Gastroenterologie
a hepatologie

Anorektální dysfunkce - úvod a diagnostika. Poznatky pro klinickou praxi

Jiří Dolina ^{Orcid.org  1}, Petr Vlček, Daniel Bartušek ^{Orcid.org  2}, Petra Vlčková, Jiří Korbička ^Orcid.org  , Aleš Hep ^{Orcid.org  1}

+ Pracoviště
¹ Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno
² Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno

SOUHRN

Dolina J, Vlček P, Bartušek D, Vlčková P, Korbička J, Hep A. Anorektální dysfunkce - úvod a diagnostika. Poznatky pro klinickou praxi

Anorektální dysfunkce (AND) je obecným označením poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta. Diagnostika AND musí být komplexní, zahrnuje řadu klinických vyšetření - koloskopii, defekografii, anorektální manometrii, endosonografii, EMG a řadu dalších tzv. doplňkových vyšetření. Ke zvolení správného vyšetřovacího postupu a interpretace výsledků vyšetření je nutná mezioborová spolupráce gastroenterologa, chirurga, radiologa, neurologa, event. gynekologa.

Klíčová slova: anorektální dysfunkce - defekografie - anorektální manometrie.

SUMMARY

Dolina J, Vlček P, Bartušek D, Vlčková P, Korbička J, Hep A. Anorectal dysfunction - introduction and diagnostic. Informations for clinical practise

Anorectal dysfunction (AND) is a common term for the anorectal muscle dyscoordination. Diagnostic procedures of AND should be very complex, involving spectrum of clinical investigations, such as coloscopy, defecography, anorectal manometry, anorectal endosonography, electromyography and other complementary investigations. Interdisciplinary cooperation of gastroenterologists, surgeons, radiologists, neurologists, gyencologists is needed to establish the most effective diagnostic algorithm of AND and correct interpretation.

Key words: anorectal dysfunction - defecography - anorectal manometry.

Úvod

Anorektální dysfunkce (AND) je obecné označení poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta. Schopnost kontinence a defekace je multifaktoriální fyziologický pochod zahrnující řadu neurologických a anatomicko-fyziologických faktorů, například střevní tranzit a absorpci, rektální compliance, anorektální čití a svalovou koordinaci. Kontinence je umožněna souhrou anatomických a funkčních faktorů, jako je trvale zvýšený tonus vnitřního svěrače, vůlí ovlivnitelná kontrakce zevního svěrače a puborektálního svalu (kličky) a anorektálního úhlu (80 stupňů). Pokud se určitý objem stolice dostane do sigmoidea, iniciují se v této lokalizaci kontrakce s propulzivní aktivitou a obsah se posune do rekta. Při náplni ampuly rekta stolicí se v ní nejdříve zvýší tlak, ale dochází k určité adaptaci a intraampulární tlak se normalizuje (spinální adaptační reflex). Informace o náplni rekta se projikuje do mozkové kůry. Při čtvrtinové náplni rektální ampuly se začínají objevovat defekační pocity, při náplni asi 150 ml začíná relaxovat vnitřní svěrač, při pokračujícím plnění ampuly se uvolní i tonus zevního svěrače a při náplni ampuly asi 350 ml stolice se kontinence udrží jen krátkodobou kontrakcí zevního svěrače⁽⁴⁾. Konečník musí být schopný odlišit plynný obsah od stolice. Jedná se o tzv. identifikační (»sampling«) reflex. Vzestup tlaku v ampule rekta vyvolaný stolicí způsobí krátkodobou relaxaci vnitřního svěrače. Tím se umožní kontakt stolice s citlivou sliznicí análního kanálu (anální tranzitorní zóna). Z jejích receptorů je vedena informace o charakteru obsahu v ampule do mozkové kůry. Zde se uskuteční rozhodnutí: při defekaci dochází k relaxaci zevního svěrače a m. puborectalis, naopak při snaze o udržení stolice dochází k volní kontrakci zevního svěrače a puborektální kličky⁽⁸⁾. Při udržení stolice má výraznou úlohu i plexus haemorrhoidalis, který brání kontaktu s citlivou sliznicí těsně nad linea dentata. Defekace nastává volním uvolněním zevního svěrače a puborektální kličky a působením břišního lisu, napomáhajícím faktorem je poloha v podřepu (vyrovnává se anorektální ohyb). Relaxací m. puborectalis za pomoci defekační polohy se tedy mění anorektální úhel v tupý na 111-137 stupňů⁽¹⁰⁾, při pouhé flexi dolních končetin tento úhel dosahuje jen 90 stupňů. Inhibicí aktivity pánevního dna může dojít k jeho poklesu asi o 2 cm, což dále napomáhá zvýšení anorektálního úhlu^(10,11). Defekace je závislá rovněž na velikosti a konzistenci stolice⁽³⁾. Nucení na stolici je spojeno se současným zvýšením intraabdominálního tlaku kontrakcí bránice, abdominálních a laryngeálních svalů se současnou inhibicí análních svěračů. Tento reflex je zprostředkován extrapyramidovými dráhami - například u pacientů s Parkinsonovou chorobou se můžeme setkat s paradoxní kontrakcí m.  puborectalis a zevního svěrače⁽⁵⁾. Nucení na stolici jako sekundární projev obstipace je spojeno s prodloužením latence pudendálního nervu. Také je spojeno se spazmem v oblasti análního kanálu a pánevního dna. Jak zevní svěrač, tak m. puborectalis jsou abnormálně sevřeny, když dochází k nucení na defekaci, a brání tak adekvátnímu otevření análního kanálu. Pánevní dno klesá v závislosti na nucení, dochází k trakčnímu postižení pudendálních nervů a postupné denervaci svalů. Díky tomuto mechanismu může po určité době vzniknout inkontinence stolice. Obdobný děj je pokládán za příčinu vzniku ulcus recti simplex.

Je rovněž dobře známou skutečností, že symptomatologie z poškození koordinace svaloviny pánevního dna může být významným spouštěcím mechanismem pro jiný kompartment - urogenitální. Simultánní řešení takto spojených problémů je významným přínosem pro pacienty i s velkým dopadem socioekonomickým.

Rozdělení AND

Podle etiologie lze dělit AND na organickou a funkční. Pacienty s organickou etiologií AND dělíme dle převládající symptomatologie na skupinu, ve které převládá inkontinence, a skupinu, ve které převládá obstipace. Onemocnění s převládající inkontinencí jsou jednak primární vrozené etiologie (postižení svěračů, neurologická forma), primární získané etiologie (trauma, pooperační stavy, poporodní trauma, rektální prolaps, neurologická forma - nádory, demyelinizace, syndrom kaudy, polyneuropatie), jednak sekundární etiologie - průjmové stavy, metabolická onemocnění, abúzus laxativ, intoxikace léky, zánětlivá střevní onemocnění. Druhá skupina se symptomatologií obstipací se dělí na primární (morbus Hirschsprung, nádory rektosigmoidea, vývojové vady, atrézie, stenózy, postradiační syndromy, intususcepce, invaginace, prolapsy, enterokély a rektokély) a sekundární (metabolicko-endokrinní onemocnění, neurologické, navozené léky).

Funkční nemoci anorektální oblasti se dělí podle Římských kritérií II na:

• F1 - funkční inkontinenci;
• F2 - funkční bolest v anorektální oblasti:
  • F2a - syndrom m. levator ani;
  • F2b - proctalgia fugax;
• F3 - dyssynergii pánevního dna⁽¹⁾.

Diagnostika AND

V diagnostice AND je na prvním místě důkladné klinické vyšetření, které by nemělo opomíjet i cílené dotazy na dietní orientaci pacienta. Rovněž mnohdy opomíjená je otázka sexuálního zneužívání. K monitorování pacientovy spolupráce se významně uplatňují denní záznamy - pacientský deník, který má jednoduchým způsobem zaznamenat počty stolic, s event. vyznačením konzistence dle Bristolské škály, používání laxativ nebo antidiaroik a v případě domácího biofeedbackového cvičení záznamy o době a počtu cvičení. V současnosti není k dispozici žádný validizovaný dotazník, který by dle symptomatologie pacientů dokázal přesně zjistit diagnózu. Pro objektivní hodnocení kvality života jsou v praxi využívány obecné dotazníky kvality života.

Je nutné provést řadu vyšetření: rektoskopii, anoskopii, koloskopii, irigografii, anorektální manometrii, defekografii, endosonografii, EMG. Komplexní neurologické vyšetření se často doplňuje CT nebo MR páteře. Komplementárními vyšetřeními mohou být pasáž RTG kontrastními značkami (bužírkami) a USG střeva. Po vyloučení organického nálezu je možná klasifikace pacientových obtíží v rámci skupiny funkčních poruch za dodržení Římských kritérií II.

Endoskopické vyšetření: je významné pro vyloučení organického nálezu u pacientů se symptomatologií inkontinence i obstipace. Pro svou dostupnost tvoří tzv. zlatý standard ve vyšetřování. Nelze od něj očekávat diagnostiku problematiky ztížené defekace (intususcepcí, enterokél, invaginací ap.).

Nativní snímek břicha: je indikován pro vyloučení ileózního stavu, patognomonické je vyšetřením u m. Hirschsprung.

Irigografie: v případě nemožnosti provést endoskopické vyšetření je tato metoda indikována. Umožňuje posouzení anatomických poměrů na tlustém střevu (délka, vinutost, anomální uložení jednotlivých oddílů tračníku) a dále organických změn na tlustém střevu.

Transit-time, pasáž bužírkami: neinvazivní vyšetření probíhající bez předchozí přípravy pacienta. Vyžaduje pouze RTG kontrastní bužírky a provedení RTG snímků břicha v intervalech 3-6-12-48 a 72 h po aplikaci. Hodnotí se rozložení bužírek v jednotlivých oddílech. Vyšetření slouží k vyloučení nebo potvrzení příčiny obstipace ze zpomalené pasáže (slow-transit constipation).

Defekografie: RTG kontrastní vyšetření, které umožňuje dynamické zobrazení rektální evakuace a detekuje abnormality v průběhu defekace, které nemohou být diagnostikovány, zejména objektivizovány klinickým nebo jinými vyšetřeními.

Příprava pacienta k defekografickému vyšetření není obtížná. Není nutná příprava očistným klyzmatem, obvykle plně dostačuje, když pacient užije večer a ráno před vyšetřením např. glycerinový čípek. Při samotném vyšetření jsou aplikovány kontrastní látky charakteru baryové suspense orálně a rektálně. Snímkuje se v určitých fázích defekace a ve standardních projekcích. Vyšetření je možné zaznamenávat i na video.

Na zhotovené obrazové dokumentaci (defekogramu) můžeme určit a vyhodnotit řadu důležitých parametrů, které nám umožňují posoudit patologie v jednotlivých fázích vyšetření. Je to zejména stanovení anorektálního úhlu (ARAp), pubokokcygeální linie (PC linie), šíře análního kanálu a anorektální junkce (ARJ). Patologické nálezy, které je možné z defekografie detekovat, můžeme rozdělit na poruchy funkční a morfologické.

Poruchy funkční:

• dysfunkce puborektální (PR) vyskytující se ve dvou formách:
  • spasticita PR svalu (anismus, PR syndrom);
  • insuficience puborektálního svalu;
• ochablost pánevního dna.

Je dále možné vyjádřit se k reziduu a tím k retenci kontrastní látky po defekaci jak v rektokéle, tak v samotném rektu:

• významná retence: při retenci více než 1/3 původní náplně v rektu nebo retenci kontrastní látky v rektokéle;
• hraniční retence: pokud rektum není jednoznačně vyprázdněno.

Poruchy morfologické:

• rektokéla (obr. 1.): je nejčastěji zjiš»ovanou patologií u žen; vzniká na podkladě oslabení rektovaginálního septa (zvláště po porodu a u multipar) a projevuje se vyklenutím ventrální stěny rekta během defekace. Důležitost a významnost rektokély je dána též retencí kontrastní látky po defekaci;
• enterokéla (viz obr. 1.): je definována jako herniace peritoneálního vaku s tenkými kličkami podél ventrální stěny rekta. Důležité je posouzení a hodnocení komprese rekta těmito kaudálně sestouplými tenkými kličkami. Rozlišujeme 3 stupně enterokély. První stupeň je definován sestupem tenkých kliček pod PC linii bez komprese rektálního lumen. Druhý stupeň je obvykle charakterizován herniací na úroveň perinea s kompresí rekta (viz obr. 1.) a v nejtěžším stupni dochází k prolapsu tenkých kliček s peritoneálním vakem análním kanálem navenek - enterokéla III. stupně;
• sigmoideokéla (obr. 2.): je svým obrazem totožná s příznaky enterokély, herniovanou kličkou je však sigmoideum. S touto patologií se setkáváme často při ochablém pánevním dnu a dolichosigmatu;
• intususcepce: jedná se o invaginaci rektální stěny, která obvykle začíná nařasením rektální stěny nad análním kanálem. Sledujeme 3 typy, a to supraanální (viz obr. 1.), intraanální a extraanální intusucepci (viz obr. 2.). Jednoznačná je koincidence mezi rektokélou a intususcepcí, což bývá též nejčastější kombinovanou patologií.

S využitím znalostí patofyziologických souvislostí aktu defekace může defekografické vyšetření rozhodujícím způsobem určit další strategii v léčbě. Defekografie je diagnosticky výtěžná, nenáročná a ekonomicky nenáročná metoda, která má pevné místo v diagnostickém algoritmu defekačních obtíží.

Ultrasonografie střeva: neinvazivní, dostupná metoda k posouzení event. patologických procesů intramurálních - nespecifické střevní záněty, malabsorpční stavy. Problémem může být stanovení anatomických poměrů a obecné limitace USG, zvláště habitus pacienta a plynatost střev.

Endosonografie anorekta: je velmi výtěžnou, objektivní metodou k posouzení zevního a vnitřního svěrače a vyloučení intramurální patologie.

Magnetická rezonance: umožňuje provedení dynamické defekografie. Hlavní výhodou je absence radiační zátěže při zobrazení struktur malé pánve, možnost zobrazení v různých rovinách, posouzení vztahů jednotlivých struktur k okolním orgánům. Limitujícím faktorem je cena, délka a dostupnost vyšetření a nemalé nároky na přístrojové vybavení.

Anorektální manometrie (ANRM): neinvazivní, objektivní metoda k posouzení funkce vnitřního a zevního svěrače⁽⁹⁾ (obr. 3.). V průběhu let se upřesnily hlavní indikační oblasti:

• inkontinence stolice: posouzení síly stahu a funkce vnitřního a zevního svěrače, zároveň je možno dle nálezu predikovat efektivitu biofeedbackového cvičení (obr. 4.);
• dyssynergie svaloviny pánevního dna: přínosná pro diagnostiku, kontroly a predikci biofeedbacku;
• obstipace: Hirschsprungova nemoc (obr. 5.) je komplementární k histologické diagnostice. Průkazný bývá zvýšený klidový tonus a chybění rektoanálního inhibičního reflexu (RAIR);
• defekty svěračů: významná je metodika vektorové anorektální manometrie, která po zpracování signálu z více^(6-8) svodů je schopna podat trojrozměrný obraz objemových nebo invertovaně tlakových změn anorekta a lokalizovat tak postiženou oblast;
• testováním rektálního čití pomocí nafouknutého balónu v anorektu je zjiš»ována schopnost čití. První pocit nafouknutí (práh čití), jeho normalizace nebo redukce prahu koresponduje s dobrým efektem biofedbacku u inkontinencí. Dále je sledován maximální tolerovatelný objem, který, pokud je snížen, bývá nejčastěji měřen u pacientů s funkčními poruchami anorekta⁽¹⁾.

Elektromyografie (EMG): nejčastěji je prováděna z těchto indikací:

• mapování svěrače k identifikaci lokality poškození;
• objektivizace kontrakce nebo relaxace sfinkteru;
• vyloučení neurogenní léze.

Může být použita technika EMG povrchově naloženou elektrodou - vyhodonocení funkce svěrače pro biofeedback, častěji se používá jehlová EMG.

Měření latence pudendálního nervu je vyšetření, při kterém je elektroda snímací i stimulační umístěna do blízkosti pudendálního nervu. Tato metodika umožnuje měřit vedení pudendálním nervem, je však zatížena řadou chyb a nekoreluje u pacientů s inkontinencí s klinickou symptomatologií a histologickými nálezy.

Specifická vyšetření - rozdělení dle převažující symptomatologie

Inkontinence

Zajištění kontinence je složitý multifaktoriální fyziologický děj. Proto není možno se při diagnostice spoléhat pouze na jednu vyšetřovací metodu, která by mohla být označena "zlatým standardem". Vždy je nutno řadu metod kombinovat, a proto je i přístup značně individuální.

Mezi základní postupy patří:

• pacientův deník záznamů;
• vyšetření per rectum;
• endoskopické vyšetření;
• endosonografie anorekta;
• anorektální manometrie;
• EMG.

Vyšetření a postupy, které mohou být v určitých případech diagnosticky významné, jsou: defekografie (rektální prolaps), USG střeva (malabsorpční syndrom, nediagnostikované zánětlivé střevní onemocnění), odpověď na biofeedback.

Obstipace

V diagnostice obstipace je nutné dělení na dva základní podtypy - zpomalený tranzit (slow-transit constipation) a překážku v defekaci (outlet obstruction).

Základní vyšetřovací postupy u pacientů s převládající obstipací jsou:

• pacientův deník záznamů;
• vyšetření per rectum;
• endoskopické vyšetření;
• RTG transit-time;
• defekografie;
• anorektální manometrie.

Mezi další, komplementární vyšetření zařazujeme neurologické vyšetření včetně EMG.

Závěr

V diagnostice anorektální dysfunkce je nutná multioborová spolupráce mezi gastroenterologem, radiologem, chirurgem, neurologem a rovněž gynekologem a rehabilitačním lékařem. Vyšetřovací postup je nutno individualizovat dle symptomatologie pacienta.

Literatura

1. AGA: AGA Medical Position Statement on Anorectal Testing Techniques. Gastroenterology 1999; 116: 732-760.

2. Ambroze WL, Pemberton JH, Dozois RR, et al. The histologic pattern and pathologic involvement of the anal transition zone in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1993; 104: 514-518.

3. Ambroze WL, Pemberton JH, Bell AM, et al. The effect of stool consistency on rectal and neorectal emptying. Dis Colon Rectum 1991; 34: 1-7.

4. Haynes WG, Read NW. Anorectal activity in man during rectal infusion of saline: a dynamic assessment of the anal canal continence mechanism. J Physiol 1982; 330: 45-56.

5. Christmas TJ, Kempster PA, Chapple CR. Role of subcutaneous apomorphine in Parkinsonian voiding dysfunction. Lancet 1988; 2: 1451-1453.

6. Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography: I. Description of a new procedure and results in normal patients. Gastrointestinal Radiol 1984; 9: 247-251.

7. Parks AG, Porter NH, Melzak J. Experimental study of the reflex mechanism controlling the muscles of the pelvic floor. Dis Colon Rectum 1962; 5: 407-414.

8. Scarli AF, Kieswetter WB. Defecation and continence. Dis Colon Rectum 1970; 13: 81-107.

9. Stein BL, Roberts PL. Manometry and the rectal inhibitory reflex. In: Bartolo DCC, Wexner SD, eds. Constipation: etiology, evaluation and management. Oxford: Butterworth-Heinemann 1995: 63-76.

10. Womack NR, Williams NS, Holmfield JH, et al. New method for the dynamic assessment of anorectal function in constipation. Br J Surg 1985; 72: 994-998.

11. Womack NR, Williams NS, Holmfield JHM, et al. Anorectal function in the solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 1987; 30: 319-323.

Publikace vznikla za podpory grantu IGA 7468/3 ND

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené