlipresínu aj endoskopickou hemostázou sa podalo v priemere 4,1 jednotky erytrocytovej masy (spolu 62, rozpätie 1-9) a 4,8 jednotiek plazmy (spolu 72, rozpätie 0-14). Táto podskupina sa rozdelila ešte na pacientov liečených skleroterapiou a na pacientov, ktorým bola aplikovaná ligácia.

Podrobné vyhodnotenie spotreby jednotlivých položiek podµa podskupín aplikovanej špecifickej liečby krvácania uvádza tabulka 5. Najnižšia spotreba erytrocytovej masy a plazmy sa dosiahla v podskupine pacientov liečených kombináciou terlipresín + balóniková tamponáda - 3,5 resp. 4,1 jednotiek.

Ďalší osud pacientov po piatich dňoch hospitalizácie (výstupy)

CSGH

Pä» pacientov bolo prepustených do ambulantnej starostlivosti. Dvanásti boli preložení z chirurgickej kliniky na internú kliniku na pokračovanie konzervatívnej liečby základného ochorenia. Desa» pacientov pokračovalo v hospitalizácii na chirurgickej alebo internej klinike s tým istým cieµom. Všetkých týchto 27 pacientov (85 %) možno považova» za stabilizovaných po úspešnej hemostáze. Ďalší 2 pacienti sa po úspešnej endoskopickej hemostáze podrobili plánovanej azygoportálnej dekonexii (na 3. resp. 5 deň hospitalizácie), obaja boli po operácii prepustení v stabilizovanom stave. Aj týchto 2 pacientov možno teda zaradi» do skupiny pacientov so zvládnutým varikóznym krvácaním. Pä» pacientov (15 %) počas sledovaných piatich dní exitovalo - 3 v hemoragickom šoku pre nezvládnuté pokračujúce krvácanie, 1 na kardiálne zlyhanie a jeden po ašpirácii so zástavou srdca (tab. 6).

Štatistické vyhodnotenie

CSGH

Použitým chí-kvadrátovým testom bolo skrínovaných 12 parametrov vo vz»ahu k výslednej stabilizácii resp. k exitom pacientov. Pre malý súbor pacientov bolo možné pri štatistickom hodnotení očakáva» tzv. chybu malých čísiel. Vyhodnocoval sa vz»ah k veku, pohlaviu, k prognostickým kritériám cirhózy pečene a k typu varixov, ďalej k primárnej a k sekundárnej prevencii, k eventuálnemu šokovému stavu pacienta. Ďalej boli hodnotené referenčné časy a každá z troch aplikovaných špecifických metód hemostázy s následnou spotrebou erytrocytárnej masy a plazmy. Štatisticky významný rozdiel sa podarilo preukáza» iba vo vekových skupinách do 65 rokov a nad 66 rokov (chí-kvadrát = 5,57, p = 0,018), avšak pri nízkej hladine korelačnej miery vecnej signifikancie rm < 0,2. Na otázku, ktorá z použitých troch metód špecifickej liečby (terlipresín samostatne, terlipresín + balóniková tamponáda a terlipresín + endoskopická hemostáza) bola z hµadiska zástavy varikózneho krvácania najúspešnejšia, možno odpoveda», že všetky tri metódy mali vysokú hladinu korelačnej miery vecnej signifikancie. Pri samostatnom podávaní terlipresínu bolo rm = 0,55, pri kombináci terlipresín + balóniková tamponáda rm = 0,68 a pri kombinácii terlipresín + endoskopická hemostáza dosiahol koeficient rm hodnotu 0,76. Klinicky bola posledná z uvedených kombinácii najefektívnejšia - zástava krvácania bola zaznamenaná u 9 z 10 pacientov. Štatisticky sa však nepotvrdil signifikantný rozdiel medzi efektom kombinácie terlipresín + balóniková tamponáda a kombinácie terlipresín + endoskopická hemostáza (chĺ-kvadrát = 0,137, p = 0,711). Nemožno ani tvrdi», že relatívne najnižšia spotreba transfúzii erytrocyt ovej masy a infúzii plazmy pri kombinácii terlipresín + balóniková tamponáda (3,5 resp. 4,1 j), bola v porovnaní s kombináciou terlipresín + endoskopická hemostáza aj štatisticky významne nižšia, keďže U = 50,5 resp. U = 58 pri p > 0,05.

DISKUSIA

Napriek zlepšeniu prognózy pacientov s akútnym varikóznym krvácaním za posledných 20 rokov, zostáva 6-týždňová mortalita stále hodnotách 15-30 %(6). V prezentovanom súbore 34 pacientov činila 5-dňová mortalita 15 %. Krvácanie z varixov sa podieµa v súboroch pacientov s krvácaním do tráviacej trubice 2-20 %, pri masívnom krvácaní až do 30 % (cit. podµa 6,"8), Predkladaný súbor značí 8,9 % z celkového počtu vyšetrovaných pacientov za uvedené obdobie pre krvácanie do proximálneho úseku tráviaceho traktu.

Všetky faktory, ktoré vedú k vzostupu portálnej hypertenzie, môžu súčasne zvýši» riziko krvácania - vrátane progresie hepatopatie, príjmu jedla, etanolu, fyzickej námahy, cirkadiánnych rytmov, bakteriálnej infekcie a stúpnutia intraabdominálneho tlaku. Priamo na stenu varixu nepriaznivo pôsobia nesteroidové antireumatiká(7).

CSGH

Prognostické kritéria pri akútnom krvácaní z varixov

Multivariačná analýza ukázala, že Child-Pughovej stratifikácia je jediným prediktívnym faktorom krvácania z varixov a zároveň prognostický faktor mortality(8). Veµkos» varixov a prítomnos» červených spotov na ich povrchu sú zasa spoµahlivými prediktormi krvácania(2,9). V našom súbore pacientov sme si všímali i ďalšie možné prognostické faktory (pohlavie, vek, šok pri prijatí atd.) predovšetkým vo vz»ahu k mortalite.

Terlipresín

Farmakologická liečba oktreotidom alebo terlipresínom môže by» efektívna a samostatne sa dá použi» i v prípadoch nedostupnosti endoskopickej hemostázy(7,10).Terlipresín - originálny československý vazopresínový analog účinne redukuje gradient pečeňového venózneho tlaku - tlak vo varixoch a znižuje prietok vo v. azygos. Po jeho podaní klesá aj renálna vazokonstrikcia a zlepšujú sa renálne funkcie(7,11). Nevýhodou je indukcia ischemických komplikácii, zvláš» pri hypovolemickom šoku, čo mohlo by» príčinou exitu jedného pacienta z prezentovaného súboru, ktorý kardiálne zlyhal 10 hodín po úspešnej zástave krvácania.

Referenčný čas endoskopickej hemostázy a endoskopická ligácia v. sklerotizácia Keďže hemodynamická stabilizácia pacienta je nezávislým predikčným faktorom recidívy krvácania a exitu pacienta, má včasné vykonanie endoskopickej hemostázy zrejmý priaznivý účinok aj u in-stabilných pacientov. Z tohto hµadiska považujeme všetky nami dosiahnuté referenčné časy, ktoré uplynuli do podania špecifickej terapie, za optimálne, čo možno oceni» najmä pri endoskopickej hemostáze (niečo vyše 2,5 hodiny od prijatia pacienta, interval 545 minút bol v predkladanom súbore výnimkou). Názory na optimálny časový interval, v ktorom možno považova» gastroskopiu ešte za urgentnú, sa líšia - od 2 hodín (tzv. emergentná endoskopia) až do 12 hodín(4,12-14). Inak však možno poveda», že žiadna štúdia zatiaµ nedokázala benefičný efekt včasnej endoskopie v porovnaní s odloženou, pokiaµ ide o zlyhanie zástavy krvácania, recidívu krvácania a úmrtie pacienta. Vítaná je však najmä pre svoj diagnostický prínos, ktorý umožňuje orientáciu o zdroji krvácania a nadväzujúci pokus o terapeutický endoskopický zákrok. Úspešnos» endoskopickej hemostázy sa pohybuje medzi 62-100 %(7,10,12,15) - v našom súbore bol dosiahnutý priaznivý efekt u 9 z 10 pacientov. U týchto pacientov bola zvolená jej kombinácia s terlipresínom, ktorá sa pri hodnotení 5-dňovej hemostázy osvedčila aj podµa výsledkov 7 štúdii zahŕňajúcich 939 pacientov(6).

Početné štúdie a ich metaanalýzy z ostatných rokov vyjadrujú preferenciu ligácie, najmä pokiaµ hodnotia recidívy krvácania, počet terapeutických procedúr a komplikácii bez výraznejšieho rozdielu v prežívaní pacientov. Úspešnos» zástavy krvácania je tiež približne rovnaká(8,13,16-18). V ostatných rokoch bola ligácia porovnávaná so sklerotizáciou vil štúdiách a v 2 metaanalýzach. Jedna z metaanalýz vyzdvihuje ligáciu z hµadiska recidív krvácania, druhá dokonca i z hµadiska prežívania pacientov(6,19). V predkladanom súbore pacientov bola urgentná endoskopická sklerotizácia vykonaná dvakrát častejšie ako ligácia varixov.

Preferenciu sklerotizácie v našich podmienkach vysvetµujeme jednak dlhšou tradíciou používania s lepšími návykmi, nižšou cenou a jednak jej pohotovejšou aplikáciou v teréne akútneho krvácania, kedy endoskopista môže strati» orientáciu v masívnom prívale krvi do distálneho pažeráka. V týchto situáciách sa podarí detekova» ruptúru varixu často iba na niekoµko sekúnd a endoskopista stačí promptne zareagova» skôr vpichom sklerotizačnej ihly ako nasatím a „zakrúžkovaním" varixu. Ligácia bola akútne aplikovaná celkovo iba trikrát, a to vždy pri menej výraznom krvácaní z pažerákových varixov.

Injekcia cyanoakrylátu je zrejme nejlepšia metóda zástavy krvácania zo žalúdkových varixov - primárna hemostáza sa dosahuje v 70-95 % prípadov s frekvenciou recidívy krvácania pohybujúcou sa od 0-28 % do 48 hodín(14,20-22). Keďže túto metódu zatiaµ nemáme v našom terapeutickom armamentáriu, požili sme iné spôsoby hemostázy (tab. 3).

ZÁVERY
  • 1. Referenčný čas do podania špecifickej liečby bol 20,1 minút do aplikácie terlipresínu, 58,5 do zavedenia balónikovej tamponády a 157,9 minút do endoskopickej hemostázy.
  • 2. Z 12 sledovaných parametrov vo vz»ahu k stabilizácii resp. k exitom pacientov s akútnym varikóznym krvácaním bol štatisticky významný iba parameter veku nad 65 rokov.
  • 3. Uvedenou špecifickou terapiou podávanou 34 pacientom prijatým pre akútne varikózne krvácanie sa podarilo zastavi» krvácanie v 29 prípadoch (85 %). Zostávajúci piati pacienti, ktorí exitovali počas sledovaných prvých 5 dní hospitalizácie tvoria skupinu, kde táto liečba zlyhala.
  • 4. Z troch hodnotených špecifických terapeutických postupov - samostatne podaný terlipresín, terlipresín v kombinácii s balónikovou tamponádou a terlipresín v kombinácii s endoskopickou hemostázou - bola pri zástave krvácania z varixov najefektívnejšia kombinácia terlipresín + endoskopická hemostáza, avšak bez štatisticky významného rozdielu v porovnaní s kombináciou terlipresín + balóniková tamponáda.
  • 5. Najnižšia spotreba transfúzii erytrocytovej masy a čerstvej zmrazenej plazmy bola v podskupine pacientov liečených kombináciou terlipresín + balóniková tamponáda - 3,5 resp. 4,1 jednotiek. Štatisticky signifikantný rozdiel oproti podskupine pacientov liečených terlipresínom a endoskopickou hemostázou nebol potvrdený.
  • 6. Rezervy v dodržiavaní odporúčaní konsenzu Baveno IV spočívajú najmä v zavedení TIPS ako aj aplikácie N-butyl-2-cyanoakrylátu. Chýba zavedenie jednotného lokálneho štandardu, ktorý by mal dôslednejšie kopírova» aj ďalšie odporúčania tohto konsenzu (napr. antibiotická a chirurgická liečba pacientov s akútnym varikóznym krvácaním). Napriek častým problémom v technickom, prístrojovom a personálnom vybavení sa snažíme o dosiahnutie čo najvyššieho percenta stabilizovaných pacientov. Doterajšie výsledky, najmä pokiaµ ide o prežívanie pacientov, možno považova» v porovnaní so zahraničnými pracoviskami za dobré. S podobnými problémami sa boria aj ďalšie slovenské pracoviská, ktoré sa venujú tejto problematike (napr. Banská Bystrica). Zatiaµ čo vypracovanie lokálneho štandardu je otázkou veµmi blízkej budúcnosti, skoré zavedenie chýbajúcich metód nebude možné bez zásahu vedenia nemocnice. V spolupráci výborov Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti pod gesciou Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky vidíme perspektívu rozšírenia tohto štandardu aj do iných nemocničných centier nášho štátu. Myslíme si, že optimizmus je namieste: Stačí len spomenú» spoločné úsilie všetkých zainteresovaných pri vzniku národného programu zameraného na prevenciu a včasný záchyt kolorektálneho karcinómu.
LITERATÚRA
  • 1. Bátovský M, Vavrečka A, Olejník J, Černý J. Naše skúsenosti so skleroterapiou ezofageálnych varixov. Čs gastroenterologie 1986; 40: 79-83.
  • 2. Bátovský M. Endoskopická skleroterapia pažeráko-vých varixov. Martin: Osveta 1991.
  • 3. Hrušovský S, Narwan H, Gočár E. Elastická ligácia pri sekundárnej prevencii krvácania z pažerákových varixov. Bratisl Lek Listy 1999; 1000: 252-255.
  • 4. De Franchis R. (ed.) Portal hypertension. Proceedings of the third Baveno international consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies. Oxford - London - Edinburgh - Maiden - Carlton Victoria - Paris: Blackwell Science Ltd 2001.
  • 5. DeFranchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43: 167-176.
  • 6. Thabut D, Bernard-Chabert B. Management of acute bleeding from portal hypertension. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 19-29.
  • 7. Dib N, Oberti F, Calés P. Current management of the complications of portal hypertension:variceal bleeding and ascites. CMAJ 2006; 174: 1433-1443.
  • 8. Imazu H, Seewald S, Omar S, Zhong Y, Soehendra N. Endoscopic treatment for portal hypertension: what's new in the last 12 months? Endoscopy 2005; 37: 116-121.
  • 9. Prasad GA, Wang KK, Joyce AM, Kochman ML, Lutzke LS, Borkenhagen LS. Endoscopic therapy in patients with Barrett's esophagus and portal hypertension. Gastroint Endoscopy 2007; 65: 527-531.
  • 10. Biecker E, Schepke M, Sauerbruch T. The role of endoscopy in portal hypertension. Dig Dis 2005; 23: 11-17.
  • 11. Komárek V, Novotný A. Farmakoterapie masivniho krvácení do gastrointestinálního traktu. Remedia 2007; 17: 343-347.
  • 12. Vitalis Z, Papp M, Tornai I, Altorjay I. Prevention and treatment od esophageal variceal bleeding. Orv Hetil, 2006; 147: 2455-2463.
  • 13. Santambrogio R, Opocher E, Costa M, Bruno S, Ceretti AP, Špina GP. Natural history of a randomized trial comparing distal splenorenal shunt with endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding: a lesson from the past. World J Gastroenterol 2006; 12: 6331-6338.
  • 14. Burroughs AK. Management of acute variceal bleeding. Liver cirrhosis: From pathophysiology to disease management. Falk symposium 162, Dresden 2007, October 13-14, Abstracts 67-69.
  • 15. Laleman W, Nevens F. Cirrhotic portal hypertension: current and future medical therapy for primary and secondary prevention of variceal bleeding. Minerva Med 2006; 97: 325-345.
  • 16. Garcia-Pagan JC, Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 526-535.
  • 17. Sarin SS, Wadhawan M, Agarwal SR, Tyagi P, Sharma BC. Endoscopic variceal ligation plus proprano-lol versus endoscopic variceal ligation alone in primary prophylaxis of variceal bleeding. Am J Gastroenterol 2005, 100: 797-804.
  • 18. Reyes Dorantes AA. Endoscopic management of variceal bleeding. Rev Gastroenterol Mex 2007; 70: 50-55.
  • 19. Karsan HA, Morton SC, Shekelle PG, Spiegel BMR, Suttorp MJ, Edelstein MA, Gralnek IM. Combination endoscopic band ligation and sclerotherapy compared with endoscopic band ligation alone for secondary prophylaxis of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2005; 50: 399-406.
  • 20. Mumtaz K, Majid S, Shah HA, Hameed K, Ahmed A, Hamid E, Jafri W. Prevalence of gastric varices and results of sclerotherapy with N-butyl 2 cyano-acrylate for controlling acute gastric variceal bleeding. World J Gastroenterol 2007; 13: 1248-1251.
  • 21. Lata J, Juránková J, Husova L, Senkyŕík M, Díté P, Dastych M, Pŕíbramská V, Kroupa R. Variceal bleeding in portal hypertension: bacterial infection and comparison of officacy of intravenous and per-oral application of antibiotics - a randomized trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 1105-1110.
  • 22. Reichen J, Lebrec D. The future treatment of portal hypertension. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 191-202.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test