Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(6): 246-247.

Ke článku Diagnostický přístup k hepatocelulárnímu karcinomu - komentář [z 239-245]

Martin Oliverius1

+ Pracoviště

Se zájmem jsem přečetl článek autorů Schacherer D, Schölmerich J a Zuber-Jerger I. s názvem Diagnostický přístup k hepatocelulárnímu karcinomu.

Hepatocelulární karcinom (HCC) se poslední dobou díky své celosvětově narůstající tendenci dostává do popředí zájmu mnoha lékařů. Nádor představuje v současné době čtvrtou nejčastější příčinu úmrtí na maligní novotvary. I v našich podmínkách můžeme sledovat trvale narůstající incidenci tohoto onemocnění. V České republice bylo podle údajů ÚZIS v roce 2003 nahlášeno 815 nových onemocnění, což představuje incidenci 8 nových případů na 100 000 obyvatel. Ve stejném roce na stejné onemocnění zemřelo 1033 pacientů, tj. 10,1 na 100 000 obyvatel. Stejně, jako udávají autoři, i v našich podmínkách převažují muži nad ženami, a to v poměru 2:1.1 u nás stejně jako ve větší části Evropy etiologicky převažuje souvislost s hepatitidou a konzumací alkoholu. Souvislost s infekcí HIV v Čechách dosud nebyla publikována.

Jak z článku vyplývá, prognóza pacientů jednoznačně závisí na jejich včasné diagnostice v preklinickém stadiu. Neléčený HCC má prognózu přežití s mediánem 6-9 měsíců(1), ale ani prognóza pacientů léčených v pozdním stadiu není uspokojivá. Nejlepší léčebné výsledky jsou hlášeny z oblasti Asie, což nepochybně souvisí s kvalitou včasného záchytu HCC a s adekvátní léčebnou strategií. Na úspěšnost screeningu lze nepřímo usuzovat z počtu pacientů odeslaných ke kurabilní léčbě do referenčních center. V Japonsku dosahuje 60-90 %(2).

Problematikou včasného záchytu onemocnění se u nás zabývali někteří autoři v 90. letech minulého století(3) a současné doporučení vychází z doporučení EASL (European Association for Study of the Liver), které je k dispozici na stránkách České hepatologické společnosti www.ceska-hepatologie.cz( 4). Ze stejného doporučení vycházejí i autoři.

Podíváme-li se na jednotlivá vyšetření z pohledu českých poměrů, nelze než plně souhlasit, že ultrazvukové vyšetření (USG) a vyšetření a-fetoproteinu (AFP) jsou základem pro screening rizikových skupin pacientů s jaterní cirhózou. Autoři poukazují na to, že ačkoliv došlo za posledních deset let k pokroku v technickém vybavení, nedošlo zároveň k zvýšení senzitivity USG vyšetření(5). Vzhledem k velmi odlišnému přístrojovému vybavení v Čechách se domnívám, že při hodnocení ultrazvukového nálezu stále platí, že při interpretaci výsledků je velmi důležité brát v úvahu zkušenosti vyšetřujícího a kvalitu ultrazvukového přístroje(6). Použití dopplerovského vyšetření a zejména pak vyšetření s podáním kontrastní látky je velmi významným přínosem ke zlepšení diagnostiky vycházející ze základní charakteristiky HCC jako hypervaskularizované leze. Na základě nálezů našich pacientů odeslaných z jiných pracoviš», je nutné přiznat, že rutinní používání těchto metod je spíše ojedinělé.

CT vyšetření k doplnění diagnostiky zachyceného uzlu je obligatorní, ale je nutné podotknout, že ani při kvalitně provedeném vyšetření nelze zaručit 100% záchytnost někdy i velkých ložisek. Důležitý je opět průkaz sycení ložiska v pozdní tepenné fázi.

Magnetická rezonance je v současné době relativně dostupným vyšetřením a měla by být použita tam, kde jsou pochybnosti o diagnóze.

Role jaterní biopsie nejčastěji prováděné pod USG kontrolou je dodnes diskutabilní. Celosvětově jednoznačně vyplývá tendence vyhnout se zbytečné biopsii(2,7,8). Rizika di-seminace nádoru jsou relativně malá a v literatuře jsou uváděna v rozsahu 1 - 2 %(9). Mnohem větší riziko spatřují ve falešně negativním výsledku, který může u uzlů menších než tři centimetry dosahovat až 30 %(10).

To, co ale podle svých zkušeností vidím jako největší nebezpečí biopsie, je oddalování radikální léčby čekáním na pozitivní výsledek bioptického vyšetření.

Z článku jednoznačně vyplývá doporučení, které by mělo být závazné i u nás, že diagnostická biopsie je metodou ke zvážení pouze v případě, že ložisko nevykazuje na dvou dynamických vyšetřeních typické známky HCC. K tomuto doporučení bych dodal, že v případě ložiska se známkami typickými pro HCC na jednom vyšetření a zároveň významnou elevací AFP je na místě zahájit léčbu i bez histologické verifikace.

Hodnocení onkomarkerů v diagnostice HCC představuje několik úhlů pohledu. Na jednu stranu elevace AFP u pacienta s cirhózou je vysoce suspektní z přítomnosti HCC, na druhou stranu je nezanedbatelné množství pacientů s pokročilým tumorem a negativními hodnotami AFP. Alfa-fetoprotein není autory udáván jako prediktor prognózy. Existuje článek, publikovaný japonskými autory v minulém roce, kde vysoká hodnota předtransplantačního AFP je v korelaci s přežíváním a rekurencí pacientů s HCC(11).

Ostatní markery (AFP-L3 a PIVKA-II) nejsou na většině našich pracoviš» používány. S jejich rutinním použitím v diagnostice jsem se setkal při pobytu v National Cancer Center v Tokiu stejně jako v Mount Sinai Hospital v New Yorku. Zejména druhý citovaný marker se jeví jako citlivější než AFP a k jeho elevaci dochází i u pacientů s HCC, kteří mají negativní hodnoty a-fetoproteinu.

Rozhodnutí o správném způsobu léčby je u hepatocelulárního karcinomu na rozdíl od jiných solidních nádorů složité. Obecně přijatý systém TNM zde prakticky nenachází žádné uplatnění. Při způsobu léčby musíme vycházet z rozsahu nádorového postižení a zároveň brát v úvahu i rozsah funkčního a morfologického postižení jaterního parenchymu u cirhotických pacientů. O složitosti tohoto rozhodování svědčí i množství odlišných skórovacích systémů navržených k optimalizaci léčby HCC. V článku jsou diskutovány skórovací systémy navržené Okudou v Japonsku, italské skóre CLIP a dále skórovací systém navržený Barcelonskou skupinou. Kromě nich existují další systémy například AJCC/UICC, LCSGJ, které jsou založeny více na patologickém hodnocení, nebo Chinese University Prognostic Index. Ve Spojených státech amerických je pro alokaci jaterních štěpů používán modifikovaný TNM systém, navržený Američan Liver Tumor Study Group. Bohužel ani jeden z těchto systémů není úplně ideální. Osobně se domnívám, že nejpraktičtější pro rozhodnutí o správném postupu je systém navržený Barcelonskou skupinou kolem prof. Lloveta. Tento systém vychází z Milánských kritérií a v článku autorů je podrobně diskutován. My sami se řídíme tímto systémem při rozhodování o léčbě pacientů.

Ačkoliv článek je anotovaný jako diagnostický přístup k HCC, na závěr se zmiňuje i o léčbě. K tomu bych rád připojil komentář o situaci, která je v České republice.

Je nepochybné, že jedinou nadějí na přežití pro pacienty s HCC je radikální chirurgická léčba. Chirurgická resekce je zvažována jako první možnost, ale jak se ukazuje na základě velkých souborů, k tomuto způsobu léčby je indikována jen velmi malá část pacientů - podle typu publikovaných studií. Llovet dokonce udává indikaci k chirurgické resekci jen u 5 % pacientů v regionu západních zemí(12). Vyšší resekabilitu udávají asijské studie, což je také dáno neexistencí kadaverózního transplantačního programu například v Japonsku. Nízká resekabilita je dána nedostatečnou funkční kapacitou zbylého jaterního parenchymu, který neumožňuje dosažení radikality. K chirurgické léčbě ve smyslu resekce jsou tedy indikováni pacienti s prakticky zdravými játry, s normálním bilirubinem, bez známek portální hypertenze. Pětileté přežívání takových pacientů dosahuje v japonských souborech 89 - 93 %(13). Bohužel procento rekurencí je taktéž vysoké, což je dáno maligním potenciálem zbylého parenchymu.

Transplantace jater je z onkologického pohledu nejideálnější metoda. Radikálně řeší vlastní nádor a zároveň odstraňuje nemocná játra, zdroj možné budoucí rekurence onemocnění. Transplantovaní pacienti, splňující přísná indikační kritéria, dosahují dlouhodobého (pěti- a desetiletého) přežívání stejně jako pacienti transplantovaní z jiné indikace. V IKEM bylo za posledních 10 let transplantováno přes 500 pacientů a pětileté přežívání je srovnatelné s celosvětovými výsledky a dosahuje 80 %. K transplantaci pro HCC jsou v České republice (transplantační centrum IKEM Praha a Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno) indikováni pacienti splňující Milánská kritéria - tj. jeden uzel do 5 cm nebo maximálně 3 uzle do 3 cm bez známek vaskulární invaze. Transplantace jater je dnes v České republice zavedenou rutinní metodou. Dokonce první český pacient, kterému byla játra transplantována, byl indikován pro HCC a dosud žije. Přesto je včasný záchyt a odeslání pacientů k radikální léčbě více než neuspokojivé. Roční incidence HCC od roku 1983, kdy byla provedena první transplantace jater v Čechách, je 6 - 8 nových případů na 100 000 obyvatel. Tj. za celé období skoro 6000 nově hlášených případů. Za celé toto období bylo v celé České republice transplantováno celkem 44 pacientů s diagnózou hepatocelulární karcinom a v tomto souboru je jedna čtvrtina pacientů, u kterých byl nádor diagnostikován až po transplantaci!!! Tzn. nebyli elektivně odesláni a indikováni k transplantaci pro HCC.

Z těchto smutných údajů vyplývá nutnost zlepšení screeningu rizikových skupin a jejich včasná indikace k radikální léčbě bez zbytečných průtahů. Abychom tuto situaci do budoucna zlepšili, připravili jsme jednoduchý počítačový program výrazně urychlující komunikace s oběma transplantačními centry jak ve smyslu konzultace, tak v možnosti odeslání pacienta k léčbě. Program je t. č. dostupný na webových stránkách onkologické společnosti www.linkos.cz pod heslem Hepatocelulární karcinom. V krátké době bude k dispozici i na webu hepatologické společnosti. Přístupové heslo do programu lze jednoduše získat na adrese onkologie@seznam.cz. Doufáme, že to přispěje ke zlepšení osudu našich pacientů.

Na závěr bych uvedl, že předložený článek velmi kvalitní formou shrnuje v současné době platná diagnostická doporučení pro screening a včasnou diagnózu tohoto závažného onemocnění, jehož incidence bude pravděpodobně nadále vzrůstat.

Literatura

  • 1. Barbara L, Benzi G, Gaiani S. Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognos-tic factors of tumor growth rate and patient survival. Hepatology 1992; 16: 132-137.
  • 2. Majno P, Mentha G, Giostra E. Treatment of hepatocellular carcinoma at the dawn of the third millennium: liver transplantation and its alternatives. Acta gastroenterol belg 2004; 67: 206-222.
  • 3. Chlumský J, Krtek V, Hořejšová M et al. Včasná diagnóza a racionální léčba primárního karcinomu jater. Principy sekundární prevence. ČasLékčes, 1990, 129(37):1158-1160.
  • 4. Brůha R, Drastich P, Hůlek P, et al. Diagnóza a léčba hepatocelulárního karcinomu. Doporučení skupiny Portální hypertenze a Pracovní skupiny České hepatologické společnosti a České lékařské společnosti I. E. Purkyně. Vnitř Lék 2005; 51 (12): 1406-1408.
  • 5. Lencionni R, Cioni D, della Pibna C, et al. Imaging diagnosis. Semin Liver Dis 2005; 2: 353-358.
  • 6. Peterson MS, Baron RL. Radiologie diagnosis of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis 2001; 5: 123-144.
  • 7. Ryder SD. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in adults. Gut 2003; 52: 1-8.
  • 8. Schwartz M. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127: S268-S276.
  • 9. Takamori R, Wong LL, Dang C, Wong L. Needle tract implantation from hepatocellular cancer: is needle biopsy of the liver always neces-sary? Liver Transpl 2000; 6: 67-72.
  • 10. Durand F, Regimbeaud JM, Belghiti J. Assesment of the beneíits and risks of pereutaneous biopsy before surgical resection of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2001, 35: 254-258.
  • 11. Todo S, Furukawa H. Living donor liver transplantation for adult patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2004; 240 (3): 451-461.
  • 12. Llovet JM, Fuster J, Bruix J, et al. The Barcelona approach: diagnosis, staging and treatment of hepatocelular carcinoma. Liver Transplantation 2004; 10(2/Suppl 1): S115-S120.
  • 13. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003; 362: 1907-1917.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test