Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2011; 65(3): 141-142.

Guidelines on the diagnosis and treatment of bleeding into the digestive tract caused by portal hypertension

Radan Brůha Orcid.org  1, Pavel Drastich Orcid.org  2, Tomáš Fejfar Orcid.org  3, Petr Hůlek3,4, Jan Lata5, Zdeněk Mareček Orcid.org  , Vlastimil Procházka Orcid.org  6, Julius Špičák Orcid.org  2, Igor Tozzi di Angelo Orcid.org  7, Tomáš Vaňásek Orcid.org  8, Petr Zdeněk Orcid.org  , Jaromír Petrtýl1

+ Pracoviště

Klíčová slova

TIPS, cirhóza, krvácení z jícnových varixů, portální hypertenze

Pracovní skupina pro portální hypertenzi při České hepatologické společnosti doporučuje při podezření na krvácení do zažívacího traktu způsobené portální hypertenzí následující soubor diagnostických a léčebných opatření:

Při prvním kontaktu s nemocným

Vyhodnotit nezbytné anamnestické údaje

  • určit počátek krvácení
  • odhadnout velikost krevní ztráty
  • zjistit, zda jde o první, či opakované krvácení
  • popsat, zda je známo jaterní onemocnění, abusus alkoholu, užívané léky

Provést fyzikální vyšetření s důrazem na

  • stav vědomí
  • hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence, dechové frekvence
  • projevy anémie
  • palpační vyšetření břicha
Zajistit
  • žilní přístup
  • podání infuze krystaloidů nebo volumexpanderů
  • podání terlipresinu (Remestyp) v dávce 1 mg i.v. při respektování kontraindikací
  • monitorování a zajištění základních vitálních funkcí během transportu

Při převzetí nemocného nemocničním zařízením

Pokračovat v další léčbě na jednotce intenzivní péče (JIP), preferenčně interního typu s dostupnou urgentní terapeutickou endoskopií

  • Vyhodnotit kromě standardních vyšetření na úrovni JIP skóre podle Child-Pugh klasifikace.
  • Pokračovat v náhradě intravazálního volumu/hemosubstituci s cílem dosáhnout oběhové stabilizace nemocného. Hodnotu hemoglobinu je vhodné udržovat kolem 70–80 g/l s přihlédnutím k přidruženým chorobám a stavu pacienta. K jednoznačnému doporučení stran úpravy koagulopatie není dostatek údajů.
  • Standardně podat širokospektré antibiotikum/chemoterapeutikum podle zásad antimikrobiální profylaxe. Nejvíce zkušeností je s chinolony nebo cefalosporiny (ceftriaxon), nicméně volba konkrétního ATB by měla být provedena na základě epidemiologické situace v daném regionu a nemocničním zařízení a po konzultaci s příslušným ATB střediskem.
  • Pokračovat ve farmakologické léčbě podáváním terlipresinu v dávce 1–2 mg/4 hod i.v.; při kontraindikacích nebo projevech nežádoucích účinků podávat somatostatin i.v. v dávce 250 μg bolus a dále kontinuálně 250 μg/hod či octreotid v dávce 25 μg/hod (při respektování kontraindikací).
  • Provést endoskopické vyšetření co nejdříve, nejlépe bezprostředně po dosažení oběhové stabilizace.
  • Endoskopické vyšetření má za cíl: určit zdroj, aktivitu krvácení a provést endoskopické ošetření. Přednostně by měla být použita endoskopická ligace varixů; alternativou je endoskopická sklerotizace v situaci, kdy ligace je technicky nemožná či nedostupná.
  • Pokračovat v podávání vazoaktivních látek (terlipresin, somatostatin, analoga somatostatinu) po dobu pěti dnů ve stejné dávce.

Pokud se při úvodní endoskopii nepodaří krvácení z jícnových varixů zastavit, je třeba zvážit dočasné zavedení balonkové tamponády; maximální doba tamponády je 24 hod. Možnou alternativou v této situaci je použití samoexpandibilního potaženého jícnového stentu.

Selhání léčby (pokračující krvácení, hemodynamická nestabilita, recidiva krvácení) je indikací ke kontrolní endoskopii.

Při selhání druhé terapeutické endoskopie a současné farmakoterapie je indikováno provedení portosystémové spojky, preferenčně transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). Při neproveditelnosti TIPS chirurgické řešení, preferenčně devaskularizace.

Pokračovat v podávání antimikrobiální profylaxe a hemosubstituci, je-li nutná. Je nutno zajistit adekvátní energetický příjem. U nemocných s tenzním ascitem je vhodná odlehčovací punkce. K prevenci encefalopatie je možno podávat laktulózu.

Po zvládnutí ataky akutního krvácení

Každý nemocný po krvácení způsobeném portální hypertenzí musí být léčen s cílem zabránit recidivě krvácení (sekundární prevence). Musí být podrobně vyhodnocena příčina portální hypertenze a hepatopatie a léčeno základní onemocnění včetně zvážení transplantace jater.

Sekundární prevence

  • Endoskopické ošetření varixů do dosažení eradikace varixů (preferenčně ligací).
  • Trvalé podávání neselektivních* betablokátorů v dostatečné dávce (dosažení poklesu tepové frekvence o 20 % či na 55 tepů/min) při respektování kontraindikací. V případě dostupnosti měření tlakového gradientu z portální žíly (HVPG) je vhodné ověřit tímto vyšetřením účinnost betablokátorů.
  • Kombinace endoskopického postupu a současného podávání betablokátorů je pravděpodobně nejvhodnější metodou prevence opakovaného krvácení.
  • Po dosažení eradikace endoskopické kontroly každých šest měsíců.
  • Při recidivě krvácení v průběhu plnohodnotné sekundární prevence je třeba zvážit zavedení TIPS. Při neproveditelnosti TIPS je alternativou u pacientů Child-Pugh A a B provedení chirurgické spojky; typ výkonu by měl být volen s ohledem na možnost transplantace jater.

Primární prevence (týká se pacientů, kteří z jícnových varixů dosud nekrváceli)

  • Pacienti se středními a velkými varixy, pacienti s malými varixy s "červenými znameními" a pacienti s malými varixy Child-Pugh C by měli být preventivně léčeni s cílem zabránit prvnímu krvácení.
  • Standardním postupem je trvalé podávání neselektivních* betablokátorů za stejných podmínek jako u sekundární prevence.
  • Při kontraindikacích či nesnášenlivosti betablokátorů je vhodnou metodou primární prevence endoskopická ligace varixů.

* Vzhledem k tomu, že v ČR není v současné době k dispozici žádný z neselektivních betablokátorů ověřený dlouhodobými studiemi (tj. propranolol či nadolol) lze s určitými výhradami připustit použití metipranolu (Trimepranol; nevýhodou je krátký poločas), atenololu (nevýhodou je selektivita) či carvedilolu (z dostupných preparátů se jeví jako nejvýhodnější, i když není k dispozici dostatek údajů z dlouhodobého sledování).

Literatura

  • 1. de Francis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53: 762–768.
  • 2. Ehrmann J, Hůlek P et al. Hepatologie. Praha: Grada Publishing 2010. 616 s.

Aktualizovanou verzi "Doporučeného postupu" schválil výbor ČHS v únoru 2011.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test