Komplikace jejunální divertikulózy
Šárka Králíková Orcid.org 1, Zdeněk Krška Orcid.org 2, Jan Šváb2
+ Pracoviště
Souhrn
Cíl studie: Divertikly gastrointestinálního traktu jsou většinou lokalizovány v aborální části a jejich komplikace jsou známé a časté. Divertikly jsou však přítomny i v dalších částech zažívacího traktu, jako je jícen a tenké střevo, ale jejich komplikace jsou vzácné. Autoři srovnávají své pozorování s literárními údaji.
Materiál a metodika: Autoři prezentují kazuistiky čtyř nemocných léčených na chirurgické klinice v posledních letech. Tři pacientky ve věku 72, 80 a 94 let byly přijaty pro akutní břišní symptomatologii a ihned operovány. Peroperačně byl překvapivě zjištěn nález zánětlivě změněných divertiklů jejuna. Provedena resekce patologického úseku střeva a sutura koncem ke konci. Pooperační průběh byl bez komplikací. Další nemocná byla operována pro kýlu v jizvě a jejunální divertikly byly nalezeny náhodně, a proto ponechány bez resekce.
Výsledky a závěry: Zánětlivé komplikace jejunálních divertiklů jsou léčeny operativně, asymptomatické divertikly ponechány in situ.
Klíčová slova: divertikuloza - divertikulitida - jejunum - resekce.
ÚVOD
Zánětlivé komplikace divertikulózy střeva jsou v praxi běžně známé především z oblasti aborálního tračníku. Divertikulózou může být ovšem postiženo i tenké střevo, nejčastěji jejunum. Nekomplikovaná divertikulóza zpravidla probíhá asymptomaticky. Komplikacemi mohou být v této lokalizaci nejčastěji zánět nebo střevní obstrukce, krvácení, perforace, malabsorbce a volvulus. V literatuře se vyskytují převážně popisy jednotlivých případů.
Tři předložené kazuistiky přibližují průběh akutně probíhající divertikulózy jejuna, který si vyžádal urgentní chirurgickou revizi. Nález divertiklu na tenkém střevě se zánětlivým infiltrátem či s perforací byl ve všech případech překvapivý. Jedna pacientka byla operována v rámci elektivních výkonů pro kýlu v jizvě, při níž byla nalezena asymptomatická divertikulóza jejuna.
KAZUISTIKA
Kazuistika 1
Devadesáti čtyřletá pacientka byla přijata pod obrazem akutní břišní symptomatologie. Anamnéza byla omezená pro senilní demenci, choroby a chronickou medikaci si nepamatuje. Nyní tři dny progredující bolesti břicha s maximem v levém podbřišku tupého charakteru, bez irradiace. Větry odcházejí, nauzeu nemá, nezvrací, stolice den před přijetím průjmovitá, ale hnědá, bez příměsi krve. Obdobné obtíže v minulosti neměla.
Při přijetí afebrilní, břicho mírně nad niveau, výrazná palpační bolestivost v levém podbřišku a levém mezogastriu bez hmatné rezistence. Známky peritoneálního dráždění nejsou přítomny. Normální nález per rectum. Z laboratorních vyšetření vyjímáme leukocyty 14,5 x 10A9/l, CRP 206 mg/l, ostatní parametry v normě. Nativního snímek břicha ukazuje obraz subileu na tenkých kličkách i na tračníku. Ultrasonografií je omezená vyšetřitelnost břicha pro pneumatózu. V místě maximální bolestivosti pouze ohraničená klička tenkého střeva s tekutinou bez patologických změn.
Do druhého dne se u pacientky objevily příznaky z peritoneálního dráždění a byla z vitální indikace operována.
V operačním poli je patrný hmatný a viditelný tumor velikosti malé pěsti povleklý pablánou, který vychází z mezenteriální strany střeva (obr. 1, 2). Vjeho centru je divertikl spolu s několika dalšími v okolí, které jsou klidné, velikosti 1-2 cm. Divertikly se nacházejí v jednom segmentu asi 40 cm od duodenojejunálního ohbí. Uvedený segment je resekován a provedena anastomóza střevní koncem ke konci. Po operaci dochází k pozvolné obnově peristaltiky. Šestý den při vyšetření pasáže střevní prochází kontrastní látka volně anastomózou. Celkový stav a lokální nález umožňují 8. den překlad na interní kliniku.
Histologický nález (vyjmuto z histologického nálezu): ... ve stěně části resekovaného tenkého střeva se nacházejí divertikly tvořené sliznici a submukózou, v největším z nich je ulcerofiegmonózní zánět, který se šíří do přilehlého mezenteria ...
Kazuistika 2
Sedmdesátidvouletá pacientka byla rovněž přijatá s akutní břišní symptomatologií. Dosud se léčila pouze pro hypercholesterolémii, v anamnéze hysterektomie s adnexotomií pro myomatózu uteru. Nyní progredující bolesti břicha v oblasti obou podbřišku, více vpravo, bez irradiace s opakujícím se zvracením. Při vyšetření je pacientka afebrilní, s výraznou palpační bolestivostí a vyjádřenými pe-ritoneálními příznaky v obou podbřišcích.
Laboratorně je leukocytóza 13,2 x 10A9/l, CRP 38 mg/l, ostatní vyšetřované parametry v mezích normy.
Na nativním snímku břicha známky počínajícího ileózního stavu na tenkých kličkách.
Při operační revizi nalezen infiltrát v oblasti jejuna s perforací divertiklu na jeho mezenteriální straně a další četné divertikly jejuna do velikosti 5 cm. Provedena resekce postiženého úseku jejuna v celkovém rozsahu cca 100 cm.
Po operaci pacientka umístěna na jednotce intermediální péče a 6. pooperační den kompenzovaná a s obnovenou pasáží přeložena na standardní oddělení. Jedenáctý pooperační den předána do domácí péče.
Histologický nález (vyjmuto z histologické zprávy): V souladu s klinickou diagnózou divertikulózy jejuna komplikované obrazem hnisavé divertikulitidy a peritonitidy.
Kazuistika 3
Osmdesátiletá pacientka neodkladně přijatá pro tři dny trvající bolesti dolní poloviny břicha nekřečovitého charakteru. Opakované zvracení při normálním odchodu větrů a stolice. Při klinickém vyšetření palpační bolestivost v levém podbřišku s naznačeným peritoneálním drážděním. Pacientka subfebrilní.
Operace v anamnéze: Před dvěma lety levostranná hemikolektomie pro karcinom v oblasti lienální flexury Pacientka warfarinizovaná pro chronickou fibrilaci síní.
Laboratorně leukocytóza 13,9 x 10A9/1, CRP 25 mg/l, INR: 7,45. Dle nativního snímku bez známek ileózního stavu či pneumoperitonea, ultrasonograficky pouze cystóza jater a chronická oboustranná nefropatie. Na CT břicha je v levém epi- a mesogastriu patrný konvolut kliček tenkého střeva s prosáklou stěnou a bublinkami plynu v místě jeho stěny spolu s prosáknutím okolí.
Po přípravě čerstvě zmraženou plazmou pacientka z vitální indikace operována. Při operaci byl nalezen konvolut tenkých kliček, který je prosáklý, s divertiklem velikosti 4 x 2 cm s perforací na vrcholu. Tato tenká klička, která je cca 30 cm od Treitzova ligamenta, je cípem přitažená k enteroentero-anastomóze. Uvedený patologicky změněný úsek tenkého střeva resekován. Histologický (vyjmuto z histologické zprávy): Stěna výchlipky tvořena sliznici se submukózou. Etiologie leze není zcela jednoznačná. Může se jednat o pseudodivertikl související s plastickou peritonitidou v místě anastomózy.
Po operaci pacientka umístěna na JIR.
Osmý pooperační den ve stabilizovaném stavu překlad na standardní oddělení. Pomalá obnova střevní pasáže. V uspokojivém stavu pacientka 21. pooperační den přeložena na interní oddělení.
Kazuistika 4
Padesátišestiletá pacientka po Hartmanově operaci pro divertikulitidu sigmatu nyní plánovaně přijata k operaci kýly v jizvě v levém podbřišku po zanoření sigmoideostomie.
Subjektivně bez větších obtíží, pasáž střevní volná.
Objektivně břicho měkké, klidné, kýla volně reponibilní.
Laboratorně v rámci předoperačního vyšetření vše v mezích normy.
Operační nález (vyjmuto z operačního protokolu): ... kýlní vak velikosti 25 x 15 cm obsahující tenké kličky střevní pevně fixované do vaku. Stěna střeva je s hypertrofickou svalovinou a četnými divertikly na mezenteriální straně. Provedeno uvolnění tenkých kliček a plastická operace kýly...
Po operaci pacientka v přiměřeném stavu, normální obnova pasáže střevní.
V dobrém stavu 7. pooperační den dimitována.
DISKUSE
Divertikly tenkého střeva se většinou vyskytují mnohočetně s převahou v proximálním jejunu. Prevalence jejunálních divertiklu v populaci je přibližně 1 %(1). Uvedené kazuistiky se týkají pouze žen, i když literatura uvádí, že jsou častější u mužů(1,2), a to převážně od 6. dekády života (1) .
Histopatologicky se jedná především o pseudodivertikly, nebo» neobsahují laminu muskularis (1,2) , a jsou tvořeny pouze mukózou, submukózou a serózou (1-4) . Obdobný histologický nález byl popsán i v případě kazuistiky 1 a 3.
Predilekční lokalitou jejunálních divertiklu jsou místa vstupu větví jejunálních cév (2) . Etiologicky se zřejmě na vzniku divertiklu podílí i abnormální motilita střeva, která způsobuje vzrůst intraluminálního tlaku a vede ke vzniku divertiklů (1-3) .
Jejunální divertikly jsou převážně asymptomatické. Symptomatické divertikly se v této oblasti, zvláště v souvislosti se zánětlivou závažnou komplikací, v literatuře vyskytují spíše kazuisticky Jejich komplikace, kterými jsou obvykle střevní obstrukce, zánět, krvácení, perforace, malabsorbce a volvulus vedou k nutnosti urgentní chirurgické intervence (1-6) .
Stanovení diagnózy divertikulitidy jejuna může být obtížné, nebo» symptomy mohou být obdobné jako u jiných zánětlivých příhod břišních, např. divertikulitidy tračníku, zánětu Mekelovy výchlipky, appendicitidy, perforovaného peptickém vředu (3-7) . Pro diagnózu je vhodná enteroklýza, při divertikulitidě může pomoci CT, které zobrazí zánětlivou masu či přímo změny střevní stěny. Celkový stav a lokální nález často neumožní absolvovat celý algoritmus vyšetření a vynutí si operaci z vitální indikace pro obraz ohraničené či difúzni peritonitidy.
Pacienti s nekomplikovanou jejunální divertikulitidou mohou být úspěšně léčeni konzervativně, podobně jako u divertikulitidy tlustého střeva. Pokud je indikovaná operace, dominantním výkonem je resekce postiženého úseku střeva (1-8) .
Tři pacientky mezi 72 až 94 lety, jejichž kazuistiky byly uvedeny výše, byly přijaté neodkladně pro akutní břišní symptomatologii a následně operovány. Peroperačně byl překvapivý nález inflamovaných divertiklů v oblasti jejuna a postižený úsek tenkého střeva byl ke konci resekován s anastomózou. Další pooperační průběh všech tří pacientek byl příznivý.
ZÁVĚR
Na základě literárního rozboru lze konstatovat, že divertikly tenkého střeva sice nepatří k nejčastějším chirurgickým diagnózám, jejich komplikace však mohou přímo ohrozit život pacienta. Rozhoduje při nich rychlost a přesnost diagnózy, i když tato může být ovlivněna často vysokým věkem nemocných. Dominujícím chirurgickým výkonem je resekce. Uvedené skutečnosti potvrzují i vlastí zkušenosti.
Podpora grantu IGA MZČR 8830-4.
LITERATURA
- 1. Lee RE, Finby N. Jejunal and ileal diverticulosis. arch Intern Med 1958; 102: 97.
- 2. Altemeier WA,BryantLR, Wulsin JH. The surgical significance of jejunal diverticulosis. Arch Surg 1963; 86: 732-745.
- 3. Silen W, Brown OH, Orloff MJ, Watkins DH. Complications of jejunal diverticulosis. Arch Surg 1960; 80: 597-614.
- 4. Edwards HC. Diverticulosis od the small intestine. Am Surg 1936; 103: 230-254.
- 5. Wilcox RD, Shatney CH. Massive rectal bleeding from jejunal diverticula. Surg Gynecol Obstet 1987; 165: 425-428.
- 6. de BreeEm Grammatikakis J, Christodoulakis M, Tsiftsis D. The clinical significance of acquiered jeju-noileal diverticula.Am J Gastroenterol 1998; 93: 2523-2528.
- 7. Akhrass Rami, Yaffe MB, Fisher C, Ponsky J, Shuck JM. Small Bowel diverticulosis: Perceptions and reality. J Am Surg 1997; 184: 383-388.
- 8. Harris M. Small bowelobstruction secondary to enterolith Impaction complicating Jejunal diverticulitis. Am J Gastroenterol 1997; 34: 941-944.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené