Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(5): 207-212.

Non-adherence k medikamentózní léčbě idiopatických střevních zánětů a její nejčastější formy

Petr Červený1, Milan Lukáš2, Martin Bortlík2,3,4, Aleš Kuběna, Jiří Vlček

+ Pracoviště

Souhrn

petr.cerveny@faf.cuni.cz Červený P, Lukáš M, Bortlík M, Kuběna A, Vlček J. Non-adherence k medikamentózní léčbě idiopatických střevních zánětů a její nejčastější formy

Účel studie: Stanovit rozsah a nejčastější projevy non-adherence u pacientů s Crohnovou chorobou (CD) a ulcerózní kolitidou (UC).

Metody: Do studie bylo zahrnuto 177 pacientů (84 mužů, 93 žen; 117 CD, 60 UC). S pacienty byl proveden rozhovor, ve kterém zhodnotili svoji adherenci k léčbě. Od 47 pacientů z této skupiny léčených mesalazinem byl odebrán vzorek moči pro HPLC (high-performance liquid chromatography) stanovení přítomnosti mesalazinu.

Výsledky: 1. Celková vědomá non-adherence byla udána 38,9 % pacientů. 18,6 % minimálně jednou během léčby samovolně přerušilo léčbu. Svévolné snižování předepsaných dávek bylo udáno 18 % pacientů. 14,7 % pacientů příležitostně nedoplní další balení léčivých přípravků včas. Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v non-adherenci k léčbě mezi muži a ženami, typem choroby, prodělaným operačním zákrokem, rodinným stavem a kuřáky a nekuřáky. 38,4 % pacientů udalo nechtěnou non-adherenci k léčbě (zapomínání dávek léčiv).

2. Ve skupině 47 pacientů s odběrem vzorku moči nebyla v 6 případech (12,7 %) detekována přítomnost mesalazinu.

Závěry: Celková vědomá non-adherence byla stanovena u 38,9 % dotazovaných pacientů. Nepřítomnost mesalazinu byla analyticky potvrzena v 12,7 % analyzovaných vzorků. Adherence k léčbě se zdá být silně ovlivněna též informovaností pacientů o chorobě a užívaných lécích. Výsledky studie otevírají otázku vhodné edukace pacientů.

Klíčová slova: adherence - compliance - Crohnova choroba - ulcerózní kolitida - idiopatický střevní zánět.

Summary

Červený P, Lukáš M, Bortlík M, Kuběna A, Vlček J. Non-adherence to medicamentuous treatment of inflammatory bowel disease and its most frequent forms

Objective: To assess overall non-adherence to the treatment among patients with Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC).

Patients and methods: 177 patients enrolled in the study (84 male, 93 female, 117 CD, 60 UC). Patients were interviewed about non-adherent behavior. Of these, urine sample was taken from 47 patients treated by mesalazine for HPLC analysis.

Results: 1. Overall voluntary non-adherence was reported by 38.9 % of patients. A 18.6 % of patients minimally once broke the treatment. Voluntary dose reducing was reported by 18 % of patients. A 14.7 % of patients occasionally non-refill the medication in time. There were no differences in adherence between male and female, disease type, undergone bowel surgery, marital status and smokers and non-smokers. A 38.4 % of patients reported unintentional non-adherence.

2. In the group of 47 patients, in 6 cases (12.7 %) mesalazine was undetectable in the urine.

Conclusions: Overall voluntary non-adherence to the treatment was reported among 38.9 % of patients. Absence of mesalazine was analytically proved in 12.7 % of analyzed urine samples. Adherence to the treatment is also influenced by knowledge related to disease and pharmacotherapy. Our results stimulate discussion of proper education of patients.

Key words: adherence - ulcerative colitis - Crohn disease - inflammatory bowel disease - patient compliance.

ÚVOD

Adherence k léčbě je definována jako míra, se kterou subjekty účastnící se terapie dodržují doporučení a pravidla spojená s léčbou(1). V užším významu je pojem adherence zaměřen na pacienta a míru dodržování nařízení a doporučení daných jemu jeho ošetřujícím lékařem nebo zdravotníkem obecně. Pod pojmem non-adherence tedy rozumíme situaci, kdy pacient doporučení a nařízení zdravotníka k léčbě nějakým způsobem nedodržuje(1). Termín adherence je v posledních letech preferován před termínem compliance. Compliance evokuje slepou poslušnost a podřizování se zdravotní péči, zatímco adherence je chápána jako výsledek rovnocenného, oboustranného vztahu mezi pacientem a jeho lékařem, kdy lékař do jisté míry ztrácí nad pacientem svoji pomyslnou nadřazenost(1-4). Adherence k léčbě je komplexním procesem, ve kterém hraje svoji klíčovou roli vztah lékař-pacient a dále režim léčby a faktory onemocnění. Délka léčby a možný výskyt nežádoucích účinků léčiv zde hrají též velmi podstatnou roli, stejně jako úplná absence nebo alespoň úspěšná redukce symptomů choroby (1,4,5). Svůj osobitý vliv na adherenci k medikamentózní léčbě má dávkovací režim užívaných léčivých přípravků, kdy se adherence prudce snižuje s užíváním více léčivých přípravků či jejich častějším dávkováním (6,7). Non-adherence k medikamentózní léčbě je jeden z nejzávažnějších problémů, kterým čelí moderní medicína (1,5).

Chronický a nepředvídatelný průběh, přirozeně se vyskytující období remise a postižení mladých pacientů v produktivním věku, to je stručná charakteristika idiopatických střevních zánětů (ISZ) a do jisté míry možná i důvody, proč byl u tohoto onemocnění několika studiemi prokázán výskyt nízké adherence k léčbě (8-14). Dostatečná adherence k léčbě ISZ je klíčovým předpokladem úspěchu léčby, studie prokázaly zvýšené riziko relapsu choroby u non-adherentních pacientů (9,13).

V této studii jsme se rozhodli pilotně stanovit rozsah a nejčastější důvody non-adherence k medikamentózní léčbě ISZ. K tomu jsme využili kombinaci rozhovoru s pacientem a stanovení přítomnosti 5-aminosalicylové kyseliny (5-ASA) v biologickém materiálu u pacientů léčených 5-ASA nebo jejím derivátem.

METODY A SOUBOR PACIENTŮ
CSGH 5/2006

Do studie byli zahrnuti pacienti s diagnózou ISZ (Crohnovy nemoci nebo ulcerózní kolitidy) evidovaní v ambulanci Gastroenterologického centra IV. interní kliniky 1. lékařské fakulty a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Studie probíhala od května do října 2005. Celkem bylo do studie zařazeno 177 pacientů, bližší charakteristiky souboru jsou uvedeny v tabulkách 1. a 2.

Z tohoto souboru bylo od 47 pacientů léčených 5-ASA nebo jejím derivátem odebrán biologický materiál. Bližší charakteristika tohoto podsouboru je uvedena v tabulce 3. Těhotné ženy a osoby mladší 18 let byly vyloučeny z podsouboru pacientů s odběrem biologického materiálu. Studie byla povolena Etickou komisí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Protokol

Osloveni byli všichni pacienti s ISZ, kteří přišli do ambulance, zařazeni byli ti, kteří s účastí ve studii souhlasili. V případě souhlasu pacienta s účastí ve studii ošetřující lékař (M.L.; M.B.) vyplnil do připraveného formuláře typ choroby, její aktivitu a chování, případně tvar a s pacientem byl následně proveden rozhovor. Klíčové otázky zaměřené na adherenci k léčbě, převzaté z práce(11), byly rozpracovány a doplněny ve spolupráci s psychologem na celkem 30 otázek (tab. 4.). Rozhovor byl proveden se všemi 177 pacienty zahrnutými do studie. Pacienti nebyli před návštěvou gastrocentra předtím upozorněni na probíhající studii.

Z důvodu možné chyby při získávání informací byly všechny rozhovory prováděny jedním výzkumníkem (P.Č.). Od podskupiny 47 pacientů, léčených 5-ASA nebo jejím derivátem, byl kromě provedeného rozhovoru následně odebrán i vzorek moči, poté rozdělený do dvou částí po 10 ml. První část vzorku byla ihned po odběru zamražena na -20 °C a v těchto podmínkách uchovávána až do analýzy přítomnosti 5-ASA. Druhá část vzorku moči byla odeslána na Oddělení klinické biochemie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze k rutinnímu stanovení obsahu kreatininu.

Analytická metoda

CSGH 5/2006

Vzorky moči byly analyzovány na přítomnost 5-ASA metodou vysoce účinné kapalinové chromatografie (HPLC) na Katedře farmaceutické chemie a kontroly léčiv Farmaceutické fakulty v Hradci Králové metodikou popsanou v jiné práci(15). Získané hodnoty byly vyjádřeny jako celková 5-ASA přítomná ve vzorku. Pro korekci rozdílů koncentrací moči v jednotlivých vzorcích byly hodnoty celkové 5-ASA vyjádřeny jako jejich poměr ke koncentraci močového kreatininu.

Statistická analýza

Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí statistického software SPSS, verze 13.0. Pro charakteristiku testovaného souboru byly použity metody deskriptivní statistiky. Data z rozhovoru byla zpracována metodou faktorové analýzy, postupem umožňujícím zredukovat rozsáhlý datový soubor na několik co nejméně závislých faktorů při zachování maxima informací a nalézt souvislost mezi pozorovanými proměnnými a odvozenými faktory(16). Pro vyjádření korelace jednotlivých faktorů charakterizujících adherenci s doplňujícími a demografickými otázkami byly použity hodnoty koeficientu Kendall's ?. Všechny testy byly oboustranné.

VÝSLEDKY

Adherence k medikamentózní léčbě

CSGH 5/2006

Klíčové otázky rozhovoru byly, zda pacient užívá léky pouze při potížích, pouze před návštěvou lékaře, nebo vůbec. Dále zda pacient někdy svévolně přerušil léčbu, snížil dávky nebo někdy nedoplnil balení léčivého přípravku včas. Pokud pacient odpověděl minimálně na jednu tuto otázku kladně, byl v naši studii považován za non-adherentního.

Samovolné vysazení léčby (lékové prázdniny, »drug holiday«) minimálně jednou v průběhu léčby udalo 33 pacientů (18,6 %). Nejčastějším důvodem bylo zlepšení zdravotního stavu s domněnkou, že není nutno dál v léčbě pokračovat (42,4 %), a výskyt nežádoucích účinků léčiv (33,3 %) (obr. 1.). Podstatná část pacientů, kteří samovolně přerušili léčbu, pocítila dříve či později zhoršení zdravotního stavu (39,4 %), což téměř ve všech případech vedlo k nutnosti opětného nasazení léčby. Samovolné snížení předepsaných dávek léčiv minimálně jednou v průběhu léčby přiznalo 32 dotazovaných (18 %). Nejčastějším důvodem byl opět pocit zlepšení zdravotního stavu (40,6 %) a výskyt nežádoucích účinků (25,0 %). Dalším poměrně rozšířeným důvodem snížení dávky bylo dobírání posledního balení léčivého přípravku a nutnost snížit dávky tak, aby pacient do další návštěvy lékaře nebyl úplně bez léčby (21,8 %) (obr. 2.). 26 dotazovaných (14,7 %) uvedlo, že si minimálně jednou v průběhu léčby včas nezajistili další balení léčivého přípravku. 15 dotazovaných (8,5 %) má tuto zkušenost během posledního roku léčby. Průměrná doba bez léčby do obstarání dalšího balení léčivého přípravku jsou 3 dny. Užívání léčivých přípravků pouze před návštěvou lékaře uvedl 1 respondent (0,6 %), užívání léčivých přípravků pouze při potížích bylo uvedeno také 1 dotazovaným (0,6%). Celkově udalo jakoukoli formu vědomé non-adherence k léčbě 69 dotazovaných pacientů (38,9 %). Nechtěnou non-adherenci, zapomínání užívání předepsaných léčivých přípravků pro léčbu ISZ, uvedlo 68 pacientů (38,4 %).

Doplňující otázky: 90 pacientů (50,8 %) zaznamenalo v průběhu své léčby nežádoucí účinky léčivých přípravků k terapii ISZ. Jednalo se obecně o jakékoli léčivé přípravky k terapii ISZ i o přípravky k doplňkové léčbě.

104 pacientů (58,7 %) hodnotí současnou medikamentózní léčbu jako účinnou, 31 (17,5 %) uvádí, že by mohla být lepší, 39 (22,1 %) neví a 3 pacienti (1,7 %) udávají léčbu jako neúčinnou. 54,3 % dotazovaných pacientů si navíc k informacím o užívaných léčivých přípravcích, daných jim jejich ošetřujícím lékařem, aktivně shání informace. 42,9 % pacientů se spokojí pouze s informacemi od lékaře a pouhých 2,8 % se vůbec o užívané léčivé přípravky nezajímá. Nejužívanějším informačním zdrojem o léčivých přípravcích je příbalový leták (60,4 %) a dále internet (33,3 %). Ohledně zájmu o chorobu se ukázalo, že 70 % pacientů si aktivně shání informace navíc k těm, které získali od svého ošetřujícího lékaře. Pouze 30 % nemocných informace jen od lékaře stačí. Nezájem o chorobu neudal nikdo.

Faktorová analýza

Faktorovou analýzou byly zpracovány výsledky 11 otázek klíčových pro adherenci k léčbě. Jednalo se o otázky 15.-20., 22.-24. a 27. (viz tab. 4.). Výstupem analýzy je 5 nezávislých faktorů adherence k léčbě (tab. 5.).

  • 1. Faktor charakterizující obecnou non-adherenci k léčbě. Charakteristické je pro něj nízké hodnocení účinnosti léčby pacienty. Silně jej sytí všechny projevy nechtěné i úmyslné non-adherence.
  • 2. Faktor charakterizující přezíravost pacienta k chorobě. Typická je zkušenost s nezajištěním dalšího balení léku za poslední rok a nevyhledávání informací o chorobě a léčbě - tj., není zájem o chorobu a také dochází k podceňování doporučené terapie.
  • 3. Faktor charakterizující nedůvěru pacienta v léčbu. Sytí jej vysazování léčby i snižování dávek, nízké hodnocení účinnosti léčby a aktivní vyhledávání informací o chorobě a léčbě.
  • 4. Faktor charakterizující důslednost v léčbě. Tento faktor je charakterizován nevysazováním léčby, samovolným zvyšováním dávek v případě pocitu zhoršení choroby, velmi vysokým hodnocením účinnosti léčby a aktivním vyhledáváním informací o chorobě a léčbě.
  • 5. Faktor charakterizující zkušenost s non-adherencí k léčbě v minulosti. Sytí jej vysazování léčby i manipulace s dávkami léčivých přípravků v minulosti, ale i v současnosti pravidelné užívání předepsaných dávek a vysoké hodnocení účinnosti léčby.

Ze souvislostí mezi odvozenými faktory a sledovanými proměnnými vyplývá, že non-adherence k léčbě (faktor 1) má tendenci se zvyšovat se zvyšujícím se vzděláním (τ = 0,130, p = 0,046). Naopak faktor 1 negativně koreluje s věkem (τ = -0,163, p = 0,005), adherence k léčbě se tedy s rostoucím věkem pacienta zvyšuje. Výskyt ISZ v rodině negativně koreluje s faktorem 2 přezíravosti k chorobě (τ = -0,158, p = 0,024), což se projeví ve vážnějším přístupu k chorobě a léčbě. Výskyt nežádoucích účinků léčivých přípravků silně pozitivně koreluje s nedůvěrou k léčbě - faktor 3 (τ = 0,212, p = 0,002) a tento faktor je též ve velmi silné korelaci s aktivitou choroby (τ = 0,212, p = 0,002). Pacienti nedůvěřující léčbě se vším, co s tím souvisí, mají vyšší aktivitu choroby. Čím více pacient užívá předepsaných léčivých přípravků, tím též více roste jeho nedůvěra k léčbě (τ = 0,131, p = 0,035). Nebyly zjištěny statisticky významné závislosti mezi non-adherencí k léčbě a ostatními demografickými údaji, údaji o chorobě, prodělaném operačním zákroku v souvislosti s ISZ, pohlavím, kuřáky a nekuřáky a rodinným stavem.

Analýza biologického materiálu

Z celkového počtu 47 vzorků moči analyzovaných HPLC nebyla v 6 vzorcích (12,7 %) 5-ASA detekována. To může být důsledkem buď lékových prázdnin (»drug holiday«), nebo nedoplnění dalšího balení léčivého přípravku včas. Celkem 4 z těchto pacientů udali v rozhovoru alespoň jednu formu úmyslné non-adherence k léčbě. Mezi výsledky rozboru moči a daty z rozhovoru nebyly nalezeny statisticky významné souvislosti.

DISKUSE
CSGH 5/2006

Non-adherence k medikamentózní léčbě může být důvodem selhání účinnosti terapie. Non-adherence je většinou komplexní proces a přispívá k ní mnoho okolností(1-7). Komplexnost tohoto problému znemožňuje používat jednotnou metodu měření non-adherence a nedostatek validních metod je překážkou výzkumu v této oblasti(1). Ke stanovení rozsahu adherence k léčbě ISZ u kohorty 177 pacientů byla v této studii použita kombinace rozhovoru a analytického stanovení léčivé látky v biologickém materiálu.

  • 1. Minimálně jedna forma vědomé non-adherence k léčbě byla prokázána u 38,9 % pacientů. Jednalo se o samovolné vysazování léčby (18,6 %), samovolné snižování dávek (18,0 %) a nedoplňování dalších balení léčivých přípravků včas (14,7 %). Odmítnutí léčby nebo užívání léčivých přípravků pouze před návštěvou lékaře udala pouze 1,1 % dotazovaných, tedy velmi malé množství. Nechtěná non-adherence k léčbě (zapomínání užívání denních dávek) byla udána 38,4 % pacientů.
  • 2. Faktorovou analýzou bylo z výsledků rozhovoru identifikováno 5 nezávislých faktorů popisujících non-adherenci k léčbě a tyto faktory byly korelovány s doplňujícími proměnnými. Bylo prokázáno, že non-adherence k léčbě se snižuje se zvyšujícím se věkem pacientů. Výskyt nežádoucích účinků léčivých přípravků a zvyšující se množství užívaných léčivých přípravků na předpis zvyšuje nedůvěru pacientů k léčbě, která se projevuje ve zvýšené aktivitě choroby.
  • 3. V 12,7 % analyzovaných vzorků moči pacientů léčených derivátem 5-ASA byla prokázána nepřítomnost účinné látky, což svědčí pro »lékové prázdniny« nebo nedoplnění balení léčivého přípravku včas. Rozhovorem bylo identifikováno 66 % (4 z 6) z celkového počtu pacientů s analyticky prokázanou non-adherencí k léčbě. Mezi těmito hodnotami a údaji z rozhovoru nebyly nalezeny statisticky významné vztahy.
CSGH 5/2006

Bylo publikováno několik zahraničních studií popisujících charakter a rozsah non-adherence k medikamentózní léčbě ISZ(8-14). V těchto studiích se ukázalo, že 67-81 % dotazovaných udalo retrospektivně v rozhovoru nechtěnou non-adherenci během posledních dvou týdnů(11,14). Oproti našim výsledkům jsou tato čísla relativně vysoká. Detailnější důvody nechtěné non-adherence jsme v našem výzkumu nezjiš»ovali a dál se obecně tímto typem non-adherence nezabývali. Vycházeli jsme z předpokladu, že občasné zapomínání braní denních dávek není tak rizikovým faktorem jako úplná non-adherence, na kterou je třeba se zaměřit(14). V případě vědomé non-adherence k léčbě se výsledky naší studie již více blíží výsledkům dříve publikovaných prací. Sewitch et al. stanovili vědomou non-adherenci u 36,5 % pacientů(11), v další studii uvedlo 43 % pacientů retrospektivně užití méně než 80 % předepsaných léčiv(12) a 35 % non-adherentních pacientů bylo identifikováno ve studii Lopeze San Romana(14). Práce využívající lékové záznamy pacienta a data z lékárny o vyzvednutých lécích stanovila procento plně adherentních pacientů pouze na 40 %. Za adherenci byla považována spotřeba více než 80 % předepsaných léků za 6 měsíců(10).

Výsledky analýzy vzorků moči odpovídají poměrně přesně výsledkům dříve publikovaných studií. Van Hees a Van Tongeren stanovili u pacientů léčených sulfasalazinem pomocí měření sérových koncentrací sulfapyridinu jeho nepřítomnost u 12 % pacientů(8). Další studie prokázaly nepřítomnost mesalazinu v moči u 12 %(12) a u 13 % pacientů z testované skupiny(14).

Rozdíly v použité metodě statistické analýzy v naší studii a dříve publikovaných pracích neumožňují přímé srovnání jednotlivých determinant non-adherence identifikovaných v těchto studiích. Srovnání je umožněno pouze u výstupů deskriptivní statistiky. Na základě toho můžeme konstatovat, že podíl vědomě non-adherentních pacientů s ISZ v této studii je podobný, jak bylo popsáno v studiích již provedených. Analytickým stanovením přítomnosti účinné látky v biologickém materiálu jsme došli k prakticky totožným výsledkům jako v předchozích pracích. Ve srovnání s nimi jsme však stanovili relativně nízké procento nechtěné non-adherence. Velký přínos této studie spatřujeme v identifikování příčin vědomé non-adherence, jako je vysazování léčby a snižování dávek. Obecně se ale odvažujeme tvrdit, že zjištěná míra non-adherence bude ve skutečnosti mnohem vyšší. Jednak pro zjištěný fakt, že adherence k léčbě se zvyšuje před návštěvou lékaře(17), jednak pro předpoklad, že souhlas s účastí ve studii dá spíše »neproblémový« pacient. Z faktorové analýzy vyplynulo, že faktor 5 a klíčové otázky, které jej sytí, mohou otevřít otázku non-adherence v minulosti, která může působit protektivně do budoucnosti. Prodělané zhoršení choroby po vysazení léčby může znamenat tak významnou odstrašující zkušenost, že už k dalšímu vědomému non-adherentnímu chování pacienta nedojde. Výsledky faktorové také naznačují, že adherence k léčbě ve studované kohortě pacientů je velmi silně ovlivněna informovaností o chorobě a léčbě.

Výsledky naší studie nelze pravděpodobně přenášet na celou populaci pacientů s ISZ v České republice, protože testovaná kohorta pacientů spadá do péče pouze jednoho gastrocentra v hlavním městě. Naše studie má pilotní charakter a do budoucna bude nutno provést výzkum na širším okruhu pacientů z více gastrocenter v zemi. Použití faktorové analýzy dat není v těchto typech studií příliš obvyklé, a proto zapojení početnější kohorty pacientů bude nutno provést i z důvodu dalšího testování této metodiky.

ZÁVĚRY
CSGH 5/2006

Jakákoli forma vědomé non-adherence k léčbě byla zjištěna u 38,9 % testované kohorty pacientů s ISZ. Vědomá non-adherence je charakterizována samovolným vysazováním léčby a snižováním předepsaných dávek léčivých přípravků během léčby. Nejčastějšími důvody tohoto konání je zlepšení zdravotního stavu a dále výskyt nežádoucích účinků léčiv. Další formou non-adherence je nedoplňování dalších balení léčivých přípravků včas. Na základě znalostí těchto nejčastějších forem non-adherence k léčbě ISZ může lékař vést odpovídající edukaci pacienta. Mezi informacemi podanými pacientovi by nemělo chybět varování před vysazováním léčby či snižováním dávek v případě zlepšení zdravotního stavu a upozornění na nutnost včasného doplňování balení léčivých přípravků. Nutno je též upozornit na možný výskyt nežádoucích účinků léčivých přípravků a okamžité řešení této situace.

V podskupině pacientů léčených mesalazinem nebo jeho derivátem byla v 12,7 % prokázána jeho nepřítomnost v moči, což naznačuje nějakou formu non-adherence.

Problematika non-adherence k medikamentózní terapii idiopatických střevních zánětů bude ještě do budoucna vyžadovat intenzivní výzkum se zapojením většího počtu pacientů. Protože efektivita medikamentózní léčby u Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy je značně omezena, je potřebné hledat nejen nové medikamentózní postupy, ale také optimalizovat současné léčebné strategie. Snížení vědomé non-adherence k medikamentózní terapii u pacientů s ISZ je jednou z nich.

Studie byla financována z prostředků firmy Ferring-Léčiva a. s.

CSGH 5/2006

Literatura

  • 1. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001; 26(5): 331-342.
  • 2. Stotland NL. Improving patient compliance by understanding some etiologies of non-compliance. Primary Care Update for OB/GYNS 2003; 10(3): 116-119.
  • 3. Spiro H. Compliance, adherence, and hope. J Clin Gastroenterol 2001; 32(1): 5.
  • 4. Levy RL, Feld AD. Increasing patient adherence to gastroenterology treatment and prevention regimens. Am J Gastroenterol 1999; 94(7): 1733-1742.
  • 5. Miller NH. Compliance with treatment regimens in chronic asymptomatic diseases. Am J Med 1997; 102(2A): 43-49.
  • 6. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23(8): 1296-1310.
  • 7. Levy G. Medication non-compliance - When hard science meets soft science. International Congress Series 1220 (2001): 125-133.
  • 8. van Hees PA, van Tongeren JH. Compliance to therapy in patients on a maintenance dose of sulfasalazine. J Clin Gastroenterol 1982; 4(4): 333-336.
  • 9. Riley SA, Mani V, Goodman MJ, Lucas S. Why do patients with ulcerative colitis relapse? Gut 1990; 31(2): 179-183.
  • 10. Kane SV, Cohen RD, Aikens JE, Hanauer SB. Prevalence of nonadherence with maintenance mesalamine in quiescent ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2001; 96(10): 2929-2933.
  • 11. Sewitch MJ, Abrahamowicz M, Barkun A, et al. Patient nonadherence to medication in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98(7): 1535-1544.
  • 12. Shale MJ, Riley SA. Studies of compliance with delayed-release mesalazine therapy in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18(2): 191-198.
  • 13. Kane S, Huo D, Aikens J, Hanauer S. Medication nonadherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis. Am J Med 2003; 114(1): 39-43.
  • 14. Lopez San Roman A, Bermejo F, Carrera E, et al. Adherence to treatment in inflammatory bowel disease. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97(4): 249-257.
  • 15. Nobilis M, Vybiralova Z, Sladkova K, et al. High-performance liquid-chromatographic determination of 5-aminosalicylic acid and its metabolites in blood plasma. J Chromatography A 2006; 1119: 299-308.
  • 16. Sheshkin D. Handbook of parametric and nonparametric statistical procedures. Boca Raton: CRC Press 2004.
  • 17. Cramer JA, Scheyer RD, Mattson RH. Compliance declines between clinic visits. Arch Intern Med 1990; 150(7): 1509-1510.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test