Gastroenterologie
a hepatologie

Fenotyp akútneho hepatálneho zlyhania pri inaparentnom malobunkovom karcinóme pľúc

Xénia Faktorová¹, Terézia Staškovanová¹, Katarína Bilíková¹, Richard Hokša², Tomáš Tvrdík³, Zuzana Ďurkovičová¹, Mária Szántová ^{Orcid.org  1}

+ Pracoviště
¹ III. Interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
² Ústav patologickej anatómie, LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
³ I. rádiologická klinika LF UK, SZU a UN Bratislava, Slovenská republika

Souhrn

Akútne zlyhanie pečene je definované prejavmi hepatálneho zlyhania od 7 do 21 dní u predtým zdravej pečene. Najčastejšími príčinami sú vírusová hepatitída B, A, E, hepatotoxicita indukovaná liekmi alebo toxínmi (Amanita phalloides), zriedka Wilsonova choroba, autoimunitná hepatitída, HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndróm alebo cievne príčiny (Buddov-Chiariho syndróm, hypoxická hepatitída). Uvádzame popis 71-ročnej pacientky s metabolickým syndrómom prijatej s cholestázou, progresiou slabosti, bolesťami brucha a dyspnoe. Pre suspektnú pleuropneumóniu bola započatá liečba ceftriaxon/metronidazol, ktorú sme na 5. deň pre progresiu cholestázy a suspektnú liekovú hepatotoxicitu vysadili. Zobrazovacie metódy (ultrasonografia, CT, magnetická rezonancia) zistili mnohopočetné drobné ložiská v pečeni, suspektné z metastatického postihnutia, ktoré pozitronová emisná tomografia s výpočtovou tomografiou nepotvrdila. Vzhľadom na rýchlu progresiu stavu s rozvojom ikteru, ascitu, hepatálnej encefalopatie sa nepodarilo zrealizovať bio­psiu pečene a pacientka na 17. deň hospitalizácie exitovala. Origo neoplázie sa intravitálne ani pri patologicko-anatomickej sekcii nezistili. Až histologické vyšetrenie post mortem odhalilo malobunkový karcinóm pľúc (SCLC – small cell lung cancer) s difúznou hepatálnou disemináciou. Kazuistika pripomína vysokú invazivitu SCLC s možnosťou nezvyčajnej manifestácie formou akútneho hepatálneho zlyhania.

Klíčová slova

akútne hepatálne zlyhanie, malobunkový karcinóm pľúc, hepatotoxicita, difúzne metastázy

Úvod

Akútne hepatálne zlyhanie (ALF – acute liver failure) je definované ako akútna epizóda pečeňovej dysfunkcie u predtým zdravej pečene. Ide o zriedkavý syndróm charakterizovaný abnormalitami pečeňových krvných testov s rozvojom koagulopatie hepatálnej etiológie, hyperbilirubinémie a hepatálnej encefalopatie. ALF sa často nesprávne používa na opis akútneho zhoršenia pečeňových funkcií u pacientov s chronickým ochorením pečene (tento stav sa nazýva akútne hepatálne zlyhanie pri chronickom ochorení pečene ACLF (acute on chronic liver failure) [1].
Malobunkový karcinóm pľúc (SCLC –small cell lung cancer) predstavuje skupinu bio­logicky agresívnych tumorov s rýchlym rastom a skorým metastázovaním do uzlín a vzdialených orgánov (najčastejšie do mozgu) [2]. SCLC predstavuje približne 13 – 15 % všetkých pľúcnych tumorov. Zobrazovacie metódy (vrátane CT s kontrastom) dokážu identifikovať väčšinu metastatických lézií v pečeni. Difúzny typ metastáz v pečeni pri SCLS je zriedkavý, môže byť horšie zobraziteľný, čo môže sťažiť dia­gnostický proces. SCLC je asociovaný s nepriaznivou prognózou a limitovanými možnosťami terapie, zvlášť v prípade pečeňových metastáz [3].

Popis prípadu

Pacientka, 71 rokov, s anamnézou artériovej hypertenzie, ischemickej choroby srdca, chronickej obštrukčnej choroby pľúc GOLD IIB, diabetes mellitus 2. typu na perorálnych antidiabetikách, obe­zity a abúzom dlhodobého fajčenia bola hospitalizovaná pre niekoľko dňovú dýchavicu pri minimálnej fyzickej záťaži, pobolievanie brucha a celkovú slabosť.
Z osobnej anamnézy bola u pacientky známa steatóza pečene v rámci metabolického syndrómu, dovtedy bez klinických prejavov a bez liečby. Pacientka bola po cholecystektómii v minulosti, bez choledocholitiázy. Vo vstupnom fyzikálnom vyšetrení dominovala palpačná citlivosť v epigastriu, bez hmatnej rezistencie v bruchu, perimaleolárne opuchy dolných končatín bilaterálne, auskultačne bolo dýchanie vezikulárne, s vrzotmi a piskotmi bilaterálne. Predhospitalizačne bola pacientka afebrilná, anikterická, bez prejavov krvácania.
Laboratórne pri prijatí sme zaznamenali mierne zvýšený C-reaktívny proteín (25 mg/l), pri negatívnom prokalcitoníne, miernu hyperbilirubinémiu (bilirubín celkový 37 μmol/l, bilirubín konjugovaný 20 μmol/l) a 2,5-násobky aminotransferáz (aspartátaminotransferáza (AST) 1,41 μkat/l, alaninaminotransferáza (ALT) 1,49 μkat/l) a 3 – 7-násobok cholestatických enzýmov (gama-glutamyltransferáza (GMT) 7,67 μkat/l, alkalická fosfatáza (ALP) 3,50 μkat/l). V krvnom obraze dominovala leukocytóza s neutrofíliou bez anémie a trombocytopénie. Vírusovú hepatitídu, vrodené metabolické ochorenie pečene (Wilsonovu chorobu, hereditárnu hemochromatózu) ani primárnu biliárnu cirhózu či autoimunitnú hepatitídu sme nezistili.

V rámci diferenciálnej dia­gnostiky dýchavice a zápalového syndrómu sme realizovali rentgenový snímok hrudníka s nálezom pruhovitého zatienenia perihilózne vpravo a tekutinou v interlóbiu (zápalová infiltrácia) (obr. 1). CT pulmoangiografia nezistila embóliu do pľúc, jednoznačne nepotvrdila ani nevylúčila zápal, zobrazila lymfadenopatiu mediastina (obr. 2). Mikrobio­logické vyšetrenia (tampón z nosa / tonzíl / moč) boli negatívne.


Empiricky bola započatá liečba dvojkombináciou antibio­tík (ceftriaxon/metronidazol), avšak bez očakávaného efektu. Naopak, po 4 dňoch sme zaznamenali vzostup pečeňových enzýmov a s predpokladom hepatotoxicity indukovanej antibio­tikami sme ich na 5. deň vysadili. Zahájili sme hepatoprotektívnu liečbu silymarínom v kombinácii s kyselinou ursodeoxycholovou. U pacientky postupne progredovala slabosť, opuchy dolných končatín, bolesti brucha, pridružil sa ikterus kože a sklér. Sérologické vyšetrenie hepatotropných vírusov (HAV, HBV, HCV, HEV, CMV, EBV) bolo negatívne vrátane anti-toxoplazma protilátok, orgánovo-špecifických autoprotilátok a protilátok imunoglobulínu G4.

Pri ultrasonografickom (USG) vyšetrení abdomenu sa zobrazil minimálny ascites (nevhodný na punkciu) a mnohopočetné drobné ložiská pečene. CT brucha a malej panvy (obr. 3) potvrdilo viacpočetné neostro ohraničené hypodenzné lézie veľkosti 3 – 24 mm prevažne v pravom laloku pečene s podozrením na metastázy pri negatívnom náleze na pankrease i ďalších orgánoch. Celotelová pozitronová emisná tomografia s výpočtovou tomografiou (PET-CT) nebola výpovedná v zmysle patologického vychytávania glukózy, svedčiaceho pre metastázy, či primárnu neopláziu heparu alebo iných orgánov.


V ďalšom priebehu sme u pacientky zaznamenali niekoľkonásobné zvýšenie onkomarkerov (CA 19-9: 18 215 IU/ml; CA 125: 378 IU/ml; Ca 15,3: 220 IU/ml; CEA: 28 ng/ml; Cyfra 21-1: 10,44 ng/ml; NSE: 213; AFP v norme), opätovnú leukocytózu s neutrofíliou, vzostup bilirubínu (bilirubín celkový 167 μmol/l, bilirubín konjugovaný 93 μmol/l) a objavenie hyperamonémie (112 μmol/l) s prejavmi klinicky manifestnej hepatálnej encefalopatie II. – III. stupňa. Aj pri pokračovaní symptomatickej liečby vrátane rifaximínu a esenciálnych aminokyselín, hepatálne, najmä cholestatické enzýmy vykazovali trvalý vzostup s maximálnymi hodnotami (AST 2,7 μkat/l, ALT 1,5 μkat/l, GMT 34,2 μkat/l, ALP 9,7 μkat/l).

Pre nevýpovednosť PET-CT vyšetrenia sme doplnili kontrastnú USG brucha (obr. 4) a magnetickú rezonančnú cholangiopankreatikografiu (MRCP) (obr. 5). Uvedené vyšetrenia popísali hepatomegáliu s viacpočetnými ložiskami takmer vo všetkých segmentoch pečene, ktoré nemali charakter cýst ani hemangiómov, bez bližšej špecifikácie. Pre objavenie ascitu a prehlbujúci sa hypokoagulačný stav bola bio­psia pečene kontraindikovaná, transjugulárny prístup sme nemali k dispozícii. Od plánovanej koloskopie, v snahe pátrania po origu suspektnej neoplázie, sme pre progresiu celkového stavu ustúpili. Uvažovali sme o možnej hepatotoxicite indukovanej ceftriaxonom, alebo nejasnej generalizovanej neoplázii.