Komplikovaný průběh Crohnovy nemoci tenkého střeva u nemocné v osmém decenniu
Štěpán Peterka1,2,3
+ Pracoviště
Souhrn
Crohnova nemoc (CD) patří společně s ulcerózní kolitidou (UC) do skupiny idiopatických střevních zánětů (IBD). Jejich společnou charakteristikou je postižení geneticky predisponovaných jedinců chronickým zánětem trávicí trubice. I přes téměř 90letou zkušenost zůstává CD nadále nevyléčitelným onemocněním. Klinická manifestace onemocnění je značně heterogenní, typickým rysem CD je častá diskrepance mezi klinickým obrazem a morfologickým nálezem v trávicí trubici. Základem léčby je farmakoterapie – konvenční a/nebo biologická, v případě potřeby i léčba chirurgická. Cílem je dosažení a udržení hluboké remise, omezení rozsáhlých chirurgických výkonů a normalizace kvality života pacientů. Kazuistika představuje nemocnou s CD s rozsáhlým penetrujícím postižením tenkého střeva, u níž byla diagnóza stanovena v osmé dekádě života. Případ pacientky poukazuje na složitost léčby pacientů ve vysokém věku, zejména v případě těžké formy Crohnovy choroby.
Klíčová slova
Crohnova nemoc, chirurgická léčba, penetrující forma, exkluzivní enterální výživa
Úvod
Crohnova nemoc (CD) se typicky objevuje u mladých pacientů, ale diagnóza může být stanovena v každém věku. Rostoucí incidence IBD společně se stárnutím populace zvýšila významně počet pacientů seniorského věků s IBD. Terapie těchto pacientů je mnohdy svízelná vzhledem k doprovodným komorbiditám, nežádoucím účinkům farmakoterapie, potenciálním lékovým interakcím a rizikům snížené adherence k léčbě. Péče o pacienty s IBD v seniorském věku proto vyžaduje multidisciplinární spolupráci napříč obory, zvláště u pacientů postižených těžkou formou onemocnění.
Popis případu
Pacientka, 72 let, v dosud dobrém biologickém stavu, s kardiovaskulárním onemocněním (chronické srdeční selhání, paroxysmální fibrilace síní, recidivující hluboké žilní trombózy) byla v roce 2014 hospitalizována na chirurgickém oddělení pro náhle vzniklé bolesti břicha v pravém podbřišku. V předhospitalizační době pacientku několik měsíců trápilo nechutenství s doprovodným mírným hmotnostním úbytkem a dále mírné bolesti v pravém podbřišku. Za hospitalizace na základě provedených vyšetření byla stanovena diagnóza CD tenkého střeva. Dominujícím nálezem bylo při CT enterografii významné postižení ilea s několika „skip lesions“ v celkové délce 40 cm, několika naznačenými stenózami, těžší mezenteriální lymfadenopatií a malým množstvím volné tekutiny v dutině břišní. Koloskopické vyšetření neprokázalo makroskopicky ani mikroskopicky žádné zánětlivé změny, dominujícím nálezem při endoskopii byla těžká klidná divertikulóza levého tračníku, terminální ileum se nepodařilo intubovat. Za hospitalizace byla pacientce podávána pouze symptomatická a infuzní léčba, při které došlo ke zlepšení a stabilizaci stavu. Od roku 2015 přešla do péče ambulantního gastroenterologa.
Iniciálně byla zahájena léčba systémovými kortikoidy v kombinaci s azathioprinem s cílovou dávkou 2 mg/kg. Tato léčba byla efektivní, pacientka dosáhla klinické i laboratorní remise a podařilo se zcela vysadit kortikoidy. Mezi roky 2015 a 2019 byla pacientka léčena azathioprinem v redukované dávce (1,2 mg/kg) vzhledem k mírné leukopenii.
Při kontrolní CT enterografii byl nález zlepšen – došlo ke kompletní regresi volné tekutiny a regresi mezenteriální lymfadenopatie. Na tenkém střevu byla popsána částečná regrese postižení kliček ilea (celková délka postiženého úseku byla 20 cm) a dále těžké pozánětlivé změny ileocékálního přechodu. Při kontrolní koloskopii nebyla makroskopicky patrná aktivita zánětu v tračníku, terminální ileum se opět nepodařilo intubovat pro těsnou fibrózní stenózu Bauhinské chlopně. Vzhledem k nálezům byla zvažována biologická léčba (BL), nicméně tuto léčbu pacientka odmítla z důvodu preference perorální terapie a nutnosti dojíždět do centra pro BL IBD. Chirurgický výkon nebyl indikován pro rozsah postižení a potenciální nutnost extenzivní resekce tenkého střeva, důvodem byla též absence prestenotické dilatace, klinických známek obstrukce a vysoký věk nemocné. Nadále proto pokračovala v monoterapii azathioprinem.
V roce 2019 došlo k relapsu onemocnění s bolestmi břicha, pro které byla pacientka přijata na chirurgické oddělení. Laboratorní soubor neukazoval žádné významné odchylky, pouze hraniční elevaci CRP (6,2 mg/l), CT vyšetření břicha prokázalo akutní zánětlivé změny delšího úseku ilea s několika stenózami bez prestenotické dilatace, prosáknutím závěsu mezenteria a stopovým množstvím volné tekutiny. Stav byl hodnocen jako relaps CD tenkého střeva, byla zahájena terapie parenterálními antibiotiky. Při této léčbě došlo k částečnému klinickému zlepšení a pacientka byla propuštěna. Vzhledem k perzistující aktivitě a extenzi zánětu byla pacientka odeslána do specializovaného centra k podání biologické léčby. Pacientka dostala adalimumab v obvyklém indukčním režimu, současně byla aplikována exkluzivní enterální výživa po dobu 2 měsíců Při této léčbě bylo dosaženo klinické remise.
V březnu 2021 byla nemocná hospitalizována na chirurgickém oddělení pod obrazem perforační náhlé příhody břišní. Byla indikována akutní chirurgická revize, provedena laparoskopie, která objektivizovala volnou tekutinu v dutině břišní, byla provedena laváž a drenáž. Jasné místo perforace nebylo nalezeno. Dominujícím nálezem byl objemný konvolut střevních kliček v pravém podbřišku, vzhledem k morfologii exsudátu a operačnímu nálezu byl stav hodnocen jako stav po spontánně evakuovaném nitrobřišním abscesu. Akutní extenzivní operace nebyla indikována vzhledem k rozsahu zánětlivých změn a současně probíhající chronické antikoagulační léčbě. Pooperační průběh byl již příznivý a pacientka byla propuštěna ve stabilizovaném stavu.
Vzhledem k vývoji onemocnění byla poté indikována elektivní extenzivní resekce tenkého střeva, které předcházelo navození klinické remise a alimentace za opětovného použití exkluzivní enterální výživy podávané na 2 měsíce. Samotný chirurgický výkon byl realizován v červnu 2021 na chirurgické klinice ÚVN v Praze, operatér prof. Kasalický. Byl proveden z otevřeného přístupu, kde nitrobřišně dominoval objemný konvolut tenkých střevních kliček, který zaujímal i pravý tračník, jenž vykazoval známky zánětu (obr. 1–3). Byla provedena pravostranná hemikolektomie a poté resekce 120 cm ilea. Histologické vyšetření resekátu potvrdilo diagnózu CD (přítomnost mnohočetných ulcerací s epiteloidními mikrogranulomy). Časný pooperační průběh byl komplikovaný clostridiovou kolitidou a katétrovou sepsí ( p. o. léčba vankomycinem a parenterálně podávaným tazobactamem). Další pooperační průběh byl již příznivý. V červenci 2021 byla zahájena profylaktická terapie BL v monoterapii – vedolizumab (v týdnu 0, 2, 6 a dále à 8 týdnů v dávce 300 mg i.v.). Poslední ambulantní kontrola byla v srpnu 2021, kdy je konstatován klinicky stabilizovaný stav nemocné (stolice 2–3 denně, bez bolestí břicha), nutriční stav pacientky je dobrý a nevyžaduje další nutriční podporu. V plánu je pokračovaní zavedené léčby.
Diskuze
Crohnova nemoc je progresivní zánětlivé onemocnění s dominujícím postižením trávicí trubice, které může vést k ireverzibilním transmurálním změnám s rozvojem komplikací, jako jsou striktury, rozvoj střevního selhání a vznik karcinomu. Diferenciální diagnóza je u seniorů rozmanitější oproti pacientům v mladém věku. U pacientů s průjmy je nutné vyloučit clostridiovou kolitidu či jinou infekční enterokolitidu. V případě naší kazuistiky byla diagnóza stanovena ve věku 72 let, kdy je nutné primárně pomýšlet na malignitu, a to buď primární GIT malignitu – intestinální lymfom, adenokarcinom, či malignitu vycházející z urogenitálního traktu. Dále je u staršího pacienta nutné pomýšlet i na jinou příčinu zánětu, a to například na polékovou příčinu při nadměrném užívání nesteroidních antirevmatik. Další možnou příčinou vzniku zánětu může být ischemická kolitida nebo kolitida při chronické divertikulitidě tračníku. Léčba seniora s CD se v obecných principech neliší od léčby mladých pacientů, je určena dle lokalizace, rozsahu a tíže nemoci.
V kazuistice byl k udržení klinické remise použit azathioprin, který ji pomohl udržet po dobu 5 let. V tomto případě byla terapie indikována s ohledem na odmítavé stanovisko pacientky k chirurgické léčbě, preferencí perorální léčby v místě bydliště a při lokální nedostupnosti BL. Tato léčba ale není obecně doporučována vzhledem k vyššímu riziku vzniku lymfomu, vyššímu riziku vzniku maligního melanomu či nádoru močového měchýře u pacientů starších 65 let [1]. Alternativní imunosupresivní léčbou je parenterálně podávaný methotrexát, který je obecně preferován u seniorů s CD pro svůj výborný bezpečnostní profil a je také první volbou pro pacienty s onkologickou anamnézou [2].
V tomto případě byla pacientce později indikována BL adalimumabem vzhledem k tíži a extenzivnímu postižení. BL v monoterapii byla upřednostněna oproti léčbě infliximabem s konkomitantní léčbou imunomodulátory pro vysoké riziko rozvoje infekčních komplikací [3].
Později v rámci profylaxe byl v použit vedolizumab, který je aktuálně indikován pro pacienty se středně těžkou až těžkou CD. Benefitem je jeho selektivní působení na sliznici trávicího systému. Pro svou vynikající bezpečnost a dobrou toleranci je ideálním preparátem pro pacienty staršího věku [4]. Další možnosti léčby jsou omezené. Alternativou v léčbě je výhradní podávání exkluzivní enterální výživy, tj. vyloučení dalšího perorálního příjmu, po dobu 6–8 týdnů. Aktuálně je exkluzivní enterální výživa metodou první volby jako indukční léčba u pediatrických pacientů, ale významně zlepšuje hojení i u dospělých pacientů při luminální formě CD [5]. Navíc nasazení této léčby před plánovaným chirurgickým výkonem prokazatelně snižuje riziko postoperačních komplikací (leak anastomózy, krvácení, tvorba abscesu) [6]. Chirurgická léčba se uplatňuje až při selhání výše uvedené léčby a v rámci řešení komplikací. Indikace k chirurgické léčbě rozdělujeme na akutní a elektivní. Akutní indikací k operaci je volná perforace, která je řídkou příčinou náhlé příhody břišní – současná literatura uvádí 16 %, kdy nejčastěji vzniká perforace nad známou stenózou. Další akutní indikací je řešení nitrobřišních abscesů při selhání ATB terapie či CT navigované drenáže, menší abscesy (< 5 cm) jsou vhodné ke konzervativní léčbě. Akutní exacerbace kolitidy s hrozící perforací je také jasnou indikací k chirurgické léčbě, nicméně operace je zatížena vysokou postoperační mortalitou.
Elektivní chirurgická indikace k operačnímu výkonu je vhodnou alternativou léčby u pacientů s vyčerpanou konzervativní léčbou včetně biologické léčby [7].
Závěr
Crohnova nemoc je progresivní zánětlivé onemocnění postihující dominantně trávicí trubici. Typicky se objevuje u mladých pacientů, ale diagnóza může být stanovena v každém věku. Pokročilý věk a přidružené komorbidity jsou významnou překážkou při vedení konzervativní léčby zvláště těžkých forem onemocnění. Tato léčba je ve většině případů cílena zejména na udržení klinické remise a co největší oddálení elektivního chirurgického výkonu, který by se měl v akutních indikacích omezit pouze na řešení komplikací. Ovšem i velmi rozsáhlý elektivní chirurgický výkon lze provést u seniora po předchozí nutriční podpoře za pomoci exkluzivní enterální výživy.
Doručeno/Submitted: 16. 12. 2021
Přijato/Accepted: 13. 1. 2022
MUDr. Štěpán Peterka
Interní oddělení
Nemocnice Jindřichův Hradec, a. s.
U Nemocnice 380/III
377 38 Jindřichův Hradec
s.peterka@post.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Moran GW, Lim AW, Bailey JL et al. Review article: dermatological complications of immunosuppressive and anti-TNF therapy in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38(9): 1002–1024. doi: 10.1111/apt.12491.
2. Hruz P, Juillerat P, Kullak-Ublick G et al. Management of the elderly inflammatory bowel disease patient. Digestion 2020; 101(Suppl 1): 105–119. doi: 10.1159/000503099.
3. Lobatón T, Ferrante M, Rutgeerts P et al. Efficacy and safety of anti-TNF therapy in elderly patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42(4): 441–451. doi: 10.1111/apt.13294. doi: 10.14735/amgh20 20148.
4. Drastich P. Vedolizumab v léčbě Crohnovy choroby ve světle nových poznatků. Gastroenterol Hepatol 2020; 74(2): 148–153. doi: 10.14735/amgh2020148.
5. Lukáš M. Idiopatické střevní záněty: nové trendy a mezioborové souvislosti. Praha: Grada Publishing 2020: 148–149.
6. Heerasing N, Thompson B, Hendy P et al. Exclusive enteral nutrition provides an effective bridge to safer interval elective surgery for adults with Crohn‘s disease. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45(5): 660–669. doi: 10.1111/apt.13934.
7. Šerclová Z, Ryska O, Bortlík M et al. Doporučený postup chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty – 2. část: Crohnova nemoc. Gastroenterol Hepatol 2015; 69(3): 223–238. doi: 10.14735/amgh2015223.