Gastroenterologie
a hepatologie

Komentář k článku Lundell L. Therapy of gastro-oesophageal reflux: An updated approach to anti reflux surgery (ČES SLOV GASTROENT A HEPATOL 2008; 62(5): 241-248.)

Václav Drahoňovský

+ Pracoviště

V rozsáhlém a velmi fundovaném článku se pokouší Lundell na základě medicíny založené na důkazech (EBM) odpovědět na dvě otázky: Jak efektivní je antirefluxní chirurgie (ARS) ve srovnání s moderní medikamentózni léčbou v dlouhodobé léčbě refluxní nemoci jícnu (GORD), jaký je rozdíl v efektu různých operací a zda v současné době doporučovaný postup splňuje maximální kontrolu gastroezofageálního refluxu a minimalizaci vedlejších efektů operace.

Je nepochybné, že jde o otázky významné. Autor připouští, že se zcela diametrálně změnil chirurgický přístup k léčbě hraničních kýl a GORD zavedením a rozvojem laparoskopických operací. Rapidně poklesl počet transtorakálních plastik a na některých pracovištích je laparoskopické řešení této problematiky téměř stoprocentní. Výsledky laparoskopických operací, publikované z center s velkým počtem provedených plastik, udávají pětiletou úspěšnost přes 90 %^(1-3) , což představuje operované pacienty bez nutnosti další trvalé antirefluxní medikace. V éře klasických operací taková úspěšnost nebyla. I Lundell ve své práci z roku 2001⁽⁴⁾ udával úspěšnost 75 %. V jeho v operační sestavě bylo klasických 100 cirkulárních a 34 parciálních plastik, 11 plastik v kombinaci se superselektivní vagotomií a 5 s Hillovou plastikou. Jen u 28 % byl ošetřen hiátový defekt, což při laparoskopické plastice dnes nikdy nevynecháme. Vzhledem k této změně přístupu a jasné převaze provedených laparoskopických operací můžeme zohledňovat práce i na hladině významnosti A, ale s vědomím již překonaného období klasické chirurgie.

Za stejné období se diametrálně změnila také medikamentózni léčba od blokátorů H2 receptoru po celou škálu blokátorů protonové pumpy. Proto i starší práce, by» na hladině významnosti A, jsou již v současné době obtížně použitelné pro srovnávání ⁽⁵⁾ .

Mimo tyto zásadní změny sám autor udává, že většina starších studií, zahrnující i desetiletá období, která byla založena před 13-15 lety, nemohou pro své metody hodnocení již v současném pohledu zcela obstát.

Za nejvíce problematické považuji srovnávání výsledků medikamentózni léčby s léčbou chirurgickou. Medikamentózni léčba je většinou dlouhodobá a často trvalá, zatímco chirurgická léčba je provedena jednorázově a pak již jen hodnocena. Většina těchto studií došla k závěru, že v ovlivnění GORD je chirurgické řešení účinné lépe a dlouhodoběji ⁽⁴⁾. Tento údaj se zdá logický, protože antirefluxní plastika stabilizuje kardii a ruší její skluzný mechanismus, přechodné relaxace dolního jícnového svěrače ustanou, obnoví se tlak v této oblasti a zlepší se peristaltika těla jícnu, čímž se obnoví jeho luminální očista. Moderní medikamentózni léčba takové účinky prokazatelné nemá. Je založena na snížení množství sekrece a snížení kyselosti sekrece. Prokinetika mají jen velmi omezenou účinnost v působení na změny tlaků, vytvořených činností svaloviny jícnu, v porovnání s tlaky, které existují v oblasti hiátu při běžné životní činnosti, při práci a kašli⁽⁶⁾.

Plně souhlasím s názorem autora, že ARS představuje léčebnou alternativu jen pro minoritní část nemocných s GORD a většina nemocných s nekomplikovanou GORD má v současné době k dispozici bezpečnou a účinnou medikamentózni léčbu k navození úlevy a vyhojení ezofagitidy Největším současným problémem se bezesporu jeví výběr nemocných vhodných k operačnímu řešení tak, abychom otálením s indikací k ARS neškodili. Tuto skupinu představují nemocní, kde můžeme předpokládat rozvoj komplikací refluxní nemoci, kteří díky projevům GORD mají dlouhodobé snížení kvality života, dále u nemocných s regurgitacemi a mimojícnovými projevy, pokud nejsou konservativně zvládnuty. Pokud u této skupiny nemocných prokazujeme hiátovou kýlu, pak konzervativní léčba skutečně nemá výhled na vyléčení.

Provádět operaci pouze podle zřetelného postižení jícnu se nezdá dostatečně validní, nebo» velká část nemocných nemá ezofagitidu erozivní. Na úrovni EBM práce B typu prokazují podobně dobrou účinnost ARS u erozivní i neerozivní GORD. U neerozivní nemoci je pro posouzení operační indikace vhodná především pH metrie jako vyšetření specifické pro GORD. Jeho výsledek může ovlivnit další naše rozhodnutí: konzervativní léčba, ARS nebo aplikovat obě metody současně jako například u ne zcela funkční plastiky u Barrettova jícnu.

Na úrovni EBM hladiny C pak autor shledává, že ARS má dobré výsledky i u nemocných s refluxem smíšeným a alkalickým. Dále se zamýšlí nad indikacemi nemocných s krčními a plicními příznaky. I mezi těmito nemocnými doporučuje hledat ty kteří potřebují úplnou úpravu GE refluxu, kterou definitivně zaručí pouze ARS. Zatím je však doporučení v těchto indikacích podle EBM na úrovni B až C. Je však zřejmé, že ARS příznivě ovlivňuje chronický kašel, zadní laryngitidu, chrapot, refluxem provokované astma a bolesti na hrudi za podmínky ověření refluxní příčiny pozitivním pH metrickým testem⁽⁷⁾.

Nejzávažnější komplikací GORD jsou vředy, striktury a Barrettův jícen. U striktur je zatím doporučení ARS na úrovni EBM hladiny C, protože jde o zkušenosti pouze z jednotlivých pracoviš». U Barrettova jícnu autor cituje 2 randomizované studie: Ortize⁽⁸⁾ z roku 1996 a Csendese⁽⁹⁾ z roku 1998 o srovnání medikamentózni a chirurgické léčby po 4-5 letech. Jde o studie hladiny A jen s malými odchylkami od protokolu a malým počtům léčených, v nichž má antirefluxní plastika lepší výsledky jak v histopatologickém nálezu, tak ve zlepšení klinického stavu. V práci Csendese však byla prokázána klinická či endoskopická recidíva GORD u všech operovaných, což považuji za chmurný výsledek klasických operací referujícího! Pokud se týká dlouhodobých výsledků, pak klesá hladina průkaznosti na B až C. Podle výsledků našeho pracoviště se po laparoskopické plastice u 23 % nemocných zhojil Barrettův jícen průměrně za 6,7 roku a u 73 % nemocných se nález v jícnu zlepšil. Podobné výsledky publikují i jiní Biertho a Dallemagne⁽¹⁰⁾. Naopak práce Wechslera⁽¹¹⁾ popírá zlepšení Barrettova jícnu po medikamentózni léčbě.

Nejvíce mě však překvapilo, že autor-chirurg - nijak nekomentuje přítomnost hiátové kýly ve většině případů významné refluxní choroby, stejně jako téměř 96% výskyt hiátové kýly u Barrettova jícnu. Kment⁽¹²⁾ zařadil hiátovou kýlu mezi rizikové faktory Barrettova jícnu. Nedovedu tento fakt převést do jakékoliv úrovně EBM. Právě průkaz hiátové kýly by mohl být rozhodující pro zvažování indikace k ARS. Jsou to nemocní s velkými nebo netypickými obtížemi, s nálezem smíšeného nebo alkalického refluxu a konečně u nemocných s krčními a plicními projevy. Na nejvyšší úrovni hladiny významnosti je podle mého názoru přítomnost kýly u průkazu Barrettova jícnu, kde existuje riziko adenokarcinomu. Včasné potlačení refluxu může hrát rozhodující roli v dlouhodobé kancerogenezi.

Odpověď na druhou otázku dělala, podle mého názoru, autorovi potíže. To lze vysvětlit faktem, že antirefluxní plastiky vyžadují mistrovské a delikátní výkony zkušených chirurgů. Každá antirefluxní operace je jedinečná. Nejsou dvě stejné operace, provedené jedním nebo dvěma chirurgy, by» jsou označeny například jako Nissenovy plastiky. Autor připouští, že při hledání validních srovnávacích prací byl překvapen velmi odlišnými výsledky při použití i stejných postupů.

K mému překvapení autor obhajuje zadní parciální plastiku, s níž má zřejmě dobré osobní zkušenosti v klasické variantě. Laparoskopické výsledky již tak optimisticky nevycházejí, což potvrzují i horší pH metrické studie. V práci Oleynikova⁽¹³⁾ je prokázáno, že DeMeester skóre se po zadní parciální plastice zlepšuje pouze statisticky nevýznamně hůře než po cirkulární plastice. Zato distální jícnová amplituda stoupá po cirkulární plastice statisticky významně (p > 0,005) oproti parciální plastice. Bell⁽¹⁴⁾ referuje o 50% úspěšnosti v tříletém období u těžší GORD s defektním tlakem dolního jícnového svěrače, zatímco v lehčích případech bez defektu DJS je úspěch v 96 %. Také v práci Dallemagneho⁽¹⁾ je výsledek cirkulárních plastik po deseti letech 93 %, po zadních parciálních plastikách jen 80 %.

Nejlepší antirefluxní efekt mají cirkulární plastiky. Zatím však nebylo prokázáno, proč u některých nemocných dochází mimo zábrany GE refluxu k postprandiálnímu bloatingu, nemožnosti odříhnutí a flatulenci. Tyto obtíže se vyskytují jen u malé části operovaných. Autor tyto příznaky připisuje překorigování antirefluxní bariéry. Podle mého názoru výskyt pooperační dysfagie zcela závisí na operační technice chirurga a jeho ochotě peroperačně vybalancovat optimální část fundu protaženou a použitou k vytvoření manžety, kde skutečně záleží na každém milimetru. Zásadním operačním krokem je také mobilizace distálního jícnu tak, aby byl skutečně bez tahu pod bránicí. Pak následuje plastika hiátového defektu. Pro dysfagii jsme re-operovali jen nemocné se stenózou na úrovni sutury hiátu. Nikoliv nevýznamné je chování operovaného pacienta v pooperačním období a v jeho ochotě přizpůsobit se nutnosti dodržovat pooperační režim. Antirefluxní plastika je řešením hiátové kýly, proto jako po jakékoliv plastice břišní kýly doporučujeme omezení fyzické námahy a cvičení, zhoršování stresu bránice. Sama fundoaplikace si žádá v pooperačním období řídkou nebo dobře mechanicky zpracovanou stravu v režimu častějších jídel v menších porcích. Pokud tyto principy operovaný přijme, je jeho pooperační průběh o poznání klidnější. Zkušenosti našeho pracoviště jsou založeny na více než 3000 laparoskopických antirefluxních operací pro všechny indikace.

Zcela souhlasím s autorem, že výsledky operací jsou zcela závislé na zkušenosti a kvalitě operujícího chirurga a na jeho volbě operačního postupu. Spolu s Lundellem se domníváme, že pro dosažení co nejlepších výsledků by antirefluxní chirurgie měla být v každé zemi centralizována.

LITERATURA

• 1. Dallemagne B, Werts J, Markiewitz S, et al. Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc 2006; 20: 159-165.
• 2. Drahoňovský V, Vrbenský L, Kme» L, Pecák P. Laparoskopická antirefluxní operace dle Nissena-Rossettiho - výsledky u 100 operovaných po 2 a 5 letech ve srovnání s předoperačním stavem. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60: 17-25.
• 3. Kala Z, et al. Refluxní choroba jícnu. Praha: Grada Publishing a.s., 2003.
• 4. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Continued (5year) follow up of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole terapy J Am Coll Surg 2001; 192: 172-181.
• 5. Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. The department of veterans affairs Gastroesophageal reflux disease study group. N Engl J Med 1992; 326: 786-792.
• 6. Tytgat GNJ. Possibilities and shortcomings of maitenance therapy in gastroesophageal reflux disease. Dig Surg 1999; 16: 1-6.
• 7. Oelschlager BK, Eubanks TR, Oleynikov D, Pellegrini CA, Pope C. Symptomatic and physiologic outcomes after operative treatment for extraesophageal reflux. Surg Endosc 2002; 16: 1032-1036.
• 8. Ortiz A, Martinez de Haro LF, Parilla P, Morales G, et. al. Conservative treatment versus antireflux surgery in Barrett's oesophagus:long-term results of a prospective study. Br J Surg 1996; 83: 274-278.
• 9. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Puenta G, et al. Long-term results of classic antireflux surgery in 152 patients with Barretts oesophagus: Clinical, radiologie, endoscopic, manometric and acid reflux test analysis before and late after operation. Surgery 1998; 123: 645-657.
• 10. Biertho L, Dallemagne B, Dewandre J-M, Weerts J, et al. Laparoscopic treatment of Barrett's esophagus: Long-term results. Surg Endosc 2007; 21: 11-15.
• 11. Wetscher G, Profanter C, Gadenstatter M, et al. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease does not prevent the development of Barrett's metaplasia and poor esophageal body motility Langenbecks Arch Chir 1997; 382: 95-99.
• 12. Kment M. Barrettův jícen - ideální studijní model kancerogeneze. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61: 47-54.
• 13. Oleynikov D, Eubanks TR, Oelschlager BK, Pellegrini CA. Total findoplication is the operation of choice for patients with gastroesophageal reflux and defective peristalsis. Surg Endosc 2002; 16: 909-913.
• 14. Bell RCW, Hanna P, Mills MR, Bowrey D. Patterns of success and failure with laparoscopic Toupet fundoplication. SurgEndsc 1999, 13; 1189-1194.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené