Gastroenterologie
a hepatologie

Pankreatický karcinom v terénu chronické pankreatitidy

Petr Dítě ^{Orcid.org  1,2}, Ivo Novotný³, Marie Přecechtělová ^Orcid.org  , Miloš Růžička ^Orcid.org  

+ Pracoviště
¹ Department of Internal Medicine and Gastroenterology, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic
² Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Ostrava and Faculty Hospital Ostrava, Czech Republic
³ Department of Gastroenterology, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno, Czech Republic

Souhrn

Úvod: Pankreatický karcinom patří mezi většinou pozdně diagnostikovaná onemocnění.

Cíl studie: Screening pankreatického karcinomu přitom efektivně realizovatelný není, a proto možným přístupem v diagnostice tzv. časného karcinomu žláz je identifikace a systematické vyšetřování z pohledu vzniku pankreatického karcinomu, rizikových osob.

Materiál a metodika: Od roku 1992 do roku 2005 jsme systematicky sledovali celkem 223 osob s diagnózou chronické pankreatitidy. Za toto 14leté období jsme ve sledovaném souboru, kromě klasických diagnostických parametrů biochemických metod, endosonografie, CT vyšetření a ERCP vyšetření, hodnotili počet vykouřených cigaret za rok. Jako alkoholická forma chronické pankreatitidy byli označeni jedinci s pravidelným příjmem alkoholu více než 80g alkoholu denně u mužů po dobu 5 let a 50 g alkoholu denně po dobu 5 let u žen. Nemocné jsme rozdělili dle TIGARO klasifikace do tří skupin - alkoholická forma, obstruktivní a idiopatická forma. Alkoholická etiologie byla prokázána u 73,1 % vyšetřených, ve 21,5% se jednalo o chronickou obstruktivní formu pankreatitidy a pouze ve 5,4 % jsme zařadili nemocné do skupiny idiopatické pankreatitidy.

Výsledky: Karcinom pankreatu v terénu chronické pankreatitidy jsme nalezli celkem u 13 osob (5,8 %), u tři nemocných s chronickou pankreatitidou byl prokázán karcinom žaludku a u jednoho ze sledovaných karcinom jícnu. Malignita pankreatu byla prokázána především u nemocných s alkoholickou formou pankreatitidy. V intervalu 14 let zemřelo 11 osob, z toho v 8 případech v souvislosti s karcinomem pankreatu. Maximum diagnostikovaných karcinomů bylo u osob starších 50 let s trváním chronické pankreatitidy delší 5 let.

Závěr: Pankreatický i mimopankreatický karcinom s lokalizací v gastrointestinálním traktu patří mezi závažné komplikace dlouhodobě probíhající chronické nehereditární pankreatitidy. Systematickou dispenzarizaci osob s chronickou nehereditární pankreatitidou je třeba proto provádět cíleně se zaměřením na časnou diagnostiku gastrointestinálních a pankreatických malignit.

Klíčová slova: chronická pankreatitida - pankreatický karcinom.

Věnováno prof. MUDr. Vladimíru Bartošovi k jeho 80. narozeninám.

ÚVOD

Pankreatický karcinom patří mezi onemocnění, která díky pozdní diagnostice jsou charakterizována neuspokojivou prognózou. Jediné efektivní léčení onemocnění je chirurgická resekce nádoru, avšak resekabilních nádorů v době stanovení diagnózy nebývá více než 30 %.

Protože neexistuje efektivní screening pankreatického karcinomu, jeví se významným faktem, že některá původně benigně probíhající onemocnění a syndromy jsou rizikovými stavy, na jejichž základě se může pankreatický karcinom vyvinout.

Řada studií prokázala, že mezi takové stavy patří kromě hereditární pankreatitidy^(1,2) i chronická pankreatitida nehereditární^(3-6). Incidence chronické pankreatitidy v České republice je 7,9 nově diagnostikovaných případů na 100 000 obyvatel za kalendářní rok. Nejčastěji se jedná o alkoholickou etiologii a nemocí jsou postiženi především muži⁽⁷⁾.

V letech 1992-2005 jsme systematicky klinicky a laboratorně sledovali osoby s diagnózou chronické pankreatitidy a hodnotili u nich incidenci pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy.

MATERIÁL A METODIKA

Po dobu 14 let bylo sledováno celkem 223 nemocných s chronickou pankreatitidou. U všech těchto osob byla stanovena diagnóza na základě změn morfologie žlázy splňující diagnostická kritéria vyšetřením počítačovou tomografií, endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií, endoskopickou sonografií a dle histomorfologie vyšetřením bioptického materiálu nebo vyšetřením resekátu pankreatické tkáně.

U všech osob zařazených do hodnoceného souboru byly získány údaje o kouření. Jako kuřák byl hodnocen pacient kouřící denně více než 10 cigaret po dobu alespoň 5 let. Do skupiny chronické alkoholické formy chronické pankreatitidy byli zařazeni pravidelní pijáci alkoholu v denním množství 80 g u mužů a 50 g u žen po dobu alespoň 5 let. Nemocní byli rozdělení etiologicky dle TIGARO klasifikace⁽⁸⁾. V průběhu doby sledování byla zaznamenána chirurgická léčba a v případě úmrtí sekční nález s určením příčiny úmrtí.

VÝSLEDKY

Charakteristiku vyšetřeného souboru ukazuje tabulka 1. V souboru hodnocených osob převládali nemocní s alkoholickou etiologií onemocnění (73,1 %). U osob s chronickou alkoholickou pankreatitidou (CAP) v 63,8 % jsme identifikovali pravidelné a dlouholeté kuřáky s průměrným denním kouřením 14 cigaret. Ve většině případů se jednalo o bolestivou formu onemocnění (CAP) s řadou komplikací, z nichž zvláště časté byly pankreatické kalcifikace (53,9 %) a diabetes mellitus (49,6 %). U skupiny s chronickou obstruktivní formou (COP) byl častou komplikací diabetes mellitus (52,1 %). U skupiny osob s idiopatickou formou nemoci (CIP) se převážně jednalo o pozdní formu onemocnění, která dlouho probíhala asymptomaticky, především ohledně výskytu břišních bolestí. Mezi jednotlivými hodnocenými skupinami chronické pankreatitidy není významný věkový rozdíl.

Ve sledovaném souboru osob jsme v průběhu 14letého sledování diagnostikovali v terénu chronické pankreatitidy pankreatický karcinom u 13 osob (5,8 %). Diagnóza pankreatického karcinomu byla stanovena na základě vyšetření počítačovou tomografií, endoskopickou sonografií s cílenou biopsií nebo histologickým vyšetřením resekátů. Celkem jsme u sledovaného souboru nalezli malignitu gastrointestinálního traktu a pankreatu v souboru 223 osob s chronickou pankreatitidou u 17 nemocných (7,6 %).

U osob s idiopatickou formou nemoci nebyla prokázána pozitivita CFTR mutací ani genetické markery hereditární pankreatitidy. U jednoho z nemocných byla primárně diagnostikována autoimunitní forma chronické pankreatitidy včetně histologického nálezu při EUS biopsii. U tohoto nemocného se následně vyvinul pankreatický karcinom.

Interval mezi stanovení diagnózy chronické pankreatitidy a stanovením diagnózy pankreatického karcinomu byl 2-11 let. Všichni nemocní s karcinomem pankreatu a mimopankreatickými nádory byli kuřáky, s denním průměrem více než 10 cigaret denně.

Tabulka 2 ukazuje, že nejvíce karcinomů pankreatu bylo diagnostikováno po víceletém trvání nemoci. Jak u osob s alkoholickou, tak s obstruktivní formou nemoci byl karcinom pankreatu diagnostikován nejčastěji ve věku nad 50 let (tab. 3).

Karcinom pankreatu byl diagnostikován a histologicky ověřen u 10 osob s alkoholickou formou chronické pankreatitidy (4,5 %), u dvou osob s formou pankreatitidy obstruktivní a u jednoho nemocného s autoimunitní formou nemoci. Z mimopankreatických malignit byla v průběhu sledování osob s chronickou pankreatitidou zjištěna malignita žaludku u třech nemocných a karcinom jícnu u jednoho z nemocných (tab. 4).

Na malignitu zemřelo celkem 11 osob ze sledovaného souboru (4,9 %).

Z 13 diagnostikovaných karcinomů pankreatu v průběhu 14letého období zemřelo 8 osob. Z těchto 8 osob bylo 6 nemocných operováno a průměrná doba přežití činila 4,2 roku (1,6-6,9). Incidence mimopankreatického karcinomu s lokalizací v zažívacím traktu u osob s chronickou pankreatitidou našeho souboru byla výrazně nižší než v prácích například japonských autorů (8,2 %), ale srovnatelná s nálezy autorů z Evropy (tab. 5).

DISKUSE

Chronická pankreatitida patří mezi rizikové faktory karcinomu slinivky břišní^(5,9-11). Zřejmě nejrozsáhlejší studie Lőwenfelsova z roku 1993⁽¹²⁾ prokázala kumulativní riziko pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy během 10letého sledovaného období v 1,8 %. Incidence pankreatického karcinomu u 170 osob s chronickou pankreatitidou ve studii Kamisawy et al.⁽¹³⁾ z roku 2007 činila 2,9 %, což odpovídá starší studii Ammanna et al.⁽¹⁴⁾ a studii Lőwenfelse et al.⁽¹⁵⁾. V naší studii jsme prokázali karcinom pankreatu u 13 osob (5,8 %) ze souboru 223 osob dlouhodobě sledovaných s diagnózou chronická pankreatitida. Z těchto 13 osob se v 10 případech jednalo o osoby s alkoholickou etiologií pankreatitidy a převahou mužů oproti ženám (7 : 3). Interval mezi stanovením diagnózy chronické pankreatitidy a diagnózou karcinomu pankreatu byl rozmezí 2-11 let s průměrem 6,2 roku od stanovení diagnózy chronické pankreatitidy. Všichni nemocní s karcinomem pankreatu byli kuřáky s denním průměrem více než 10 vykouřených cigaret po dobu minimálně 10 let, výjimkou byl pacient s autoimunitní formou nemoci.

Nález pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy byl v naší studii srovnatelný s údaji ve studiích provedených na obyvatelstvu západní Evropy^(11,16,17). Chronická pankreatitida, kromě pankreatického karcinomu, bývá provázena též výskytem mimopankreatických karcinomů. V již zmíněné studii Lowenfelsa⁽¹⁵⁾ byl mimopankreatický karcinom v souboru 2015 nemocných s chronickou pankreatitidou prokázán v 7,9 %. Studie publikované v letech 1987-2003, které se touto problematikou zabývaly, však popisují poměrně široký rozptyl procentuálního výskytu mimopankreatického karcinomu u osob chronickou pankreatitidou, a to v rozmezí 5,2-12,2 %^(14,18,19). Posuzujeme-li výskyt pouze karcinomu gastrointestinálního traktu u osob s chronickou pankreatitidou, je procentuální výskyt v evropských zemích 1,3 %^(15,19) oproti výskytu nádorů gastrointestinálního traktu v Japonsku, kde byl popsán výskyt u 8,2 % osob s chronickou pankreatitidou⁽¹⁰⁾, výrazně nižší. V naší studii jsme nalezli výskyt mimopankreatického karcinomu u osob s chronickou pankreatitidou u čtyř osob (1,8 %), z toho u tří nemocných se jednalo o karcinom žaludku a v jednom případě o karcinom jícnu.

Za sledované období v našem souboru zemřelo 11 osob (4,9 %), osm zemřelo na pankreatický karcinom, jeden nemocný na karcinom jícnu a dvě osoby pro karcinom žaludku.

Z uvedených nálezů vyplývá, že nález pankreatického a extrapankreatického karcinomu stoupá významně u osob s chronickou pankreatitidou non-hereditární etiologie.

Incidence extrapankreatických karcinomů je významně vyšší v Japonsku než v Evropě, což lze vysvětlit například genetickými odchylkami mezi evropskou a asijskou populací, faktory zevními a dietetickými. Toto však nic nemění na nutnosti pravidelné dispenzarizace osob s chronickou pankreatitidou, především z pohledu možnosti diagnostiky časných studií nejen pankreatického, ale i mimopankreatického karcinomu trávicího traktu.

Práce podpořena grantem IGA MZ ČR NR/9255-03.

LITERATURA

• 1. Finch MD, Howes N, Ellis I, et al. Hereditary pancreatitis and familial pancreatic cancer. Digestion 1997; 58, 6, 564-569.
• 2. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Di Magno EP, et al. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. J Nat Cancer Indy 1997; 89: 442-446.
• 3. Andrea-Sandberg A, Al Sharaf K, Halfstrom A. Chronic pancreatitis as a precancerous disease. In: Dervenis VG. Advances in pancreatic disease. G. Tyjeme Verlag 1996.
• 4. Deixonne B, Pingnodel C, Chazelet C, et al. Small carcinomas of the pancreas with associated chronic pancreatitis.s two case reports. Eur J Surg Oncol 1989; 15: 265-270.
• 5. Ekbom A, Mc Laughlin JK, Karlsson BM, et al. Pancreatitis and pancreatic cancer. A population-based study. J Natl Cancer Res Indy 1994; 86: 625-627.
• 6. Evans JD, Morton DG, Neoptolemos JP. Chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma. Postgrad Med J 1997; 73: 543-548.
• 7. Dítě P, Starý K, Novotný J, et al. The incidence of chronic pancreatitis in Czech Republic. Europ. J Gastroent Hepatol 2001; 13, 749-750.
• 8. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682-707.
• 9. Gold EB, Cameron JL. Chronic pancreatitis and pancratic cancer. N Engl J Med 1993; 828: 1485-1486.
• 10. Kalopathaki V, Tzonou A, Hsieh CS, et al. Tabacco, ethanol, coffee, pancreatitis, diabetes mellitus and cholelithiasis as risk factor for pancreatic carcinoma. Cancer Cause Kontrol 1993; 4: 375-382.
• 11. Karlson BM, Elbolm A, Josefsson S, et al. The risk of pancreatic cancer. Following pancreatitis: an association due to confounding? Gastroenterology 1997; 113: 587-592.
• 12. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis study Group. N Engl J Med 1993; 828: 1433-1437.
• 13. Kamisawa T, Tu Y, Egawa T, et al. The incidence of pancreatic and extrapancreatic cancers in Japanese patients with chronic pancreatitis. Hepato-gasroenterology 2007; 54: 1579-1581.
• 14. Ammann RW, Knoblauch M, Mohr P, et al. High incidence of extrapancreatic carcinoma in chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1980; 15: 393-399.
• 15. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Prognosis of chronic pancreatitis: an international multicenter study. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1467-1471.
• 16. Malka D, Hammel P, Maire F, Rufat P, Madeira I, Penssione F, Lévy P, Ruszniewski P. Risk of pancreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis. GUT 2002, 51: 849-852.
• 17. Thuluvath PJ, Imperio D, Nair S, Cameron JL. Chronic pancreatitis. Long-term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 159-165.
• 18. Rocca G, Gaia E, Iuliano R, et al. Increased incidence of cancer in chronic pancreatitis, J Clin Gastroenterol 1987; 9: 175-179.
• 19. Hansen TH, Larsen M, Christensen E, et al. Chronic pancreatitis and extrapancreatic cancer. A retrospective study among 181 patients with chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1995; 18: 235-239.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené