Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2009; 63(3): 100-104.

Adenokarcinom žaludku a zánětlivý fibroidní polyp (Vaňkův tumor) u pacientky s primárním Sjögrenovým syndromem - popis případu

Josef Smetana1,2, Eva Sticová3, Dalibor Jílek, Filip Cihlář

+ Pracoviště

Souhrn

Autoři popisují případ 51leté pacientky, jejíž první manifestací v roce 1987 byla hemoragická diatéze na podkladě thrombocytopenie léčená steroidy. Za rok se objevily kloubní potíže a pro nález různých typů protilátek bylo vyjádřeno podezření na diatézu. V roce 1991 udává nemocná nápadnou suchost očí a úst. Bylo provedeno histologické vyšetření slinné žlázy s nálezem zánětlivého infiltrátu v intersticiu a periduktálně a vysloveno podezření na primární Sjögrenův syndrom. V následujících letech prodělala recidivující flebotrombózu bércových žil a dlouhodobě warfarinizována. V roce 2005 se objevily občasné výpadky zorného pole s nálezem vícečetných ischemických ložisek při možné vaskulitidě. V témže roce si nemocná stěžuje na úbytek na váze a bolesti v epigastriu. Gastroskopie, ultrasonografiie i computerová tomografie vyjádřily podezření na nádor žaludku, který byl potvrzen při operaci. Nemocné byla provedena resekce žaludku dle Billrtoh I. Byl nalezen karcinom žaludku a fibroidní polyp. Onkology nebyla navržena další léčba. Nyní je pacientka čtyři roky od provedené operace bez recidivy tumoru a metastáz.

Klíčová slova: Sjögrenův syndrom - adenokarcinom žaludku - zánětlivý fibroidní polyp - Vaňkův tumor - antifosfolipidový syndrom.

ÚVOD

Sjögrenův syndrom (SS), charakterizovaný především xerostomií a xeroftlamií, je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující především exokrinní žlázy, běžně se však objevují i četná extraglandulární postižení(1). Zmínky o keratokonjuktivititidě jsou již v pracích Lebera (1882) a popis zduření slinných a slzných žláz s histologickým nálezem kulatobuněčné infiltrace s poruchou jejich funkce v pracích Mikulicze (1888). Henrik Sjögren popsal v roce 1933 spojení mezi filamentární keratokonjuktivitidou a artritidou ve své práci „Zur Kenntnis der keratoconjunctivitis sicca“(1).

Rozeznává se primární a sekundární SS. Sekundární forma SS je spojena s přítomností jiného autoimunitního onemocnění (revmatoidní artritidy, systémový lupus erythematodes).

SS je považován za jedno z nejčastějších autoimunitních onemocnění. Přesná prevalence však není známa, protože mnoho jeho mírnějších forem uniká diagnostice. Nemocní často nepovažují své příznaky za důležité a nevyhledají lékaře, nebo naopak jsou příznaky SS lékařem podceňovány. Předpokládaná prevalence je 0,5-5 %, tedy 3,9 případů na 100 000 obyvatel. V polovině diagnostikovaných případů se jedná o sekundární formu SS. U žen je výskyt 9× častější než u mužů. Největší počet nově diagnostikovaného onemocnění je ve věku mezi 40-60 lety, je však popisován výskyt i u dětí a v pozdním věku(1).

Pro toto onemocnění je typická tvorba autoprotilátek. V séru nacházíme protilátky proti ribonukleoproteinům Ro/SS-A a La/SS-B, které jsou přítomny rovněž v séru nemocných se systémovým lupusem (SLE) a revmatoidní artritidou. Genetická determinanta je podpořena imunogenetickými studiemi s nálezem pozitivity antigenů HLA B8 a DR3 a MT2 (DRw52).

Léčba SS je především symptomatická zejména u nemocných bez orgánového postižení. Pokud je přítomna i orgánová manifestace, vyžaduje stav někdy i imunosupresivní terapii.

SS je spojený se zvýšeným rizikem non-Hodgkinských lymfomů(1,2), ale souvislost s karcinomem není známa.

CSGH 3/2009
POPIS PŘÍPADU

Je popisován případ 51leté pacientky, která byla již v roce 1987 vyšetřována pro krvácivé projevy na podkladě trombocytopenie (počáteční hodnota trombocytů byla 46.109/l) a od této doby užívá Prednison. Od roku 1988 sledována pro kloubní potíže na revmatologii. Pro nález pozitivních cirkulujících imunokomplexů, revmatoidního faktoru, zvýšených hodnot IgG a IgA, antinukleárních protilátek (ANA), protilátek pro hladké svalovině (ASMA) a antimitochoindriálních protilátek (AMA) bylo vyjádřeno podezření na systémové onemocnění. V roce 1991 udávala nemocná poprvé údaj o suchosti očí a úst, stav byl hodnocen jako keratokonjuktivitis sicca. Pacientka byla vyšetřena na 1. interní klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové, kde bylo provedeno histologické vyšetření slinné žlázy s nálezem řídkého zánětlivého infiltrátu v intersticiu a periduktálně se závěrem suspektní primární Sjögrenův syndrom. V následujících letech byla pacientka opakovaně hospitalizována pro recidivující flebotrombosu bércových žil a dlouhodobě warfarinizována. Od srpna 1994 nalézáme intermitentní pozitivitu antifosfolipidových protilátek (APLA), resp. antikardiolipinových Ab IgG (ACLA-IgG) a ACLA-IgM. V roce 2005 se objevily občasné výpadky zorného pole, které byly hodnoceny jako vícečetná ischemická ložiska při susp. vaskulitidě u pacientky s antifosfolipidovým syndromem.

Začátkem téhož roku byla pacientka vyšetřena pro úbytek na váze a bolesti v epigastriu. Gastroskopie našla navalitou angulární řasu s přisedlým polypem krytým normální sliznicí, barvení na kongo červeň prokázalo nepřítomnost volné kyseliny. Endosonografie našla v oblasti pyloru a zadní stěny duodena vyklenující se hladkou pohyblivou rezistenci, jevící se jako ohraničené kulovité nehomogenní ložisko až cystoidní struktury o průměru 26 × 31 mm, hodnocené jako stromální tumor pyloru zadní stěny duodena. CT vyšetření ukázalo vyklenující se tumor v oblasti antra žaludku a duodena (obr. 1). Histologická ani cytologická vyšetření však neprokázala maligní změny. Vzhledem k nálezu expanze vycházející z dorzální strany pyloru velikosti asi 3 × 3 cm a vzhledem k obtížím pacientky bylo indikováno chirurgické řešení. Po rozhovoru s pacientkou jsme se rozhodli pro laparoskopický přístup. Během operace se však objevila intolerance kapnopneumoperitonea, a proto jsme operaci konvertovali do otevřené techniky, která proběhla bez komplikací. Vzhledem k poměrům a k lokálnímu nálezu jsme provedli resekci žaludku Billroth I s omentektomií a N2 lymfadenektomií. Definitivní histologické vyšetření prokázalo v submukóze žaludku neopouzdřený, poměrně ostře ohraničený novotvar velikosti 4,5 × 3,5 × 2 cm. Byl tvořen dvěma komponentami, epiteliální a mezenchymovou, jejich poměrné zastoupení v nádorové tkáni bylo 1 : 1. Nález byl hodnocen jako multifokální malignizace epitelové složky tumoru s ložisky low- a high- grade dysplasie a adenokarcinomu in situ, místy až charakteru středně diferencovaného karcinomu s počínající invazí do lamina propria mucosae velikosti 8 × 4 mm. Hloubka invaze nepřesahuje orientačně 1-2 mm (8140/3 G2, pT1 N0 M0, stadium dle AJCC IA (obr. 2). Druhou složku nádoru představuje bohatě vaskularizovaný mezenchym z blandních oválných a vřetenitých buněk se zmnožením zánětlivých elementů s převahou eozinofilních leukocytů a mastocytů. Kolem některých cév je patrné koncentrické uspořádání vaziva. Imunohistochemické charakteristiky tumoru byly Vimentin pozitivní a S-100 protein negativní. Při kontrolní pozitivitě v nervových vláknech, aktin, desmin negativní, CD 117 (c-kit) negativní, CD31 pozitivní ve stěně cév, CD34 ložisková pozitivita (obr. 3). Mezenchymální složku hodnotíme jako zánětlivý fibroidní polyp (Vaňkův tumor). V tukově-lymfatické tkáni byly prokázány uzliny bez metastatického postižení a také omentum bylo shledáno bez maligních změn. Histologické vyšetření bylo revidováno i jiným pracovištěm se stejným výsledkem.

Pacientka následně podstoupila onkologické vyšetření k určení další léčby. Onkology byla vzhledem k časnému stadiu karcinomu a radikalitě výkonu doporučena pouze symptomatická terapie bez nutnosti onkologické léčby a další sledování v gastroenterologické ambulanci.

Pacientka je od provedené operace opakovaně kontrolována. V současné době je déle než 3 roky po operaci a opakovaně gastroskopována s normálním makroskopickým i mikroskopickým nálezem v operovaném žaludku. Lokální recidiva adenokarcinomu ani metastatický rozsev nebyly prokázány.

CSGH 3/2009
DISKUSE

SS projevující se automunitním zánětem exokrinních žláz bez onemocnění pojivových tkání je označován jako primární SS. Pokud je SS doprovázen chorobou pojivových tkání, jako je revmatoidní artritida, lupus erythematosus nebo sklerodermie, je označován jako SS sekundární(1,3). Z hlediska dlouhodobého imunologického sledování lze náš případ hodnotit jako primární SS. Odpovídal tomu i nález pozitivity ANA ve vyšších titrech (1 : 640 až 1 : 2560) s morfologií jemné zrnité fluorescence na linii HEp-2 ve specifikaci s pozitivitou ENA skupiny, resp. opakovaně pozitivní nález protilátek anti-Ro a anti-La odpovídající diagnóze. Specifické exokrinní žlázy jsou postiženy autoimunitním zánětem. Zánět slzných žláz vede ke snížení produkce slz, vedoucí k vysychání očí. Zánět žláz produkujících sliny v ústní dutině (slinné žlázy včetně příušní) způsobuje xerostromii(1,3). Suché oči působí značný diskomfort, a pokud zůstanou neléčeny, mohou vést až k ulceracím rohovky. Oči jsou více citlivé na podráždění a náchylné k infekci. Suchá ústa mohou ovlivnit příjem potravy a výživu, mluvení, artikulaci, chu», snášení zubní protézy a hygienu ústní dutiny. Vážné vysychání ústní dutiny může vést k dysfagii s uvíznutím jídla v ústech či jícnu. Zároveň je popisována porucha motility jícnu(1).

Pacienti se SS mohou mít neurologické a psychiatrické projevy(1), dále může docházet také k periferní neuropatii(1). Dalšími projevy jsou kožní manifestace jako vaskulitidy, Raynaudův fenomén a tvorba ulcerací na prstech. SS může být zkomplikován opakujícími se infekcemi horních cest dýchacích včetně sinusitidy a méně často - obstrukční nebo intersticiální chorobu plicní. V závislosti na stupni poškození žaludeční sliznice se může se objevit porucha vstřebávání. U naší nemocné jsme prokázali achlorhydrii. U malého procenta pacientů s SS se rozvine pankreatitida. Někteří pacienti mají poruchy jaterní funkce včetně primární biliární cirhózy a chronické aktivní hepatitidy. Obvyklá je vaginální suchost(1,4,5).

SS je charakterizován produkcí autoprotilátek. Jedná se o různé typy antinukleárních protilátek, protilátky proti dvěma extrahovatelným jaderným antigenům Anti-Ro/SSA and anti-La/SSB, dále revmatoidního faktoru a méně často antinukleární protilátky, především zrnitého typu, obvyklých u systémového lupusu. V séru nemocných se mohou vyskytovat i další orgánově specifické protilátky, jako např. proti thyreoperoxidáze a thyreoglobulinu. Z dalších laboratorních parametrů je nutné zmínit zvýšení reaktantů zánětu, C-reaktivní protein (CRP) a sedimentaci erytrocytů (FW). V krevním obraze může být přítomna anémie, leukopenie či trombocytopenie, protilátky proti výše zmíněným elementům rovněž nejsou výjimkou(1,6). Thrombocytopenie byla první prezentací naší nemocné.

U nemocné jsme dále našli hypergamaglobulinémii IgG, pozitivitu cirkulujících imunokomplexů a pozitivitu revmatoidního faktoru v titrech ve vysokých titrech (RF-LFT 1 : 640 až více než 1 : 1280 (1× v prodloužené titraci dosaženo bodu 1 : 20 480), po přechodu na jednotky v intervalu 70-200 j). Pozitivita RF v latexovém testu byla potvrzena pozitivitou RF v izotopech Ig (RF-IgG, RF-IgA, RF-IgM). Dále jsme našli intermitentní pozitivitu antifosfolipidových protilátek (APLA), resp. antikardiolipinových Ab IgG (ACLA-IgG) v hodnotách kolem 10 j, někdy rovněž ACLA-IgM s mírným zvýšením (méně než 10 j).

Zánětlivý fibroidní polyp (IFP) je relativně vzácné onemocnění, které je klinicky a histologicky považováno za benigní(7) vznikající kdekoliv v oblasti gastrointestinálního traktu, převážně u dospělých(8) a bylo popsáno jako polyploidní fibrom v roce 1920 Konjetznym(7) a Vaňkem v roce 1949 jako „žaludeční submukózní granulom s eozionfilií“, nynější pojmenování „zánětlivý fibroidní polyp“ bylo představeno Helwigem v roce 1953(8). Může se objevit na různých místech gastrointestinálního traktu(7,9). Nejčastější výskyt je v oblasti žaludku(7,9-12), nejvíce v oblasti žaludečního antra - kolem 70 % případů(7,13,14), následuje tenké střevo - kolem 20 % případů(7,13).

Další lokací je žlučník(8) a tlusté střevo(15). Žaludeční IFP je často objeven náhodně při vyšetření horního zažívacího traktu a tento tumor může být někdy doprovázen i karcinomem žaludku(7,14,16). IFP je obvykle polyploidní, ale byly již objeveny i ryze submukózní intramurální formy, také nazývané nepolyploidní IFP(8).

Antifosfolipidový syndrom (APS) je systémové autoimunitní onemocnění, které je klinicky charakterizováno recidivujícími trombózami a/nebo opakovanými spontánními potraty a/nebo trombocytopenií. Laboratorně je definován přítomností antifosfolipidových protilátek a/nebo průkazem lupusového antikoagulans. Vyskytne-li se tento soubor klinických a laboratorních příznaků u nemocných se SLE, nebo vzácněji u pacientů s jiným systémovým či orgánově specifickým autoimunitním onemocněním - revmatoidní artritidou, temporální arteritidou, apod., je APS považován za sekundární. U primárního APS (PAPS) není prokazováno jiné autoimunitní onemocnění(17). V literatuře je popsáno jen několik případů koincidence IFP a adenokarcinomu žaludku(7,14). Vzájemnou koincidenci SS, antifosfolipidového syndromu, IFP a adenokarcinomu žaludku jsme však v literatuře nenašli.

Naše pacientka byla dále vyšetřována pro bolesti břicha v epigastriu a úbytek na váze. Bylo započato s klasickým vyšetřovacím schématem včetně gastroskopického vyšetření s odběrem histologie. Histologické vyšetření bylo negativní, ale gastroskopie ozřejmila vyklenující se tumor v oblasti antra žaludku, který potvrdilo i endosonografické vyšetření, a bylo vysloveno podezření na přítomnost gastrointestinálního stromálního tumoru (GIST). Nejen gastroskopické a endosonografické vyšetření, ale i CT vyšetření může být velmi nápomocné při stanovení diagnózy(9,20). I v našem vyšetřovacím procesu mělo CT vyšetření své místo. Výsledek jen potvrdil již zmíněné podezření. I když existují práce o odstranění takových nádorů pomocí submukózní resekce(7), vzhledem k velikosti útvaru jsme se rozhodli k provedení chirurgické resekce. Výsledek histologického vyšetření jen potvrdil námi zvolený postup a rozsah operačního řešení.

ZÁVĚR

U pacientky s prokázaným primárním Sjöegrenovým syndromem byl v průběhu onemocnění nalezen karcinom žaludku a fibroidní polyp žaludku. Pacientka byla od provedené operace opakovaně kontrolována. Bylo jí opakovaně provedeno gastroskopické vyšetření včetně odběru tkání z oblasti anastomózy k histologickému vyšetření. Veškerá vyšetření neprokázala lokální recidivu adenokarcinomu ani metastatický rozsev.

Výše uvedený případ pacientky považujeme za dobrý příklad nutnosti komplexního pohledu na nemocného a řešení různé problematiky za spolupráce celého týmu participujících lékařů.

Tyto komplikované případy vyžadují nejvyšší míru spolupráce mezi zapojenými odděleními zahrnujícími všechny zúčastněné lékaře.

N. B. V roce 2004 pacientka podstoupila CT vyšetření kvůli urologickým potížím. Při zpětném zkoumání vyšetření jsme našli výše zmíněný tumor, ale tenkrát nebyl bohužel zaznamenán, ačkoliv byl viditelný.

RTG snímky použité v publikaci byly otištěny se souhlasem MUDr. M. Dernera, primáře radiologického oddělení MN Ústí nad Labem.

Snímky histologických preparátů byly použity se svolením MUDr. E. Sticové, primářky patologickoanatomického oddělení MN Ústí nad Labem.

LITERATURA
  • 1. Ciferská H, Horák P, Heřmanová Z, Ordeltová M, Zadražil J. Sjögrenův syndrom. Inter Med 2006; 10: 423-426.
  • 2. www.sjogrens-guidebook.com, Sjögren’s Syndrome
  • 3. Shiel W. What is Sjögren’s Syndrome? www.medicinenet.com
  • 4. www.niams.nih.gov, What is Sjögren’s Syndrome?
  • 5. www.sjogrens.org/images/body_diagram.gif
  • 6. www.sjogrens.org/syndrome/diagmosis.html
  • 7. Hirasaki S, Endo H, Nishina T, Masumoto T, Masahito T, Hyodo I. Gastric cancer concomitant with inflammatory fibroid polyp treated with endoscopic mucosal resection using an insulation-tip diathermic knife. Intern Med 2003; 42: 259-262.
  • 8. Fogt F, Zimmerman RL, Buyske J. Inflammatory fibroid polyp of the gallbladder. Histopathology 1998; 33: 583-584.
  • 9. Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Costa G, Lepre L, Maggiolini F, Graziano P. Inflammatory fibroid polyp of the stomach. Report of the case. G Chir 1997; 18: 413-416.
  • 10. Adachi Y, Mori M, Iida M, Tsuneyoshi M, Sugimachi K. Inflammatory fibroid polyp of the stomach. Report of three unusual cases. J Clin Gastroenterol 1992; 15: 154-158.
  • 11. Johnstone JM, Morson BC. Inflammatory fibroid polyp of the gastrointestinal tract. Histopathology 1978; 2: 349-361.
  • 12. Veldsman JJ, Middlecote B, Grobler S, Nel CJ. Inflammatory fibroid polyp of the stomach. A case report. S Afr Med J. 1994; 66: 191.
  • 13. Daum O, Hes O, Vanecek T, Benes Z, Sima R, Zamecnik M, Mukensnabl P, Hadravska S, Curik R, Michal M. Vanek’s tumor (inflammatory fibroid polyp). Report of 18 cases and comparison with three cases of original Vanek’s series. Ann Diagn Pathol 2003; 7: 337-347.
  • 14. Mori M,Tamura S, Enjoji M, Sugimachi K. Concomitant presence of inflammatory fibroid polyp and carcinoma or adenoma in the stomach. Arch Pathol Lab Med 1998; 112: 829-832.
  • 15. Zámečník O, Chlumská A. Fibroplastic polyp of colon shares features with Vanek’s tumor. Am J Surg Pathol 2004; 28: 1397-1398.
  • 16. Kudis V, Siegel E, Schilling D, Nusse T, Bohrer MH, Riemann JF. The hyperplastic gastric polyp - a praecancerosis? Z Gastroenterol 2002; 40: 295-298.
  • 17. Malíčková K, Fučíková T, Janatová I. Antifosfolipidový syndrom. Alergie 2001; 4: 25-27.
  • 18. Borchard F, Wille P. Fibroid polyps of intestinal tract are inflammatory-reactive proliferations of CD 34-positive perivascular cells. Histopathology 1998; 32: 498-502.
  • 19. Eslami-Varzaneh F, Washington K, Robert ME, Kashgarian M, Goldblum JR, Jain D. Benign fibroblastic polyps of the colon: a histologic, immunohistochemical and ultratructural study. Am J Surg Pathol 2004; 28: 374-378.
  • 20. Fuke H, Hashimoto A, Shimizu A, Yoshimura H, Nakano T, Shiraki K. Computed tomographic image of an inflammatory fibroid polyp of the stomach. Clin Imaging 2003; 27: 400-402.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test