Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2020; 74(5): 377–378.

Kvíz z klinické praxe

Milan Lukáš1

+ Pracoviště

Diferenciální dia­gnóza stenózy v terminálním ileu

Pacientka narozená v roce 1978 s negativní rodinnou anamnézou, v osobní anamnéze měla laparoskopickou operaci cysty levého ovaria v roce 2010 a laparoskopickou cholecystektomii v roce 2012 pro vícečetnou cholecystolitiázu. Měla dvě těhotenství a oba porody byly provedeny císařským řezem v roce 2014, resp. 2018. Jinak vážně nestonala. Dne 30. 5. 2020 se náhle z plného zdraví objevily bolesti břicha kolikovitého charakteru, které byly lokalizovány kolem pupku a vyzařovaly do levého podžebří, během několik hodin se výrazně zhoršily a byly doprovázeny nauzeou a zvracením. Stolice byla ještě v den obtíží ráno, větry odcházely méně. Po několika hodinách od vzniku obtíží byla odeslána k přijetí na chirurgické oddělení spádové nemocnice. Při vstupním fyzikálním vyšetření nebyly prokazatelné žádné známky peritoneálního dráždění, břicho bylo měkké a bez hmatné rezistence. Skiagrafický nativní snímek břicha potvrdil rozšířené kličky periumbilikálně a v pravé jámě kyčelní až na 40 mm s hladinami tekutiny. Výsledek svědčil pro rozvíjející se ileus na tenkém střevě. Sonograficky byla v pravém hypogastriu na ileu patrna suspektní krátká invaginace střeva, bez patrného „lead point“, kličky střevní byly rozšířené a vyplněné obsahem s hyperperistaltikou, volná tekutina byla zjištěna perientericky a v malé pánvi. Následně provedená výpočetní tomografie břicha a pánve prokázala přesně neurčený, ale relativně dlouhý úsek terminálního ilea s výrazně zesílenou stěnou, na orálním okraji postiženého segmentu byl patrný krátký konvolut kliček s možným drobným abscesem, dilatace ilea a zmnožené ileocékálně uložené lymfatické uzliny. Laboratorně při přijetí byla výrazná leukocytóza (23,1 × 109/l) a středně zvýšená hodnota CRP (28,6 mg/l). Po ukončení týdenní hospitalizace, při které došlo k obnově střevní pasáže, byla zavedena intenzivní protizánětlivá terapie metylprednisolonem 40 mg denně a léčba pantoprazolem 40 mg denně. Dávka glukokortikoidu byla od 16. 6. 2020 postupně snižována. V dalším průběhu se u nemocné několikrát objevily krátkodobé křečovité bolesti břicha menší intenzity, a to i přes přísnou bezezbytkovou dietu, jinak byla bez větších obtíží. S odstupem asi čtyř týdnů od vzniku prvních obtíží bylo provedeno kontrolní USG vyšetření břicha, které prokázalo normální poměry na tenkých kličkách, stěna terminálního ilea byla normální šíře a bez zvýšené vaskularizace. Koloskopické vyšetření ozřejmilo normální nález na celém tlustém střevě, intaktní Bauhinovu chlopeň a neprostupnou stenózu na terminálním ileu lokalizovanou cca 10 cm nad chlopní (obr. 1). Dále bylo doplněno ještě MR-enterografické vyšetření (obr. 2).


Vzhledem k intermitentním bolestem břicha a nálezu na terminálním ileu byla indikována laparoskopická ileocékální resekce, která se uskutečnila počátkem září 2020 na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN v Praze (operatér prof. MUDr. M. Kasalický, CSc.). Resekát terminálního ilea a céka je patrný na obr. 3, výsledek histologického vyšetření na obr. 4  (plk. prim. MUDr. P. Hrabal).

Správná odpověď na kvíz

Endometrióza postihující serózní povrch (okruží) terminálního ilea


Není překvapující, že stenóza terminálního ilea u 40leté ženy, která způsobila střevní neprůchodnost, byla podezřelá z Crohnovy nemoci. V tomto ohledu byla u nemocné zpočátku také zahájena léčba vysokodávkovanými glukokortikoidy. Nicméně od počátku byly indicie pro možnou „regionální enteritidu“ – Crohnovu nemoc jen nepřímé, a sice mladší věk pacientky, lokalizace stenózy na terminálním ileu a klinické projevy subileózního stavu, kdežto přímý průkaz rozšíření střevní stěny a zánětlivé změny na sliznici nebyly přítomny vůbec, a to včetně normálního nálezu na Bauhinově chlopni, která byla jemná. Právě diskrepance mezi klinickým obrazem a pomocnými zobrazovacími metodami vedla relativně rychle, cca do 3 měsíců od vzniku prvních obtíží, k chirurgickému řešení. Důvodem nebyla toliko naléhavost klinické symptomatologie ani neúčinnost podávané léčby, ale obava z jiného závažného postižení tenkého střeva, jako jsou nádorová onemocnění (karcinoid tenkého střeva / gastrointestinální stromální tumor nebo vzácně se vyskytující adenokarcinom nebo lymfom tenkého střeva), která mohou být vyvolávající příčinou intermitentní invaginace střeva. Pro ostatní možné příčiny stenotizujícího procesu na terminálním ileu, jako jsou enteropatie z nesteroidních antirevmatik nebo fokální ischemie tenkého střeva či adheze v dutině břišní, chyběla opora v anamnéze a ve výsledcích provedených vyšetření. Protože nemocná nebyla pro endometriózu ani pro nevysvětlené pánevní bolesti nikdy v minulosti vyšetřována ani léčena, je nález rozsáhlého mezenteriálního postižení ektopickou endometriální tkání, která komprimovala lumen terminálního ilea a způsobila poruchu střevní průchodnosti, dosti překvapující. Endometrióza znamená přítomnost endometriální sliznice mimo děložní dutinu. Poprvé byla popsána rakouským patologem českého původu Karlem Rokitanským (1804–1878) již v roce 1862. Až do konce 80. let minulého století se mělo za to, že nález endometriózy se makroskopicky nápadně odlišuje charakteristickým tmavě hnědým zbarvením od ostatní tkáně postiženého orgánu, ale až po více než 100 letech se ukázalo, že třetina pacientek má endometriózu nerozlišitelnou od okolní tkáně, takže jediným a spolehlivým průkazem je histologický nález. Nejčastěji se ektopická endometriální sliznice nachází na serózním povrchu v malé pánvi, na tubách a na vaječnících, vzácněji může postihovat serózní povrch orgánů také v břišní dutině včetně okruží tenkého střeva. Pro gastroenterologa je mimořádným nálezem endometrióza lokalizovaná intraluminálně na sliznici trávicí trubice, která může vést ke vzniku krvácení nebo striktur. I když terapie metylprednisolonem zpočátku vedla k významnému zlepšení symptomatologie, byly nálezy z endoskopie, ultrasonografie a z magnetické rezonance natolik odlišné od charakteristických projevů Crohnovy nemoci, že vedly k časné revizi dutiny břišní a k poznání pravé povahy stenotizujícího procesu na terminálním ileu.

Kreditovaný autodidaktický test