Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2022; 76(2): 143–144. doi: 10.48095/ccgh2022143.

Primární biliární cholangitida (PBC) – aktualizace doporučeného postupu České hepatologické společnosti ČLS JEP pro dia­gnostiku a léčbu (2022)

Radan Brůha Orcid.org  1, Tomáš Fejfar Orcid.org  2, Soňa Fraňková Orcid.org  3, Libuše Husová Orcid.org  4, Petr Husa5, Petr Hůlek2,6, Jan Šperl Orcid.org  3, Petr Urbánek Orcid.org  7, Tomáš Vaňásek Orcid.org  8, Libor Vítek1,9

+ Pracoviště


Od vydání doporučeného postupu pro dia­gnostiku a léčbu primární biliární cholangitidy v roce 2018 [1] se objevily nové informace, které u nemocných s tímto onemocněním ovlivňují indikace k léčbě. Výbor ČHS ČLS JEP se proto rozhodl vydat aktualizaci doporučení pro bod: potenciální léčba druhé linie – kyselina obeticholová (OCA).


Léčba druhé linie kyselinou obeticholovou (OCA)

Kyselina obeticholová (OCA) byla primárně vyvíjena a zkoušena u non-respondentů na léčbu UDCA s PBC [2]. Ve studii fáze III (POISE) byla prokázána bio­chemická účinnost OCA u nemocných, kteří neodpověděli adekvátně na terapii UDCA podle Torontských kritérií (ALP > 1,67× ULN a/nebo nadhraniční koncentrace sérového bilirubinu do 2násobku normy). V podskupinách léčených 5 a 10 mg OCA v kombinaci s UDCA byl prokázán signifikantní pokles ALP a bilirubinu pod cílovou hranici u 46 a 47 % nemocných [3]. Na základě těchto dat byla OCA v květnu 2016 FDA a prosinci 2016 Evropskou lékovou agenturou podmínečně, do výsledku dalších prospektivních studií, v kombinační léčbě s UDCA schválena jako možná terapie u nemocných s nedostatečnou odpovědí na terapii UDCA. Pozitivní efekt na hlavní laboratorní ukazatele cholestázy byl potvrzen přitom i v monoterapii [4]. Na základě těchto dat EASL od roku 2017 ve svých doporučeních navrhuje zvážit podání OCA jako léčbu 2. linie u nemocných s neadekvátní odpovědí na 12měsíční léčbu UDCA (ALP > 1,67× ULN a/nebo zvýšená sérová koncentrace celkového sérového bilirubinu do 2násobku normy) nebo u nemocných, kteří nemohou UDCA užívat pro intoleranci nebo hypersenzitivitu [5]. Uvedená horní hranice bilirubinu přitom tvoří bezpečnostní bariéru. Ačkoli dosavadní údaje naznačují prospěch léčby i pro nemocné s pokročilým kompenzovaným jaterním onemocněním, v případě projevů dekompenzace rizika z léčby ale výrazně stoupají. Z tohoto důvodu i na základě hlášení FDA vydala AASLD pro tyto nemocné v roce 2021 nové doporučení [6]. OCA se nedoporučuje podávat u nemocných s aktuálně nebo dříve dekompenzovanou jaterní cirhózou (jaterní encefalopatie, koagulopatie, klinické projevy portální hypertenze) [6].

Při hodnocení sérových koncentrací bilirubinu je třeba též zvažovat, zda se nejedná o jedince se současným Gilbertovým syndromem (5–7 % populace).

Ze známých dat lze očekávat pozitivní odpověď na léčbu u 46–56 % nemocných [3,4,7,8]. Léčba dle doporučení EASL má být u kompenzovaných nemocných zahájena dávkou 5 mg/den s možností navýšení dle efektu po 6 měsících, dle AASLD již případně po 3 měsících [5,9]. V případě zahájení terapie je z dat studie POISE zřejmé, že k poklesu hodnot ALP dochází zejména v úvodu léčby, a pokud není ani částečný pokles aktivity ALP patrný po 3 měsících, pak již není další léčba pravděpodobně účinná [3,8]. V případě zvažování terapie OCA je třeba zohlednit celkovou prognózu nemocného, pokročilost jaterního onemocnění hodnocenou pomocí jaterní histologie nebo jaterní elastografie, věk nemocných a další rizikové faktory progrese.

Pokud léčbu OCA zahájíme, je třeba nemocného bedlivě sledovat alespoň v 3měsíčních intervalech k hodnocení efektu léčby a případných nežádoucích účinků, zejména možného zhoršení pruritu a možné dekompenzace jaterního onemocnění. Hodnocení klinického efektu léčby provádíme zejména pak po 12 měsících léčby [10]. Klinický efekt léčby lze hodnotit splněním primárních kritérií studie POISE [3,10,11]. Při hodnocení poklesu aktivity ALP pod 1,67násobek horní hranice normálních hodnot je nutno brát v úvahu i náhodnou chybu měření a naměřenou aktivitu porovnávat s normálním rozmezím hodnot udávaných pro konkrétní metodu, kterou bylo měření provedeno. V reálné klinické praxi je pravděpodobně možné využít i méně striktní kritéria účinnosti léčby jako Globe skóre nebo další bio­chemické parametry [12]. V České republice se případné ukončení léčby řídí dle aktuálních úhradových kritérií (www.sukl.cz).

Aktualizovaná verze byla schválena výborem ČHS ČLS JEP dne 1. 3. 2022.

Plné znění doporučených postupů je k dispozici na stránkách České hepatologické společnosti ČLS JEP (www.ces-hep.cz) a také na webu časopisu GH www.csgh.info.



Doručeno/Submitted: 15. 3. 2022
Přijato/Accepted: 16. 3. 2022

MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D.
II. interní gastroenterologická klinika
FN Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
fejfar@fnhk.cz


Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Fejfar T, Vaňásek T, Hůlek P et al. Primární biliární cholangitida – doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro dia­gnostiku a léčbu. Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 109–118. doi: 10.14735/amgh2018109.
2. Hirschfield GM, Mason A, Luketic V et al. Efficacy of obeticholic acid in patients with primary biliary cirrhosis and inadequate response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2015; 148(4): 751–761. doi: 10.1053/j.gastro.2014.12.005.
3. Nevens F, Andreone P, Mazzella G et al. A placebo-controlled trial of obeticholic acid in primary biliary cholangitis. N Engl J Med 2016; 375(7): 631–643. doi: 10.1056/NEJMoa1509840.
4. Kowdley KV, Luketic V, Chapman R et al. Obeticholic Acid PBC Monotherapy Study Group. A randomized trial of obeticholic acid monotherapy in patients with primary biliary cholangitis. Hepatology 2018; 67(5): 1890–1902. doi: 10.1002/hep.29569.
5. Hirschfield GM, Beuers U, Corpechot C et al. EASL Clinical Practice Guidelines: the dia­gnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67(1): 145–172. doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.022.
6. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J et al. Primary biliary cholangitis: 2021 practice guidance update from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2022; 75(4): 1012–1013. doi: 10.1002/hep.32117.
7. D’Amato D, De Vincentis A, Malinverno F et al. Real-world experience with obeticholic acid in patients with primary biliary cholangitis. JHEP Rep 2021; 3(2): 100248. doi: 10.1016/j.jhepr.2021.100248.
8. Trauner M, Nevens F, Shiffman ML et al. Long-term efficacy and safety of obeticholic acid for patients with primary biliary cholangitis: 3-year results of an international open-label extension study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; 4(6): 445–453. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30094-9.
9. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J et al. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2019; 69(1): 394–419. doi: 10.1002/hep.30145.
10. Gideon M, Hirschfield GM, Dyson JK et al. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis treatment and management guidelines. Gut 2018; 67(9): 1568–1594. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315259.
11. National Institute for Health and Care Excellence. Obeticholic acid for treating primary biliary cholangitis. Technology appraisal guidance [TA443]. [online]. Dostupné z: https: //www.nice.org.uk/guidance/ta443/.
12. Harms MH, Hirschfield GM, Florean A et al. Obeticholic acid is associated with improvements in AST-to-platelet ratio index and GLOBE score in patients with primary biliary cholangitis. JHEP Rep 2020; 3(1): 100191. doi: 10.1016/ j.jhepr.2020.100191.


Kreditovaný autodidaktický test