IX. mezinárodní sympozium transplantace tenkého střeva, Brusel, 2005
Martin Oliverius1, Michal Kudla Orcid.org , Petr Baláž2
+ Pracoviště
ÚVOD
Transplantace střeva (SBTx - small bowel transplantation) se poslední dobou stává zákrokem, který má pevné místo v léčebných možnostech u pacientů se syndromem krátkého střeva. Od prvopočátečních neúspěchů metody, díky stále se vyvíjejícím úspěchům imunosupresivní léčby, dochází k plynulému zlepšování výsledků transplantace jak v přežívání pacientů, tak v prodlužující se době funkce vlastního štěpu. Transplantace tenkého střeva patří bezesporu, vzhledem k imunitní odezvě orgánu, z hlediska množství komplikací k nejsložitějším výkonům. Jejímu širokému využití brání vysoká míra akutních rejekcí na jedné straně a množství závažných, zejména zánětlivých komplikací při imunosupresivní terapii na straně druhé. Ve dnech 30. 6. až 2. 7. 2005 proběhlo v belgickém Bruselu již deváté mezinárodní sympozium zaměřené na tuto tématiku, kterého se autoři měli možnost zúčastnit. V následujícím textu podáváme zkrácenou informaci.
Akce probíhala v hotelu Radisson v samotném centru města. Účastníci mohli participovat na pořádaných workshopech. S výjimkou každodenní plenární sekce probíhaly paralelně přednášky v dalších třech sálech. V rámci posterové sekce s naší aktivní účastí (Kudla M, Balaz P, Janotova D. Gemcitabine does not prevent acute rejection of the transplanted small bowel in rats; Balaz P, Kudla M, Matia I. Preservation injury of the jejunal grafts and its modulation by custodiol (HTK) and university of Wiskonsin (UW) perfusion solutions in wistar rats) bylo vystaveno celkem 113 posterů.
Jednotlivé přednášky byly seřazeny do tématických bloků, po kterých následovala bohatá diskuse.
V bloku totální parenterální výživa (TPN - total parenteral nutrition) odeznělo několik přednášek na téma komplikace a jejich prevence (Van Gossum; Inaki I). Nadále zůstávají základním problémem: nedostatek cévních přístupů v důsledku trombózy žil s vysokým počtem plicních embolií, katétrové infekce a metabolické důsledky dlouhodobé TPN. Zdůrazněn význam balancované TPN zejména u dětí bez významnější redukce dusíku a tuků. Přes pokusy o různé režimy je vývoj cholestázy při dlouhodobé TPN nevyhnutelný (Kocoshis Samuel A).
TECHNIKY
V léčbě syndromu krátkého střeva, jako jedné z možných léčebných modalit s výjimkou transplantace, připadají v úvahu chirurgické techniky vedoucí k zpomalení tranzitního času a zlepšení vstřebávání na podkladě prodloužení vlastního zbylého střeva. Jednou z nich je operace dle Bianchiho, strikturoplastiky a enteroplastiky - STEP (Sudan D; Javid PJ). Principem těchto operačních zákroků je využití vlastního střeva k jeho prodloužení rozdělením lumen a radixu na dvě části (Bianchi) nebo jakousi "Z" plastikou pomocí staplerů (STEP). V poslední jmenované přednášce (Javid PJ) bylo na vlastních výsledcích zdokumentováno zlepšení nutričních faktorů a možnost odvykání od TPN. Význam této metody byl dokumentován i na experimentu (Kim Heung Bae). V neposlední řadě byl zdůrazněn význam rehabilitace střeva a jeho navykání na přívod stravy v algoritmu léčby (Clarivet T).
Pokud jde o vlastní transplantaci, odeznělo mnoho prací na téma technika transplantace, izolovaná transplantace střeva versus kombinované transplantace střevo a játra. Indikační kritéria k těmto výkonům byla probrána jak v oblasti pediatrie, tak dospělé medicíny.
INDIKACE
Při posuzování indikací k transplantaci bylo poukázáno na výborné výsledky SBTx zejména z Pittsburgu (O'Keefe Stephen JD), kdy u 44 transplantovaných pacientů bylo dosaženo 93% přežívání jak pacientů, tak štěpů (4 pacienti zemřeli) v průběhu sledovaného období 10 měsíců. Všichni přeživší byli v průběhu 2-4 týdnů po transplantaci nutričně autonomní bez nutnosti TPN s výrazným zlepšením kvality života jak po stránce fyzické, tak psychosexuální v porovnání se stavem před transplantací. Na základě dlouhodobě kvalitních výsledků ze své předchozí činností autoři doporučují zmírnění restrikcí v indikaci k SBTx u pacientů, kde selhává TPN. Poněkud jiná je situace v Evropě, kde transplantační program není tak rozvinutý. V multicentrické evropské studii bylo zahrnuto 49 center z 9 zemí s celkem 854 pacienty na domácí kompletní parenterální výživě. Z toho 70 % pacientů bylo z 5 zemí. Z těchto pacientů bylo na waiting list zařazeno (jako kandidáti SBTx) 15,7 % dospělých a 34,3 % dětí. Počet kandidátů na SBTx z celkového evropského souboru pacientů na domácí TPN se pohybuje mezi 0,3-0,8/milion obyvatel v dospělé populaci a 0,9-2/milion dětí. Z práce vyplývá poměrně malá ochota k zařazování pacientů k transplantaci střeva na evropských pracovištích (Pironi L). Belgie, země s 10 miliony obyvatel, představila soubor 31 pacientů zvažovaných k transplantaci střeva, z něhož bylo zařazeno 10 a 4 transplantováni. Všichni pacienti přežívají (sledování 3 měsíce až 4,5 roku), letalita čekajících pacientů na waiting listu činí 33 % (Pirenne J). Zajímavá práce na téma segmentální příbuzenská transplantace střeva poukázala na možnosti využití příbuzenské transplantace i v této oblasti (Bennedetti E).
KOMPLIKACE
Jednou z častých komplikací po SBTx je porucha motility transplantovaného střeva. V obsáhlé přednášce z Japonska byl podrobně rozebrán podíl nervového systému a možnosti jeho ovlivnění u pacientů po transplantaci, stejně jako vliv imunosuprese a operačního traumatu ve smyslu přerušení nervového systému (Todo S). Jednou z komplikací po transplantaci je rozvoj lymfoproliferativních chorob. V práci z Miami, kde bylo transplantováno 108 dětských pacientů, je výskyt této komplikace 7,7 %. Bylo zdůrazněno příznivé zlepšení přežívání při léčbě rituximabem (Quintini C). V experimentální práci ze Švédska (Oltean M) byly prezentovány velmi slibné výsledky s předtransplantačním podáním tacrolimu dárci, které má vliv na snížení zánětlivé odpovědi střeva po SBTx.
Jednou z nejzávažnějších komplikací, která limituje výsledky transplantace střeva, je akutní rejekce štěpu. Několik prací se zabývalo touto problematikou a možnostem jejího předcházení nebo léčebného ovlivnění. Na souboru dětských pacientů z Necker Hospital v Paříži byly dokumentovány lepší výsledky kombinované transplantace jater a střeva (Lebihan Ch). V souboru 118 transplantovaných pediatrických pacientů z University v Miami bylo zaznamenáno celkem 183 rejekčních epizod. Více než 58 % bylo lehkých. Většina rejekcí byla dobře ovlivnitelná podáním steroidů. Závažnější případy byly léčeny podáním OKT3. Souhrnně lze říci, že většina středních a závažných rejekcí se dostavila v časném období po transplantaci. Menší množství rejekcí se objevilo u pacientů s multiviscerální transplantací v porovnání s pacienty po izolované transplantaci střeva (Selvaggi G). Pro posuzování a porovnávání výsledků a adekvátní reakci na změny vznikající při akutní rejekci slouží mezinárodní systém graidingu akutní celulární rejekce (Ruiz P).
IMUNOSUPRESE
Imunosuprese představuje v současné době rozhodující součást léčebné péče o pacienty po transplantaci střeva. Většina úspěchů dosažených v této oblasti v poslední době jde na vrub zlepšených imunosupresivních režimů. Mnoho přednášek zaznělo na toto téma.
Rozhodující roli v složitém procesu navození imunitní tolerance nepochybně hrají regulující T-lymfocyty (Goulet O). Významnou roli v navození tolerance se snížením závažných epizod akutní celulární rejekce představuje indukční terapie. Podáním monoklonálních protilátek proti receptorům interleukinů se dosahuje nižšího počtu rejekcí, ale většinou za cenu vyššího množství infekčních komplikací. Srovnání dvou režimů s alemtuzumabem (Campath-1H) a daclizumabem (Zenapax) vyznívá mírně pozitivněji pro první z nich (Lauro A; Nishida S). Vysoce senzibilizovaní pacienti s vysokým titrem protilátek jsou obvykle kontraindikováni k transplantaci střeva pro vysokou pravděpodobnost rejekce štěpu. V práci z Mount Sinai v New Yorku bylo referováno o transplantaci 4 takových nemocných. V přípravě byl použit protokol k imunomodulaci s podáním intravenózních globulinů s dobrými výsledky (Gondolesi G). Sledování akutní rejekce a včasný terapeutický zásah je jednou z kruciálních podmínek po každé transplantaci. Jako základní způsob monitorace nadále zůstává histologické hodnocení biopsií; v souvislosti s imunosupresí byla nepochybně zajímavým příspěvkem práce německých autorů, kteří poukázali na význam monitorace imunity (laboratorní monitorování IL-6, prokalcitoninu, proteinu vázajícího lipopolysacharidy, rozpustných receptorů IL-2 a TNF-a), která dobře korelovala s histologickými změnami a v některých případech je předcházela (Braun F). Trendem poslední doby je snaha o nalezení hladiny minimální nutné imunosuprese, minimalizace podávání steroidů nebo pokusy o jejich úplné vysazení. V práci skupiny z Omahy ze Spojených států ve dvou sledovaných skupinách, založených na imunosupresivním režimu basiliximab, tacrolimus a steroidy, bylo dosaženo lepšího přežívání pacientů a štěpů ve skupině s redukovanou imunosupresí se stejným počtem akutních rejekcí a infekčních komplikací (Grant W; Pirenne J).
MONITOROVÁNÍ FUNKCE
Mnoho experimentálních prací se zabývá monitorováním funkce střevního štěpu po provedené transplantaci. Jedním ze slibných způsobů se zdá sledování hladiny citrulinu (Yu Hee CH; Pironi L). Základním způsobem monitorace, jak již bylo zmíněno, je histologické monitorování z odebraných biopsií (Ruiz P). Další významnou součástí sledování a monitorace pacientů je sledování infekčních, zejména virových infekcí (Collins MH; Lazarotto T).
VÝSLEDKY
Blok přednášek zabývajících se výsledky transplantací střeva ve světě přesvědčivě dokumentuje, že transplantace střeva izolovaná, kombinovaná s játry nebo jako součást multiorgánové transplantace přešla ze stadia experimentů do stadia ustálené léčebné metody s danými indikacemi. Nejlepších výsledků na světě dosahují transplantační centra ve Spojených státech, kde bylo zároveň provedeno nejvíce transplantací. Zejména pracoviště v Pittsburgu dosahuje velmi dobrých výsledků. V průběhu let 2001 až 2004 bylo transplantováno 123 štěpů, všechny byly zařazeny do protokolu s postupným odvykáním imunosuprese na základě předléčení příjemců antiT-globulinem. V prvním roce bylo dosaženo téměř 90% přežívání štěpů s relativně nízkým počtem rejekčních epizod (46 %, z toho pouze 21 % závažných) a minimem infekčních komplikací (Abu-Elmagd K). Další přednášky dokumentovaly výsledky transplantací z Belgie (Pirrene J), Paříže (Goulet O), Velké Británie (Gupte G) a Itálie (Pinna A).
WAITING LIST
Při zahájení transplantačního programu je primární vytvoření správných indikací a na jejich základě sestavení waiting listu kandidátů k transplantaci daného orgánu. Problematika čekací listiny v oblasti transplantace střeva je o to složitější, že velké množství kandidátů představují děti a ve skupině příjemců na transplantaci střeva je zahrnuta velká skupina pacientů vyžadujících společnou transplantaci střeva a jater nebo dokonce transplantaci multiviscerální. V současné době je úmrtnost na waiting listu pro izolovanou transplantaci střeva nejvyšší mezi všemi čekateli na transplantace. Stejně jako v oblasti transplantace jater vznikl model pro "end stage liver disease", tak i v oblasti transplantace střeva se hledají vhodná kritéria pro stanovení "ireverzibilního selhání střeva", u kterého lze očekávat smrt do jednoho roku při ponechání pouze na kompletní parenterální výživě. Tato kritéria však bohužel nejsou přesně definována, a proto jsou k transplantaci zařazování pacienti s ireverzibilním selháním, se syndromem krátkého střeva, u kterých selhává kompletní parenterální výživa jak z důvodů vyčerpání cévních přístupů, tak recidivujících, život ohrožujících sepsí. Při dlouhodobé kompletní parenterální výživě navíc u pacientů dochází k progredujícímu poškození jater, které si vyžádá transplantaci kombinovanou, případně multiviscerální s pankreatem. Je pochopitelné, že mnoho těchto pacientů je zařazeno na čekací listinu v tak pokročilém stavu, kdy již nejsou k transplantaci únosní. Při stále se zlepšujících výsledcích transplantace střeva je nutné včasnější zařazení pacientů k transplantaci, zejména v situacích do budoucna jinak neřešitelných, jako je rozsáhlé střevní, resp. abdominální trauma, volvulus s rozsáhlou resekcí, vaskulární trombóza a některé benigní nádory střeva a radixu (Goulet O, Grant D). V otázce ekonomické zaznělo několik přednášek vycházejících z objektivních kalkulací nákladů na totální parenterální výživu a transplantaci střeva, které v závěru vyplývají ve prospěch transplantace (Beath S, Sudan D).
EXPERIMENT
Budoucnost transplantologie spočívá zejména ve výzkumu na poli imunologickém. Rozvoj nových preparátů, které umožní snížení rejekčních příhod při minimálním počtu infekčních komplikací, je trvalou výzvou. Science fiction na poli transplantace střeva je intenzivní výzkum zabývající se vytvořením tzv. umělého střeva, event. nového střeva s využitím vlastních enterocytů (Whang E, Burns A).
ZÁVĚR
Transplantace tenkého střeva izolovaná nebo v rámci kombinované (střevo a játra) či multiviscerální transplantace je ustálená léčebná metoda s trvale se zlepšujícími výsledky. V současné době eviduje Eurotransplant celkem 65 transplantačních center z 21 zemí, které provádějí tento výkon. Celkově bylo provedeno přes 1292 transplantací střeva u 1210 pacientů (údaje do června 2005). V současné době přežívá více než 50 % pacientů v celkovém souboru, s výrazně lepšími výsledky přežívání štěpů i pacientů v posledních pěti letech (první transplantace v roce 1985). Nejdéle žijící pacient s funkčním štěpem je 16 roků po transplantaci. Většinu kandidátů tvoří děti mezi prvním a třináctým rokem života. Z nejčastějších pediatrických indikací převládá vovulus, gastroschiza a nekrotizující enterokolitis. U dospělých pacientů dominuje střevní ischémie, Crohnova choroba a trauma. Zatímco u dospělých představuje izolovaná transplantace střeva 55 %, u pediatrických pacientů významně převládá transplantace kombinovaná (50 %). V imunosupresi dnes dominuje předléčení pacientů podáním antilymfocytárních protilátek s následným imunosupresivním režimem založeným na podání steroidů a tacrolimu, event. v kombinaci se sirolimem. Významných úspěchů se dosahuje s postupným odvykáním a minimalizací, event. nepravidelným podáváním léků. Podle posledních výsledků je téměř 80 % transplantovaných štěpů u žijících dárců funkčních. Při hodnocení kvality života a modifikovaného Karnofskyho indexu se 85 % pacientů pohybuje na hodnotě 90-100 %. Z celkového množství hodnocených 989 transplantací střeva bylo odstraněno celkem 160 štěpů. Hlavní indikací k odstranění štěpu je akutní rejekce a následně poté trombóza či krvácení. Sepse jako důvod k odstranění štěpu představuje 8,8 %. Naopak z celkového množství zemřelých pacientů je sepse nejčastějším důvodem úmrtí (202 pacientů). Při podrobnějším hodnocení výsledků, zejména za posledních pět let, pozorujeme zlepšení přežívání jak pacientů, tak štěpů. Velká centra dosahují pochopitelně lepších výsledků.
Ekonomická hlediska: náklady na transplantaci tenkého střeva (operační zákrok a první rok léčby) jsou kalkulovány na 163-238 tisíc euro. Další roky se pohybují v rozmezí 9000 až 30 000 euro. Pro srovnání: jeden rok totální pareneterální výživy stojí 150 000 euro plus léčbu komplikací spojených s TPN (Sudan D). Tato zajímavá přednáška zahrnovala ve svém hodnocení kromě porovnání ceny dvou léčebných metod další parametry: cenu za roky získaného života a kvalitu života.
Mezinárodní kongres v Bruselu nepochybně patřil k významným událostem v oblasti transplantologie. Téměř po každé přednášce následovala velmi kvalitní a někdy až překvapivě bouřlivá diskuse na dané téma. Během kongresu se nám podařilo navázat mnoho cenných osobních styků z chirurgy z významných evropských i amerických pracoviš», kteří jsou velmi naklonění nám napomoci v rozvoji programu transplantace tenkého střeva v České republice, která by se tak stala první postkomunistickou zemí, kde by se tento týmově náročný výkon začal provádět.
Kontaktní adresa
<a data-cke-saved-href="mailto:" href="mailto:" maol@ikem.cz"="">MUDr. Martin Oliverius
Klinika transplantační chirurgie IKEM Praha
Vídeňská 1598/9
140 21 Praha 4
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené