Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62(6) 340-345.

NOTES (Natural Orrifice Transluminal Endoscopic Surgery) - současnost a perspektivy

Julius Špičák1, Tomáš Hucl1

+ Pracoviště

Souhrn


Dosavadní přístupy do dutiny břišní zahrnovaly tradiční laparotomii, laparoskopické a endoskopic-ké techniky. Limitací jsou značná zátěž, komplikace a morbidita u otevřené chirurgie a omezený rozsah a dosah u přístupů endoskopického a laparoskopického. NOTES si klade za cíl eliminaci negativních důsledků klasické chirurgie a rozšíření dosahu a indikací z transluminálního přístupu. Identifikovaly a řeší se základní principy které zahrnují incizi a přístup, suturu, triangulaci a trakci, minimalizaci komplikací, víceúčelovou platformu a další. Většina explorací byla provedena z transgastrického přístupu, dalšími možnostmi jsou transkolonická, transvaginální a transvezikální zavedení většinou flexibilního endoskopu. Incize se provádí jehlovým nožem, přístup se dilatuje balónkovým dilatátorem. K sutuře slouží nejčastěji klipy, které se však pro humánní použití považují za nedostatečné. Další možností jsou staplery a stehové systémy, které jsou dosud neobratné a zdlouhavé. Dosud byla provedena řada operačních technik na zvířecích modelech: jaterní biopsie, přerušení vejcovodu, ovarektomie, inspekce mediastina a zákroky na srdci, fixace hernie, cholecystektomie, apendektomie, kolektomie, resekce pankreatu a bariatrické operace. Na lidech byly provedeny bariatrické operace, apendektomie a cholecystektomie, tyto většinou z transvaginálního přístupu s laparoskopickou asistencí. NOTES zůstávají experimentální disciplínou, o jejímž humánním uplatnění rozhodne zejména vývoj příslušenství.

Klíčová slova: NOTES - operační techniky.

NOTES - PŘEDPOKLADY

Až do 70. let minulého století byla jedinou univerzální invazivní technikou zprostředkující přístup do dutinových orgánů i do dutiny břišní klasická chirurgie. V 60. letech zavedením vláknité optiky vznikl předpoklad rutinní inspekce horní a dolní části trávicí trubice. Přirozeně následovaly terapeutické výkony uvnitř dutinových orgánů - polypektomie, stavění krvácení a výkony na žlučových cestách a pankreatických vývodech. Ve své podstatě se dodnes nezměnily a fascinují svou účinností a jednoduchostí. Vždy» polypektomie objemné neoplazie, papilotomie a extrakce konkrementu jsou při standardních anatomických poměrech otázkou několika desítek vteřin. První zamýšlenou manipulací mimo dutinové orgány byla kolonoskopická apendektomie, za kterou následovala perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) v roce 1980. V roce 1985 byla publikována transgastrická a posléze transduodenální drenáž pankreatické pseudocysty a následovala drenáž neohraničené pankreatické nekrózy Přestože se rozsah terapeutických endoskopických metod pozoruhodně rozšířil, zůstával jejich cíl v bezprostředním sousedství dutinových orgánů. Obor gastroenterologie, který jedinečně integruje internistický a chirurgický přístup, dále od 80. let zásadně změnilo zavedení laparoskopické chirurgie, která u nejběžnějších abdominálních operací zcela převládla. Přes záplavu publikací a periodik se ovšem stalo zřejmé, že všechny tři zásadní přístupy dosáhly určitého horizontu a další zásadní změny nebylo reálné očekávat. Požadované změny by měly eliminovat nežádoucí jevy, které dosavadní chirurgické přístupy nevyhnutelně doprovází. Jsou jimi značná celková zátěž, pooperační bolesti, specifické komplikace, např. perforace žlučníku a únik žluči při cholecystektomii, stenózy žlučových cest, perforace střeva, krvácení, infekce a zejména jizvy jako kosmetický defekt a potíže pramenící ze srůstů, jako jsou chronické bolesti a poruchy pasáže.

V roce 1998 uspořádala Olympus Corporation endoskopický meeting v Kiawah Island v Severní Karolíně s cílem zorganizovat lidské a materiální zdroje k dalšímu rozvoji digestivní endoskopie. Diskutovaly se systematicky veškeré zásadní endoskopické problémy včetně nových přístupů do dutiny břišní, které prezentoval Anthony N. Kalloo z Baltimore a který je dále v následujících letech nejsystematičtěji rozvíjel. První výkon NOTES v pravém slova smyslu se datuje rokem 2000. Po standardní gastroskopii na zvířecím modelu provedl A. Kalloo punkci stěny žaludku jehlovým nožem, kterou extendoval sfink-terotomem a balónkovým dilatátorem, aby zavedl flexibilní endoskop do dutiny břišní(1). Následovala řada dalších výkonů, např. jaterní biopsie, ligace vejcovodů, cholecystektomie, gastrojejunostomie, splenektomie a ovarektomie včetně první humánní transgastrické apendektomie, se kterou si pospíšili v Heyderabadu. V roce 2005 byla uspořádána společná konsenzuální konference American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) a Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), která s obvyklou americkou systematičností nastínila další vývoj včetně terminologie. Překlad NOTES je uveden v titulku, pracovní skupina se nazvala nápaditě NOSCAR (Natural Oriffice Consortium for Assessment and Research) a ustanovila si zásadní pravidla. Jména zakládajících členů opravdu stojí za zmínku: A. Kalloo, D. Rattner, Ch. Gostout, R. Hawes, S. Kantsevoy, J. Pasricha, J. Ponsky, R. Rothstein. Zahrnují přední reprezentanty ASGE včetně bývalých předsedů. Skupina je otevřena za následujících podmínek: Týmy musí být složeny z endoskopistů i laparoskopických chirurgů, kteří musí být členy ASGE nebo SAGES. Vybavení musí umožnit experimenty a výuku. Výsledky se budou prezentovat v šestiměsíčních intervalech. Jakékoliv zákroky na lidech musí být schváleny institucionální etickou komisí. Veškeré zákroky budou evidovány v ústředním a nezávislém registru. Byly definovány hlavní problémy, a tak se vlastně vytvořilo schéma, které se nadále rozpracovává(2) .

Přístup do peritoneální dutiny

Nejvíce experimentálních výkonů s použitím flexibilních endoskopů bylo provedeno transgastricky Přední stěna žaludku se inciduje jehlovým nožem případně sfinkterotomem a dilatuje balónkovým dilatátorem. Další možností je vytvoření intramurálního tunelu jdoucího submukózně podél stěny, což by mohlo napomoci bezpečnému uzávěru stěny po výkonu. Podobně se provádí transkolonická incize. Další možností je transvaginální přístup, který již rutinně využívají gynekologové. Ojedinělé práce popisují transvezikální přístup až do dutiny hrudníku (3,4) .

Uzávěr stěny, šití

Stoprocentní spolehlivost uzávěru je základním požadavkem. V současné době existuje několik přístupů. Klipy zachytí pouze část stěny dutinového orgánu (žaludek), nicméně podle údajů z uzávěru náhodných perforací, zvířecích modelů a podle vlastních zkušeností na zvířecím modelu uzavřou stěnu překvapivě spolehlivě. Stehové systémy (T-tag) jsou v současné době komplikované a doba šití ve srovnání s laparoskopickými technikami mnohem delší. V podrobné studii došlo k peritonitidě či abscesu u 2 z 10 zvířat, což je nepřijatelné. Nesnadné jsou i uzávěry pro typy staplerů. Dalšími možnostmi, jak dosáhnout uzávěru, jsou aplikace tkáňových lepidel a sváření laserem. Zcela recentně se objevila publikace odpovídající již některým základním požadavkům: Stehy se zakládají před plánovanou incizí a po ukončení explorace se utahují. Výkon trvá krátkou dobu, zařízení je ovšem jen semiflexibilní a není jednoduše integrovatelné s endoskopem. Uvedený prototyp prováděl incizi a pevný stehový uzávěr do 30 cm od anu(5-7). Pokud by se měl označit jeden kruciální moment dalšího vývoje, je jím právě sutura.

Prevence infekce

Za normálních okolností provází incizi žaludku a zejména střeva přechod infekce do dutiny břišní. Lze ji zabránit sterilizací trávicí trubice a profylaktickým podáním antibiotik.

Prostorová orientace, triangulace, manipulace, trakce

Flexibilní endoskopie uplatňuje kontakt s tkání pouze v jedné ose. Standardním flexibilním endoskopům z principu chybí možnost zaujmout pevné místo v prostoru a jejich manipulování s tkání je tedy omezené. Ztužené endoskopy a endoskopy s více rameny umožňující trakci existují pouze v prototypech. Je zřejmé, že náročnější výkony budou vyžadovat mechanické působení, osvit a zobrazení z více směrů. Je otázkou, nakolik bude možné působit z instrumentu z jednoho řezu a nakolik bude nutná součinnost s dalšími přístupy.

Víceúčelová platforma

Víceúčelová platforma bude nezbytná pro zjednodušení a automatizaci u náročnějších operací. Umožní odložení a upevnění jednotlivých instrumentů a příslušenství. Nabízí se uplatnění robotizace, reakce na hlasové povely apod. (8).

Opatření k minimalizaci rizika intraabdominálních komplikací

Stejně jako u standardní a laparoskopické chirurgie ani NOTES se neobejdou bez komplikací, jako jsou krvácení, perforace střeva a podobně. Část z nich bude možné řešit transluminálně, nabízí se klipy a moderní koagulační instrumenty. Je třeba připustit, že u některých bude nezbytná konverze na otevřený přístup. Evidence a analýza komplikací je jedním z hlavních zamýšlených úkolů NOSCAR.

Fyziologické vedlejší důsledky

Kontrola pneumoperitonea je jedním z důležitých témat. Současné endoskopy neumožňují dostatečnou insuflaci ani odsávání. Není vyřešena monitorace intraperitoneální insuflace. Problémem je přiléhání tkání luminálních orgánů (žaludku) k zavedenému endoskopů. Zpětné proudění vzduchu může vést k nežádoucí distenzi střeva. CO2 díky rychlé absorbci bude patrně výhodnější než vzduch (9) .

Výuka

Pro jakoukoliv instituci zabývající se NOTES je nezbytné vytvořit multidisciplinární tým. Podmínkou jakýchkoliv humánních výkonů jsou doložitelná endoskopická zběhlost, vybavení, experimenty na zvířecích modelech, zaškolení na pracovišti, které již má s příslušnými výkony zkušenost, souhlas institucionální etické komise a dostupnost fundovaného alternativního řešení v případě neúspěchu(10) . Ke všem těmto otázkám se další sympozia znovu a znovu vrací a řeší je spolu s mnoha dalšími (včetně etickými): Jaké je optimální místo incise na žaludku k dosažení jednotlivých orgánů? Jak provádět disekci a retrakci tkání? Jak tkáň optimálně zachytit, jak jí manipulovat? Kdo a jak bude NOTES provádět? Endoskopista? Laparoskopický chirurg? Na sále operačním či endoskopickém (11) ?

NOTES-TECHNIKY

Mediastinoskopie

Inspekce mediastina s odběrem uzlin je součástí diagnostiky hrudních malignit. Na zvířecím modelu byla prokázána bezpečnost a schůdnost metody s použitím standardního diagnostického gastroskopu. Pomocí injektáže a insuflace se vytvořil submukózní longitudinuální kanál, což přispívá k bezpečnosti uzávěru dosaženého klipy (12) .

Diafragmatická stimulace

Problém odpojení od mechanické ventilace je způsoben atrofií bránice, barotraumatem, atelektázou a oběhovým selháním. U vybraných nemocných může pomoci laparoskopicky zavedený stimulátor. Na zvířecím modelu byl přístroj poměrně snadno zaveden z transgastrického přístupu. Výkon lze provést u lůžka podobně jako PEG (13) .

Zákroky na srdci

Několik center se zaměřuje na transezofageální zákroky na srdci. V překonání stěny jícnu je možné využít tunelovou submukózní longitudinální techniku pomocí vysokotlaké insuflace CO2 a balónkového dilatátoru. Po incizi pleury bylo přistoupeno k různým kardiálním intervencím včetně využití endoskopické ultrasonografie (14,15) .

Reparace hernie

Prováděla se opakovaně na prasečích modelech. Při jednom z pokusů se dvoukanálový endoskop zavedl do dutiny břišní z transkolonického přístupu. Zařízení k umístění sítky, sítka sama a manipulace pomocí zevních magnetů byly vlastním prototypem. Fixovala se stehy T-tag. Incise v tlustém střevě se uzavírala odpoutatelnou kličkou a klipy (16) .

Transgastrická ligace vejcovodů

Žaludek se inciduje výše popsaným způsobem. Výkon patří ke snazším a nevyžaduje transabdominální asistenci(17).

Endoluminální bariatrická chirurgie

Obezita se stává zásadním zdravotním problémem prakticky na celém světě s ohromující rychlostí. V roce 2004 bylo ve Spojených státech amerických provedeno 140 000 bariatrických operací. Laparoskopické operace, například Roux-en-Y bypass žaludku, jsou zatíženy nezanedbatelnou morbiditou, například leaky. Endoluminální techniky zahrnují redukční operace žaludku šitím (Eagle Claw, Olympus), vertikální gastroplastiku s použitím šicího instrumentu (Endoscopic Sewing Machine), redukce nadměrně kapacitních anastomóz po bariatrických operacích, zavedení endoprotézy přemos»ující celé duodenum, zabraňující tak mixáži tráveniny s biliárním a pankreatickým sekretem a další. Bergtrom et al. provedli endoluminální gastrojejunostomii na 12 prasatech(18,19) . Fogel a ostatní zcela nedávno publikoval výsledky endoluminální vertikální gastroplastiky u 64 nemocných.

Ambulantní výkon s využitím Bard EndoCinch Suturing System známého ze studií o fundoplikaci trval v průměru 45 minut. Váhový pokles byl přesvědčivý (20) .

Transgastrická apendektomie

Humánní výkon si získal značnou pozornost, aniž byl řádně publikován (G. V. Rao, Indie). Alternativou je koloskopická reverze apendixu a jeho luminální odstranění, možné patrně pouze značně selektivně. Kombinovaný transvaginální a laparoskopicky přístup zahrnující také gynekologické operace (apendix se vyjímá transvaginálně) byl proveden u více než 100 nemocných v Mount Sinai v New Yorku (21,22) .

Cholecystektomie

Byla provedena opakovaně a v mnoha centrech na zvířecích modelech z transgastrického, transkolonického i transvaginálního přístupu. První seriózní zpráva o humánním výkonu pochází ze Štrasburku. Třicetileté ženě byl odstraněn žlučník z transvaginálního přístupu multidisciplinárním týmem, který zahrnoval i gynekologa, který provedl kolpotomii a její uzávěr. Flexibilní gastroskop Karl Storz byl zaveden pod laparoskopickou kontrolou z mimiportu, odkud se prováděla insuflace CO2 a monitorace pneumoperitonea. Orientace byla výborná, ductus cysticus s arterií byly přerušeny klipy. Žlučník byl umístěn do vaku a takto odstraněn vagínou. Celá operace trvala tři hodiny, po zotavení z narkózy necítila operovaná žádné obtíže a druhý den byla propuštěna (23) .

Další operace ve Spojených státech amerických následovaly bezprostředně. Transvaginálně se zaváděl flexibilní gastroskop, transabdominálně tři porty o průměru 3 a 5 mm k retrakci žlučníku, k nasazení klipů, video dokumentaci a insuflaci CO2. Na žlučník u vyústění cysticu se nasadil endoloop a za něj se žlučník extrahoval vagínou. Celá operace trvala tři a půl hodiny. I tento výkon proběhl bez komplikací a následné bolesti (24) .

Další cholecystektomie provedená v Německu se blížila technicky k první, trvala již jen 85 minut (25) . Jinou cestou zatím pouze na zvířecím experimentu jdou endoskopisté z Mnichova. Dvoukanálový endoskop se zavádí přes incisi v sigmatu. Ductus cysticus s arterií byly přerušeny standardními klipy. Trakci žlučníku napomohl transabdominální přístup modifikovanou Veresovou jehlou(26).

Cholecystektomie je nejlákavějším cílem a je nepochybné, že ve světě byly metodou NOTES provedeny desítky těchto operací bez adekvátní kritické publicity.

Distální pankreatektomie

Byla provedena na zvířecím modelu. Prototyp R-endoskop firmy Olympus byl zaveden transkolonicky stapler transvaginálně. Disekce byla provedena pneumaticky, tlusté střevo uzavřeno klipy(27) .

Transgastrická splenektomie

Přístup byl zjednán obvyklým způsobem, přerušení splenických žil bylo dosaženo aplikací endoloop (28) .

Kolektomie

Ojedinělá zpráva vypovídá o transanální sigmo-idektomii včetbě lymfadenektomie prováděné na humánním kadaverózním modelu (29) .

NOTES U NÁS

Nová myšlenka si u nás získala rychle nadšené příznivce stejně jako zaryté odpůrce. Situaci a obecnou argumentaci lze přirovnat k počátku 90. let minulého stoeltí, kdy se většina renomovaných chirurgů s despektem vyjadřovala o laparoskopické cholecystektomii, vývoj si ovšem šel vlastní cestou. O NOTES projevilo zájem více pracoviš», jen několik málo však má zkušenosti se systematickou explorací prasat. Aniž bych zamýšlel předbíhat, bylo by vhodné, aby se metoda nestala tzv. trofejní, ale rozvíjela se systematicky; vzorem budiž NOSCAR. První vlastní zkušenosti ukazují na nesmírnou náročnost v celé řadě ohledů. Zvládnutí základních přístupů znamená pro protagonistu alespoň polovinu veškerého pracovního času stráveného v laboratoři a další přípravou a další značnou časovou zátěž představuje pro celý tým endoskopických sester, chirurgů, anesteziologů a asistentů, kteří pochopitelně někde chybí. Bylo by chybou, aby nezbytnou cestou omylů a slepých cest šlo izolovaně několik pracoviš». Naše publikace vlastních zkušeností na již desítkách zvířecích modelů bude rychle následovat (obr. 1, 2 a 3).

NOTES - BUDOUCNOST

Nakolik se NOTES uplatní a v jakých oblastech, je ve hvězdách. Již nyní je možné doložit, že se tato metoda stala nesmírně důležitým impulzem, který přinejmenším přispěje k rozvoji variabilního příslušenství, které endoskopické i laparoskopické metody dále obohatí. Je třeba si uvědomit, že doba jednoduchých a spektakulárních objevů je patrně za námi. Již nikdy nebude dosaženo tak jednoznačného okamžitého posunu vpřed, jakým byla například první papilotomie nebo identifikace Helicobacter pylori. Výzkum a pokrok ve všech oblastech se stává nepřehledným, neodhadnutelným a nesmírně nákladným. Ač metodologicky přísně racionální nepostrádá výzkum prvky zcela iracionální. Některá témata magicky přitahují, po určitou dobu. Náhle tomu tak není, aniž by se problém vyřešil, či se došlo k jednoznačnému závěru. Šířka problému NOTES je bezbřehá a vlastně ji nelze exaktně pokrýt tradičními vědeckými postupy v dohledné době a v několika centrech - nikde není dostatečná kapacita na pokusy stovek velkých zvířat v režimu kontrolovaných studií. Je třeba deklarovat a zachovávat základní principy výzkumu a zavádění nových terapeutických metod a věřit v určitou zdravou spontánnost dějů.

LITERATURA
  • 1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexibla transgagstric peritoneoscopy: a novel approach to disgnostic and therapeutic interventions. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114-117.
  • 2. Rattner D, Kalloo S, et al. ASGE/SAGES working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Endosc 2006; 20: 329-333.
  • 3. Ponsky JL. Gastroenterologists as surgeons: what they need to know. Gastrointest Endosc 2005; 61: 454
  • 4. Lima E, Henriques-Coelho T, Rolanda C, et al. Transvesical thoracoscopy Surg Endosc 2007; 21: 854-858.
  • 5. Voermans RP, Ven Berge Henegouwen MI, Foekens P. Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Endoscopy 2007; 39: 1013-1017.
  • 6. Magno P, Giday SA, Dray X, et al. A new stapler-based full thickness transgastric access closure: results from an animal pilot trial. Endoscopy 2007; 39: 876-880.
  • 7. Ryou M, Fong DG, Pai RD, et al. Gastrointest Endosc 2008; 67: 964-968.
  • 8. Lehman AC, Rentchler ME, Farritor SM, et al. Endoluminal minirobots for transgastric peritoneoscopy. Minimal Invasive Therap 2006; 15: 384-388.
  • 9. Ko CW, Shin EJ, Buscaglia JM, et al. Preliminary pneumoperitoneum facilitates transgastric access into the pepritoneal cavity for natural orifice transluminal endoscopic surgery: a pilot study in a live porcine model. Endoscopy 2007; 39: 849-853.
  • 10. Fritscher-Ravens A, Ghanbari A, Thompson S, et al. Which parameters might predict complications after NOTES? Results from a randomized comparison with open surgical access in pigs. Endoscopy 2007; 39: 888-892.
  • 11. Pasricha PJ. NOTES: a gastroenterologists perspective. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2007; 17: 611-616.
  • 12. Fritscher-Ravens A, Patel K, Ghanbari A, et al. Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) in the mediastinum: long term survival animal experiments in transesophageal access, including minor surgical procedures. Endoscopy 2007; 39: 870-875.
  • 13. Onders R, McGee MF, Marks J, et al. Diaphragm pacing with natural orifice translunal endoscopic surgery: potential for difficult-to-wean intensive care units patients. Surg Endosc 2007; 21: 475-479.
  • 14. Sumiyama K, Gostout Ch, Rajan E, et al. Gastrointest Endosc 2007; 65: 679-683.
  • 15. Fritscher-Ravens A, Ganbari A, Mosse CA, et al. Transesophageal endoscopic ultrasound-guided access to the heart. Endoscopy 2007; 39: 385-389.
  • 16. Fong DG, Ryou M, Pai RD, et al. Transcolonic ventral wall hernia mesh fixation in a porcine model. Endoscopy 2007; 39: 865-869.
  • 17. Westzhoff C, Davis A. Tubal sterilization: focus on the US experience. Fert Steril 2000; 73: 913-922.
  • 18. Bergstrom M, Ikeda K, Swain P, et al. Transgastric anastomosis by using flexible endoscopy in porcine model. Gastrointest Endosc 2006; 63: 307-312.
  • 19. Malik A, Mellinger JD, Hazey VW, et al. Endoluminal and transluminal surgery: curent status and future possibilities. Surg Endosc 2006; 20: 1179-1192.
  • 20. Fogel R, De Fogel J, Bonilla Y, et al. Clinical experience of transoral suturing for an endoluminal vertical gastroplasty 1-year follow-up in 64 patients. Gastrointerst Endosc 2008; 68: 51-59.
  • 21. Unger E, Mayer W, Gasche C. Design and instrumentation of new devices and methods for performing appendectomy at colonoscopy Gastrointest Endosc 2005; 61: AB106.
  • 22. Trin DA, Colombero LT, Lambeck J, et al. Minila-paroscopy-assisted natural orifice surery JSLS 2007; 11:24-29.
  • 23. Marescaux J, Deallemagne B, Perretta S, et al. Surgery without scars. Report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142: 823-827.
  • 24. Bessler M, Stevens PD, Milone L, et al. Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: a hybrid approach to natural oriifice surgery. Gastrointest Endosc 2007; 66: 1243-1245.
  • 25. Zorning C, Emmermann A, von Waldenfelds HA, et al. Laparoscopic cholecystectomy without visible scar: combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy 2007; 39: 913-915.
  • 26. Meining A, Wilhelm D, Burian M, et al. Development, standardization, and evaluation of NOTES cholecystectomy using a transsigmoid approach in the porcine model: an acute feasibility study. Endoscopy 2007; 39: 860-864.
  • 27. Ryou M, Fong DG, Pai RD, et al. Dual-port distal pancreatoctomy using a prototype endoscope and endoscopic stapler: a natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) survival study in a porcine model. Endoscopy 2007; 39: 881-887.
  • 28. Kantsevoy SV, Hill SL, et al. Per-oral transgastric endoscopic splenectomy: is it possible. SAGES 2005 annual meeting. Book of abstracts, S043.
  • 29. Whiteford MH, Denk, Swanstrôm LL. Seasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscoopic microsurgery. Surg Endosc 2007; 21: 1870-1874.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test