Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2020; 74(4): 302–310. doi:10.14735/amgh2020302.

EUS navigované gastrointestinální anastomózy – nové možnosti terapeutické endoskopie

Vladimír Nosek1, Jiřina Pintová2

+ Pracoviště

Souhrn

Úvod:
Endosonograficky navigovaná gastroenteroanastomóza (EUS-GEA) lumen apozičními metalickými stenty je novou alternativou léčby gastric outlet obstruction (GOO) maligní i benigní etiologie. EUS-GEA se také využívají k provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) u pacientů s chirurgicky alterovanou anatomií horní části trávicího traktu.
Metodika:
Retrospektivně jsme vyhodnotili konsekutivní soubor 25 endoskopicky vytvořených gastrointestinálních anastomóz. Odděleně 20 pacientů s indikací GOO a pět pacientů s biliární obstrukcí při chirurgicky alterované anatomii a po selhání enteroskopicky asistované ERCP. Primárně jsme sledovali technickou úspěšnost, klinickou úspěšnost a komplikace.
Výsledky:
Ve skupině 20 pacientů s GOO byla technická úspěšnost 95 % (19/20) a klinická úspěšnost 94,7 % (18/19). Časné komplikace jsme nezaznamenali. Pozdní komplikace se vyskytly ve třech případech (15,8 %). Endoskopická reintervence byla nutná v 5,3 % (1/19). V 16 případech se jednalo o maligní etiologii GOO. Zemřelo 10 pacientů a průměrná doba od výkonu do smrti byla 92,5 dní (20–256). Průměrná doba sledování u přežívajících pacientů byla 175,5 dní (32–259). V souboru pěti pacientů s chirurgicky alterovanou anatomií byla technická úspěšnost v provedení gastrointestinálních anastomóz 100 %, úspěšná ERCP následovala u čtyř z pěti pacientů (80 %) a komplikace jsme nezaznamenali.
Závěr:
EUS-GEA mají vysokou technickou i klinickou úspěšnost a nízké procento reintervencí. Ve správných indikacích jsou slibnou alternativou chirurgického a radiologického přístupu.

Klíčová slova

endosonografie, gastrointestinální anastomóza

Úvod

Gastric outlet obstruction (GOO) je termín užívaný při mechanické obstrukci vývodné části žaludku, pyloru a duodena. Dochází k retenci potravy a tekutin nad úrovní obstrukce. Klinickým projevem porušené evakuace žaludku je časný pocit plnosti po jídle, nauzea, zvracení, bolestivý tlak v nadbřišku, malnutrice, dehydratace a významné snížení kvality života [1]. K diagnostice GOO se tradičně indikoval rentgen žaludku, ale komplexní diagnostický potenciál má CT vyšetření. Zlatým standardem je gastroskopie s přímou vizualizací místa obstrukce a s odběrem tkáně na histologické vyšetření. Nejčastější příčinou GOO jsou maligní tumory – vývodná část žaludku, duodenum, pankreas, Vaterská papila, žlučník a žlučové cesty. Etiologie GOO může být i benigní – při chronické pankreatitidě, rekurentní akutní pankreatitidě, vředové chorobě duodena a stenóze chirurgických anastomóz [2].

Podstatná část pacientů s GOO maligní etiologie nemůže být pro pokročilost onemocnění, věk a komorbidity indikována k primární chirurgické resekci. Tradičním paliativním přístupem je chirurgická gastroenteroanastomóza (GEA) otevřená nebo laparoskopická a u velmi pokročilých onemocnění endoskopické zavedení samoexpandibilního kovového nepotaženého duodenálního stentu (SEMS – self expanding metal stent) [1]. Chirurgická GEA má ve srovnání s duodenálním stentem lepší dlouhodobé výsledky, ale vyšší morbiditu (25–35 %) a mortalitu (> 2 %) [3]. Většina chirurgů preferuje neoperační přístup u pacientů s GOO při velmi pokročilé malignitě podjaterní krajiny. Pacientům po endoskopické léčbě duodenálním stentem rychleji odezní klinické příznaky GOO a jsou rychleji propouštěni do domácí péče [3]. Na druhou stranu hrozí obstrukce duodenálního stentu potravou a migrace stentu. V případě delšího přežívání pacientů narůstá riziko recidivy GOO z důvodu uzávěru stentu prorůstáním/přerůstáním tumorózní nebo granulační tkání. Obvykle pak následuje endoskopická reintervence [4,5]. GOO benigní etiologie se preferenčně řeší chirurgicky. Endoskopická dilatace stenóz má variabilní výsledky a riziko perforace je 3–7 % [2].

Endosonograficky navigovaná gastroenteroanastomóza (EUS-GEA) je novou alternativou léčby GOO maligní i benigní etiologie [2]. Jedná se o endoskopické propojení žaludku a tenkého střeva lumen apozičním metalickým stentem (LAMS – lumen-apposing metal stent) (obr. 1A). Indikací k EUS-GEA může být obstrukce antra žaludku, prvního, druhého a třetího úseku duodena. Naopak tumorózní infiltrace žaludečního těla nebo obstrukce v úrovni čtvrtého úseku duodena, oblasti Treitzova ligamenta a první kličky jejuna provedení EUS-GEA většinou neumožňuje [6]. Jednoznačnou kontraindikací k EUS-GEA je víceúrovňová obstrukce tenkého střeva pod místem předpokládané anastomózy, interpozitum mezi žaludkem a kličkou střevní > 1 cm a obecné kontraindikace terapeutické endoskopie jako např. koagulopatie [1]. Recentní studie ukazují, že po EUS-GEA dochází u pacientů k obnově perorálního příjmu v 90 %, riziko uzávěru stentu je minimální a to vše při významně nižší morbiditě ve srovnání s chirurgickou GEA [6].

Velmi dobré výsledky EUS-GEA při GOO vedly k rozšíření indikací. Nejlépe dokumentovaná je kohorta pacientů po bariatrické operaci typu Roux-en-Y gastrický bypass. V případě biliární obstrukce lze u těchto pacientů na přechodnou dobu propojit remnantní gastrický pouch a exkludovanou část žaludku EUS navigovanou gastro-gastroanastomózou (EUS-GGA) (obr.1B). Následuje konvenční endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP), odstranění LAMS z anastomózy a případně endoskopický uzávěr vytvořené fistuly. Uvedený postup je alternativou enteroskopicky asistované ERCP (e-ERCP) [7]. Při obstrukci žlučových cest u pacientů s chirurgicky alterovanou anatomií horní části trávicího traktu (resekce žaludku Billroth II (BII) nebo Roux-en-Y hepatikojejunoanastomóza (HJA)) a po selhání e-ERCP je obvykle indikován perkutánní přístup (perkutánní transhepatická cholangiografie/drenáž (PTC/PTD). Publikované kazuistiky ukazují slibnou endoskopickou alternativu řešení biliární obstrukce cestou EUS-GEA nebo enteroenteroanastomózou (EUS-EEA). Přechodně zavedeným LAMS endoskopista poměrně krátkou cestou proniká k Vaterské papile nebo HJA (obr. 1C). Popsány jsou také EUS-GEA v řešení syndromu přívodné kličky po resekci žaludku Billroth II nebo po resekci pankreatu.


Cílem naší práce je zhodnocení souboru prvních 25 endoskopicky vytvořených gastrointestinálních anastomóz. Samostatně jsme vyhodnotili 20 pacientů se zavedenou EUS-GEA z indikace GOO. Primárně jsme sledovali technickou úspěšnost, klinickou úspěšnost a komplikace. Odděleně hodnotíme pět pacientů s endoskopicky vytvořenými gastrointestinálními anastomózami při chirurgicky alterované anatomii horní části trávicího traktu, klinickými známkami biliární obstrukce a po selhání e-ERCP. Zde jsme sledovali technickou úspěšnost provedení anastomóz, úspěšnost terapeutické ERCP a komplikace.

Soubor pacientů a metody

Retrospektivně jsme zhodnotili konsekutivní soubor 20 pacientů, kteří podstoupili na našem pracovišti EUS-GEA z indikace GOO maligní i benigní etiologie v období od května 2018 do června 2020, a soubor pěti pacientů s alterovanou anatomií zažívacího traktu, kteří podstoupili EUS-GGA nebo EUS-EEA v období od května 2018 do června 2020.

Preproceurální strategie

Podle stupně GOO pacient průměrně 2 dny před výkonem přijímá pouze čisté tekutiny nebo je na plné parenterální výživě se zavedenou derivační nazogastrickou sondou. Před výkonem vždy podáváme antibiotika.

Technika výkonu

Všechny výkony byly provedeny na skiaskopicko-endoskopickém sále v celkové anestezii s orotracheální intubací v poloze pacienta na zádech. Endoskopický výkon začíná zavedením terapeutického gastroskopu (GIF 2TH180, Olympus Medical Systems) do žaludku nebo proximálního duodena a odsátím případného rezidua tekutin a potravy. ERCP kanylou a vodičem pronikáme za skiaskopické kontroly přes stenózu (obvykle duodenální) a dále po aplikaci kontrastní látky do první kličky jejuna. Po vodiči zavádíme do jejuna tenký katétr (používáme nazobiliární drén 8,5 FR, Wilson Cook Medical). Měníme gastroskop za lineární terapeutický echoendoskop (GF-UCT180, Olympus Medical Systems). Katétrem za pomoci oplachové pumpy instilujeme do jejuna fyziologický roztok s metylenovou modří a podáváme spazmolytikum (Buscopan 20–40 mg intravenózně). Endosonograficky z pozice v žaludečním těle nacházíme kličku tenkého střeva v oblasti Treitzova ligamenta, která přímo naléhá na stěnu žaludku. Dle anatomické situace, rozsahu tumorózní infiltrace, případně množství ascitu nastavujeme v EUS obraze k provedení anastomózy distální duodenum nebo proximální jejunum. V případě významného ascitu jej v úvodu výkonu perkutánně odpouštíme. K vytvoření EUS-GEA jsme ve všech případech použili novou generaci lumen apozičních stentů s elektrokauterizačním hrotem ECE-LAMS (electrocautery-enhanced LAMS), typ Hot AXIOS (Xlumena Inc., Boston Scientific) [8]. První námi použitý stent měl průměr 15 mm, všechny ostatní 20 mm. Gastrointestinální anastomózy vytváříme přímou „freehand“ technikou. Po průniku hrotu instrumentária stěnou žaludku a tenkého střeva (Autocut mode, 100W, Effect 4) rozvíjíme distální konec stentu ve střevním lumen a za EUS kontroly jej přitahujeme tak, aby se již opřený o slizniční stranu kličky tenkého střeva lehce deformoval (obr. 2). Následuje finální fáze uvolnění proximálního konce stentu s jeho rozvinutím v lumen žaludku (obr. 3). Tato fáze je nejméně standardizovaným krokem celého výkonu a vyžaduje „pocitovou“ zručnost endoskopisty. Po správném zavedení stentu vytéká do žaludku methylenovou modří obarvený fyziologický roztok z tenkého střeva. Po endoskopické i skiaskopické kontrole správné pozice stentu vytahujeme instrumentárium vč. jejunálního katétru. Stent ponecháváme ke spontánnímu rozvinutí do předdefinovaného průsvitu 20 mm bez balonové dilatace (obr. 1A a 4). V případech EUS-EEA je technika výkonů podobná. Nedosáhneme-li při chirurgicky alterované anatomii enteroskopicky Vaterskou papilu cestou přívodné kličky, umístíme do ní katétr a instilujeme fyziologický roztok (FR) s metylenovou modří. Jedná-li se o stav po resekci žaludku BII, hledáme lineárním echoendoskopem místo, kde resekovaný žaludek nebo jejunální klička pod chirurgickou GEA naléhá na přívodnou kličku. Přímou technikou zavedeme LAMS o průměru 15 mm. Tento průsvit je dostatečný pro průchod duodenoskopu nebo terapeutického gastroskopu k provedení ERCP. Vytváříme-li přístup ke stenotické HJA, umístíme LAMS z proximálního duodena do přívodné jejunální kličky poblíž jejího zaslepeného vrcholu u jaterního hilu (obr. 1C a 5). Technicky odlišná je úvodní fáze EUS-GGA u pacientů po Roux-en-Y gastrickém bypassu. Lineární echoendoskop zavedeme do remnantního gastrického pouche a 19 G jehlou provedeme punkci exkludované části žaludku. Následuje instilace FR s metylenovou modří jehlou. LAMS umístíme po vodiči, následuje balonová dilatace stentu. ERCP se následně provede duodenoskopem díky přechodnému obnovení obvyklého anatomického přístupu do D2 (obr. 1B).

Postprocedurální strategie

Antibiotika podáváme min. 2 dny po výkonu. Tekutiny po doušcích začíná pacient přijímat většinou 3 hod po výkonu. První den po výkonu doporučujeme tekutou stavu, 2. den řídkou kašovitou stravu a dále postupně dle tolerance hutnější kašovitou stravu a pevnou, dobře rozkousanou stravu v menších porcích. Pacienti s maligní etiologií GOO potřebují klinický dohled a nastavení paliativní péče, jelikož jsou většinou v pokročilé fázi onemocnění, trpí nechutenstvím, bolestmi a celkově se zhoršujícím stavem.

Výsledky

Vyhodnotili jsme prvních 20 konsekutivních pacientů s provedenou EUS-GEA pro diagnózu GOO. Žádný pacient nebyl ze studie vyřazen. Průměrný věk pacientů byl 67 let (37–91). Soubor obsahuje 16 mužů (80 %) a 4 ženy (20 %). Maligní etiologii GOO mělo 16 pacientů (80 %), benigní etiologii čtyři pacienti (20 %). Z maligních diagnóz byl nejčastější tumor pankreatu (11×). Dále se jednalo 1× o tumor duodena, 1× Klatskinův tumor a 3× o rozsáhlý tumor podjaterní krajiny nejasného primárního origa. Ve skupině benigních diagnóz byla 1× protrahovaná akutní pankreatitida, 1× stenóza duodena po gangrenózní cholecystitidě a pericholecystitidě, 1× benigní leiomyom duodena a 1× stenóza odvodné kličky po resekci žaludku a pankreatu (tab. 1). Technickou úspěšnost výkonu jsme definovali jako správnou pozici LAMS v nově vytvořené gastrointestinální anastomóze s adekvátním rozvinutím obou konců stentu. Ověření bylo endoskopické a skiaskopické. EUS-GEA přímou metodou byla technicky úspěšná u 19 z 20 pacientů (95 %). U jednoho pacienta došlo během výkonu k dislokaci stentu do peritoneální dutiny. Tato komplikace byla vyřešena chirurgicky – laparoskopickou revizí, extrakcí stentu a GEA. Klinickou úspěšnost jsme definovali dobrou tolerancí perorálního příjmu min. kašovité stravy do 5 dní po výkonu. Zaznamenali jsme ji u 18 z 19 pacientů (94,7 %). Jeden pacient s pokročilou malignitou podjaterní krajiny sice neměl po výkonu příznaky GOO, ale přijímal pouze tekutiny. Více než 50 % pacientů z našeho souboru tolerovalo téměř normální pevnou stavu. Kašovitou stravu, případně menší porce výběrové pevné stravy přijímalo 40 % pacientů. Časné komplikace (do 3 dní po výkonu) jsme nezaznamenali. Pozdní komplikace (do 30 dní po výkonu) se vyskytly ve třech případech (15,8 %). U jednoho pacienta se 21 dní po výkonu objevily symptomy recidivy GOO. CT vyšetření ukázalo malpozici stentu v anastomóze s navazující abscesovou dutinou. Endoskopicky jsme LAMS extrahovali a zavedli duodenální stent. Jednalo se o jedinou vynucenou endoskopickou reintervenci v našem souboru. Jeden pacient měl 18. den po výkonu febrilie s lehkou elevací C-reaktivního proteinu. Etiologie se nezjistila, stav byl vyřešen empirickou antibiotickou terapií. U jednoho pacienta se ve 2. týdnu po výkonu objevily postprandiální průjmy. Byly řešeny symptomaticky (tab. 2).