Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(3): 123-125.

Přínos podrobnějšího vyšetření u osob s etiologicky nejasnou dlouhodobě zvýšenou amylazémií

Ivo Novotný1, Petr Dítě Orcid.org  2,3, Arona Ševčíková4, Marie Přecechtělová Orcid.org  

+ Pracoviště

SOUHRN

Novotný I, Dítě P, Ševčíková A, Přecechtělová M. Přínos podrobnějšího vyšetření u osob s etiologicky nejasnou dlouhodobě zvýšenou amylazémií

Nemocným s dlouhodobým mírným zvýšením amylazémie (méně než je trojnásobek normy) není většinou věnována významnější pozornost. Navíc symptomy, které tito nemocní uvádějí, jsou charakterizovatelné jako břišní dyskomfort a nejsou klinicky nijak významné.

V naší studii jsme při použití klasického vyšetření endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií, endosonografií, klasickou břišní sonografií a vyšetřením koncentrace celkové sérové amylazémie a stanovením pankreatického izoenzymu zjistili, že celkem u 11 osob (27,5 %) z vyšetřeného souboru byla průkazná patologie pankreatu – 3 nemocní měli zjištěn obraz chronické pankreatitidy dle ERCP a endosonografie, u jednoho vyšetřeného byl prokázán pancreas divisum, 1krát byla prokázána benigní fibróza Vaterovy papily, u dalšího z vyšetřovaných pacientů byla prokázána makroamylazémie.

Endosonograficky byl nález uzavřen jako chronická pankreatitida dle Wiersemových kritérií a Nattermannovy-Dancygierovy klasifikace u dalších 5 osob (3 pozitivní kritéria). Tyto nálezy dobře korelovaly se zvýšením pankreatického enzymu (62,5 %).

Výsledky studie prokazují, že nemocným s dlouhodobě mírnou hyperamylazémií a břišním dyskomfortem je třeba věnovat pozornost a základní klinické vyšetření kompletovat cílenými zobrazovacími vyšetřovacími metodami. Vhodné je doplnit vyšetření pankreatických izoenzymů. Naše zjištění opět otevírají úvahy, zda endoskopická sonografie není metodou, která zobrazuje již minimální, tj. iniciální změny pankreatické textury, a tím iniciální stadia chronické pankreatitidy.

Klíčová slova: hyperamylazémie – chronická pankreatitida – časná diagnostika – ERCP – endosonografie.

SUMMARY

Novotný I, Dítě P, Ševčíková A, Přecechtělová M. The contribution of detailed investigation of patients with long term increased serum amylase activity of unknown aetiology

Persons with long term moderately increased serum amylase activity (less than three times of normal value) are not followed-up very carefully. Their symptoms as abominal dyscomfort and others looks clinically not important.

In our study these patients were investigated by ERCP, abdominal ultrasound and total serum amylase activity and pancreatis isoenzyme estimation. A pancreatic pathology was proved in 11 persons (27.5 %) from this group. 3 patients had a picture of chronic pancreatitis according to ERCP and endosonography, one had pancreas divisium, other had benign stricture of papila of Vater, further had macroamylasemia.

According to endosonography and Wiersem criteria and Nattermann-Dancygier classification another 5 persons (3 positive criteria) had chronic pancreatitis. These findings corelated well with increasing level of pancreatic enzyme (62.5 %).

The results of our study proved the necesity of careful investigation of patients with long term slightly increasing level of serum amylase activity and to complete the basic clinical investigation by targeting on imaging methods. Determination of pancreatic isoenzymes looks useful. Our results open the discussion if endoscopic ultrasonography is the method imaging of minimal or initial changes of pancreatic texture and by them the initial phases of chronic pancreatitis.

Key words: hyperamylasemia – endoscopic ultrasonography – pancreatic isoenzyme – ERCP – chronic pancreatitis.

ÚVOD

Změny sérové amylázy jsou stále využívány jako možný marker chronických zánětlivých pankreatických změn nebo jako marker pankreatického postižení ve smyslu akutního zánětu.

Interperetace výsledků vyšetření sérové amylazémie je však limitována nízkou specificitou, která je uváděna obvykle pod 70 %(1).

Zvýšení specificity amylazémie v diagnostice pankreatopatií může být ovlivněno současným stanovením lipazémie a/nebo stanovením pankreatického izoenzymu amylázy (P-izoenzym) v krevním séru(2). Některé práce uvádějí zvýšení senzitivity a specificity při této kombinaci vyšetření až na 85–90 %.

V klinické praxi se nezřídka lze setkat s nemocnými, kteří přicházejí na vyšetření s neurčitými dyspeptickými potížemi, označovanými jako břišní dyskomfort, u nichž při tzv. základním vyšetření nalézáme pouze nevýznamně vyšší koncentraci amylazémie(3). Existují jen ojedinělé práce, které se věnují bližšímu vyšetření osob, jejichž příznaky jsou nevýrazné a amylazémie není vyšší než trojnásobek horního limitu normálního rozmezí(4,5).

MATERIÁL A METODIKA

V naší studii jsme sledovali náhodným výběrem získaný soubor osob, které byly vyšetřovány pro nespecifické gastrointestinální obtíže a byla u nich prokázána hyperamylazémie.

CSGH 3/2006

Zařazeny byly dospělé osoby, u nichž opakovaná hodnota amylazémie byla v rozmezí 2,0–4,5 μkat/l (norma do 1,5 μkat/l), tzn., že hodnota nepřesáhla trojnásobek normy. Nikdo z vyšetřených předtím neprodělal akutní pankreatitidu, nikdo neudával v předchorobí záchvatové bolesti břicha významnější intenzity, které by mohly imitovat akutní příhodu břišní. Nikdo se rovněž anamnesticky neléčil s onemocněním slinných žláz a neměl snížení renální funkce. Ze studie byly vyloučeny rovněž osoby po chirurgické břišní intervenci a osoby, u kterých bylo vysloveno podezření na malignitu jakékoliv lokalizace. Symptomy nemocných trvaly déle než 12 měsíců.

U pacientů zařazených do studie byla provedena morfologická vyšetření – endosonografie, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) a biochemické stanovení celkové amylazémie, pankreatického izoenzymu amylázy a makroamylazémie. Protože pouze u části osob byla vyšetřena lipazémie, nebyli tito nemocní do konečného hodnocení zařazeni.

Neprováděli jsme CT vyšetření, abychom nevystavovali nemocné dalšímu rentgenovému záření vzhledem k tomu, že bylo standardně prováděno ERCP. CT vyšetření nepřispívá zásadním způsobem k zpřesnění diagnostiky chronické pankreatitidy (ChP) ve srovnání s endosonografií a ERCP.

Celkem bylo sledováno 40 osob, z toho bylo 20 žen průměrného věku 42 let (23–60 let) a 20 mužů průměrného věku 45 let (25–64 let).

Celková amylazémie byla stanovena spolu se stanovením pankreatického izoenzymu. Normální koncentrace pankreatického izoenzymu byla v rozmezí 0,22–0,88 μkat/l, celková amylazémie do 1,5 μkat/l. Makroamylazémie byla stanovena mimo naše pracoviště elektroforeticky.

ERCP změny byly hodnoceny dle klasické Cambridgské klasifikace a hodnocení endosonografické vycházelo z Wiersemových kritérií(6) a na nich postavené, obecně přijaté klasifikaci Nattermana(7) a Dancygiera(8,9), vycházející z porovnání ERCP a EUS obrazů. Za chronickou pankreatitidu v endosonografickém obraze jsme považovali nález 3 a více znaků.

VÝSLEDKY

Při ERCP vyšetření, dle Cambridgské klasifikace, byla chronická pankreatitida 1. stupně nalezena u jednoho muže a jasné morfologické změny 2. stupně u jedné ženy a 1 muže. U všech těchto osob byla rovněž při endosonografickém vyšetření nalezena kritéria pro změny ve smyslu chronické pankreatitidy. Endosonografické vyšetření prokazovalo změny typické pro chronickou pankreatitidu častěji než ERCP (tab.  1.).

CSGH 3/2006

Problémem je ovšem ověření endosonografických změn, protože neexistuje metoda, která by mohla endosonografické změny, často nazývané jako změny iniciální – lehké, ověřit. Proto z tohoto pohledu mělo v naší studii význam stanovení pankreatického izoenzymu. Zvýšení pankreatického izoenzymu bylo prokázáno u obou osob s obrazem chronické pankreatitidy 2.  stupně i u 1 muže, kde byla prokázána při ERCP pankreatitida 1. stupně.

Z dalších nálezů byl v jednom případě s průkazem výskytu zvýšeného P-izoenzymu nalezen pancreas divisum, jedenkrát byl nález hodnocen jako fibróza Vaterovy papily a v jednom případě se jednalo o makroamylazémii. U tří osob provázelo zvýšení P-izoenzymu jiné než pankreatické onemocnění, v konkrétním případě se jednalo o cholecystolitiázu (bez choledocholitiázy).

Celkem bylo ve skupině osob s lehce zvýšenou amylazémií a břišním dyskomfortem nalezeno organické postižení, včetně makroamylazémie, u 9 osob (obě morfologické metody pozitivní, resp. jasný nález p. divisum, stenózy Vaterovy papily, cholecystolitiázy a makroamylazémie), tj. ve 20,2 %.

Endosonografický nález a současné zvýšení pankreatického izoenzymu v séru byly zjištěny v 5 případech z 8 endosonograficky pozitivních změn pro chronickou pankreatitidu, tj. v 62,5 %. Výsledek považujeme za vysokou korelaci, která nás opravňuje k zamyšlení, zda právě tato skupina osob nemá být podrobně sledována z pohledu dynamiky změn a možného vzniku morfologických kritérií chronické pankreatitidy (tab. 2.).

CSGH 3/2006

DISKUSE

Onemocnění slinivky břišní jsou v současné době diagnostikována na základě změn morfologie žlázy, především dle změn vývodného pankreatického systému. Sledování změn pankreatické exokrinní, event. endokrinní funkce má doplňkový charakter, protože i při zjištění exokrinní pankreatické nedostatečnosti se nelze spolehlivě k etiologii, vedoucí k této změně, vyjádřit. Navíc je exokrinní insuficience u chronické pankreatitidy znakem až pokročilých morfologických změn. Změny sérových hodnot enzymů produkovaných pankreatem, amylázy a lipázy, jsou standardním markerem v diagnostice akutní pankreatitidy nebo akutní exacerbace pankreatitidy chronické(1,10–13).

U části osob, většinou se symptomy dyspepsie, se setkáváme s nevýznamným zvýšením amylazémie, tj. se zvýšením nižším než trojnásobek normální amylazémie(14,15). Zvýšení nad trojnásobek normální hodnoty amylazémie je uváděno jako znak možné akutní pankreatitidy(12,16–18). Sérové zvýšení amylazémie, bez zvýšení hladiny amylázy v moči, může být zapříčiněno benigním syndromem makroamylazémie(1,19–21).

V literatuře existuje jen několik sdělení, která se věnují blíže problematice tzv. mírného zvýšení sérové celkové amylazémie(3–5). Tyto studie, většinou za použití zobrazovacích metod, hodnotí změny slinivky břišní při vyšetření ERCP, výpočetní tomografií, abdominální sonografií nebo nukleární magnetickou rezonancí(4). Recentní studie, publikovaná Byrne a spol.(4), prokázala u nemocných s mírnou hyperamylazémií změny ve smyslu chronické pankreatitidy v 16 %.

V naší studii jsme prospektivně u osob, které byly vyšetřeny pro dyspeptické příznaky charakterizované jako břišní dyskomfort (pocit plnosti břicha, flatulence, ruminace ap.), a u nichž byla opakovaně v průběhu 6 měsíců prokázána zvýšená koncentrace celkové amylázy v krevním séru pod trojnásobek normy, provedli vyšetření na přítomnost makroamylazémie, endoskopickou sonografii, endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografii a stanovili jsme výši pankreatického izoenzymu amylázy. Z hodnoceného souboru byly vyloučeny osoby, u nichž byl sonografický břišní nález suspektní z možné nádorové léze pankreatu, biliárního systému, jater a ledvin, stejně tak nebyly hodnoceny osoby s jinou známou malignitou, nemocní po operaci na biliárním systému, slinivce břišní a nemocní se sníženou renální funkcí.

Podle ERCP a endoskopické sonografie byla jednoznačná chronická pankreatitida prokázána u 3 nemocných. Naproti tomu při vyšetření endosonografií byly u dalších 5 osob popsány změny, které splňují minimálně 3 endosonografická kritéria pro diagnózu chronické pankreatitidy. Velmi dobrá byla korelace mezi zvýšením pankreatického izoenzymu spolu s nálezem změn při endoskopické sonografii ve smyslu chronické pankreatitidy. Toto pozorování opět otevírá úvahy o endoskopické ultrasonografii jako metodě, která díky posuzování změn pankreatické textury umožňuje diagnostikovat již změny na úrovni pankreatického parenchymu, tj. změny, které teoreticky předcházejí změnám diagnostikovaným na pankreatickém vývodném systému. Problémem je však korelace těchto změn s jinou metodou, která objektivizuje parenchymové změny. Dlouhodobé sledování těchto osob by mohlo přispět k odpovědi, zda endoskopická ultrasonografie je opravdu metodou časné diagnostiky pankreatopatií.

Výsledky naší studie ukazují, že nemocné s dlouhodobou mírnou hyperamylazémií a chronickým břišním dyskomfortem je třeba podrobněji vyšetřit.

Užitečným vyšetřením může být stanovení pankreatického izoenzymu v kombinaci s výše uvedenými zobrazovacími metodami, tj. břišní sonografií, MR, cholangiopankreatikografií. Při negativitě morfologických vyšetření je indikována endoskopická sonografie. Dlouhodobé sledování těchto osob považujeme za indikované.

Literatura

1. Mergener K, Baillie J. Acute pancreatitis. BMJ 1998; 216: 44–48.

2. Tietz NW, Shuey DF. Lipase in serum – the elusive enzyme: an overview. Clin Chem 1993; 39: 746–756.

3. Martinez J, Gomez A, Palazon JM, et al. Asymptomatic chronic hyperamylasemia of unknown origin: an infrequent entity? Gastroenterology 1997; 112: 1057.

4. Byrne MF, Mitchell RM, Stiffler H, et al. Extensive investigation of patients with mild elevations of serum amylasa and/or lipasis »low yield«. Can J Gastroent 2002; 16(12): 849–854.

5. Gullo L. Familial pancreatic hyperenzymemia. Pancreas 2000; 20: 158–160.

6. Wiersema MJ, Hawes RH, Lehman GA, et al. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal pain of suspected pancreatic origin. Endoscopy 1993; 25: 555–564.

7. Nattermann C, Goldschmidt AJW, Dancygier H. Endosonography in chronic pancreatitis – a comparison between endoskopic retrograde pancreatography and endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1993; 25: 565–570.

8. Dancygier H. Endoscopic ultrasonography in chronic pankcreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Amer 1995; 5: 795–804.

9. Dancygier H, Lightdale CJ, Stevens PD. Endoscopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract and colon.pancreas. Benign disease. In: Dancygier H, Lightdale CJ. Endosonography in gastroenterology. New York: Thieme 1999: 114–124.

10. Clave P, Guillaumes S, Blanco I, et al. Amylase, lipase, pancreatic isoamylase, and phospholipase A in diagnosis of acute pancreatitis. Clin Chem 1995; 41: 1129–1134.

11. Clavien PA, Burgan S, Moosa AR. Serum enzymes and other laboratory tests in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: 1234–1243.

12. Corsetti JP, Cox C, Schulz TJ, et al. Combined serum amylase and lipase determinations for diagnosis of suspected acute pancreatitis. Clin Chem 1993; 39: 2495–2499.

13. Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Lehnick D. Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amylase/lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis. Gut 1999; 44: 542–544.

14. Gullo L. Chronic nonpathological hyperamylasemia of pancreatic origin. Gastroenterology 1996; 110: 1905–1908.

15. Chase CW, Barker DE, Russell WL, et al. Serum amylase and lipase in the evaluation of acute abdominal pain. Am Surg 1996; 62: 1028–1033.

16. Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and review of the literature. Am J Gastroenterol 1999; 94: 463–469.

17. Gumaste VV, Roditis N, Mehta D, et al. Serum lipase levels in nonpancreatic abdominal pain versus acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 2051–2055.

18. Lankisch PG, Petersen M, Gottesleben F. High, not low, amylase and lipase levels indicate severe acute pancreatitis! Am J Gastroenterol 1977; 67: 473–477.

19. Berk JE, Kizu H, Wilding P, et al. Macroamylasemia: a newly recognized cause for elevated serum amylase activity. N Engl J Med 1967; 277: 941–946.

20. Levitt MD, Duane WC, Cooperband SR. Study of macroamylase complexes. J Lab Clin Med 1972; 80: 414–422.

21. Quilez C, Martinez J, Gomez A, et al. Chronic elevation of enzymes of pancreatic origin in asymptomatic patients. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 209–211.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test