Endoskopická drenáž infikované ohraničené pankreatické nekrózy s komplikovaným průběhem – kazuistika
Diana Hexspoor Bawadekji1, Tomáš Tichý1, Ondřej Urban Orcid.org 2,3, Přemysl Falt Orcid.org 4,3
+ Pracoviště
Souhrn
Uvádíme případ 55letého pacienta, který byl přeložen ze spádové nemocnice pro těžkou akutní pankreatitidu komplikovanou rozvojem rozsáhlé infikované ohraničené pankreatické nekrózy. Pro septický šok s multiorgánovým selháním, s nutností umělé plicní ventilace a s vysokým perioperačním rizikem byla provedena endoskopická transgastrická drenáž pomocí lumen apozičního metalického stentu. Po zajištění drenáže a opakované endoskopické nekrektomii postupně docházelo ke zlepšení celkového stavu pacienta. Vzhledem k úplné regresi tekutinové kolekce byl po 5 týdnech metalický stent extrahován. Plně realimentován a rehabilitován byl nemocný po celkové 2měsíční hospitalizaci propuštěn do ambulantní péče.
Úvod
Akutní pankreatitida je zánětlivé onemocnění pankreatu, mezi jejíž komplikace patří vznik peripankreatických tekutinových kolekcí (PFCs – peripancreatic fluid colections), které mohou vést k závažným stavům vyžadujícím endoskopické nebo chirurgické řešení. Uvádíme případ pacienta s těžkou akutní pankreatitidou komplikovanou rozvojem rozsáhlé infikované ohraničené pankreatické nekrózy (WON – walled-off necrosis), která byla úspěšně vyřešena endoskopickou drenáží.
Popis případu
Pacient, 55 let, bez významného předchorobí, prodělal ve spádové nemocnici akutní nebiliární pankreatitidu. V odstupu 8 týdnů došlo k rozvoji septického šoku s multiorgánovým selháním, dle CT byla zjištěna rozsáhlá retroperitoneální ohraničená tekutinová kolekce se solidními sekvestry a obsahem plynu (obr. 1). Pro oběhovou nestabilitu s respiračním selháním a s nutností umělé plicní ventilace byl nemocný hospitalizován na anesteziologické klinice. Na základě multidisciplinárního konzilia byla provedena endosonograficky navigovaná transgastrická drenáž pomocí lumen apozičního stentu (LAMS – lumen apposing metal stent) (Niti-S SPAXUS 20 × 16 mm, TaeWoong Medical), do kterého byl zaveden pojistný koaxiální double pig-tail stent (Solus 10 Fr 5 cm, Cook Medical) (obr. 2–4). Během intervence byl získán materiál na kultivaci, byla zavedena nazojejunální sonda k enterální výživě a nazogastrická sonda k derivaci žaludečního obsahu při edému duodena. Po drenáži dochází ke stabilizaci stavu, nemocný byl extubován a přeložen na jednotku intenzivní péče (JIP), kde pokračovala komplexní léčba. V dalším průběhu, 12 dní od prvotní drenáže, se objevily náhlé bolesti břicha s vysokým nárůstem zánětlivých parametrů a při kontrolní gastroskopii byla prokázána obturace LAMS nekrotickými hmotami. Stent byl zprůchodněn, z dutiny bylo vybaveno množství nekrotických hmot a v následujících týdnech byly prováděny opakované endoskopické nekrektomie pomocí polypektomických kliček (obr. 5). Nadále přetrvával velký odpad z derivační nazogastrické sondy, při jejímž ucpání došlo k aspiraci a znovu k rozvoji akutní respirační insuficience s nutností toalety dýchacích cest pomocí bronchoskopie, neinvazivní a následně i umělé plicní ventilace. Byla zavedena operační tracheostomie a proběhly další dvě sezení endoskopické nekrektomie. Stav nemocného se postupně zlepšil, po extubaci byl přeložen zpět na JIP a následně na standardní interní oddělení. Vzhledem ke kompletní regresi kolekcí na kontrolním CT byl LAMS s odstupem 5 týdnů od primární drenáže extrahován (obr. 6). Pacient byl plně realimentován a rehabilitován a po celkové 2měsíční hospitalizaci propuštěn do ambulantní péče. Dispenzární ambulantní kontroly byly příznivé vč. kontrolního CT (obr. 7) a laboratorního nálezu.
Diskuze
Klasifikaci peripankreatických kolekcí následkem akutní pankreatitidy klasifikuje tzv. revidovaná Atlantská klasifikace [1]. Akutní intersticiální edematózní pankreatitida může vést k rozvoji akutní PFCs (< 4 týdny trvání) či ke vzniku již ohraničené pankreatické pseudocysty (> 4 týdny trvání). Akutní nekrotizující pankreatitida pak může vést ke vzniku akutní nekrotické kolekce (< 4 týdny trvání) či WON (> 4 týdny trvání). Řešení těchto komplikací se postupně změnilo. Část tekutinových kolekcí intervenci nevyžaduje a je zvládnutelná konzervativně. Indikací k intervenci jsou obvykle známky infekce a útlakové symptomy. Studie z roku 2018 ukázala, že u pacientů s nekrotizující pankreatitidou došlo u 93 % ke vzniku akutní nekrotické kolekce. U 70 % přeživších nemocných z této skupiny se následně stav vyvinul až do WON, z nichž 10 % zemřelo, u 63 % byla nutná drenáž a ve 27 % byla léčba konzervativní [2]. V rámci řešení tekutinových kolekcí se v poslední době spíše ustupuje od chirurgické intervence a do popředí se dostávají miniinvazivní přístupy jako endoskopické transgastrické nebo transduodenální drenáže, obvykle navigované pomocí endosonografie, zejména pak v případě přítomnosti žaludečních varixů nebo nepřítomnosti vyklenutí stěny žaludku [3]. Původní plastové drény postupně nahrazují tzv. lumen apoziční samoexpandibilní stenty, které přes významně vyšší cenu zajišťují svým lumen účinnější drenáž a navíc umožňují jednoduchý endoskopický přístup do dutiny pro následné nekrektomie. Tento postup se oproti klasické otevřené nekrektomii zdá mít nižší letalitu a menší výskyt komplikací [4,5]. Založení perkutánní drenáže pseudocyst pak má obdobnou klinickou úspěšnost jako endoskopická drenáž, ale proti endoskopickému řešení je zatížena delší hospitalizací, vyšší mírou reintervencí a opakovaného provádění kontrolních zobrazovacích metod [6]. Velmi důležitou součástí terapeutického postupu je také co nejrychlejší zahájení enterální výživy. Bylo prokázáno, že prolongovaná totální parenterální výživa je spojena s intestinální slizniční atrofií, vedoucí až k bakteriální translokaci [7], zvyšující riziko nozokomiálních infekcí a orgánového selhání. Enterální výživa je spojena se signifikantní redukcí mortality a výskytu komplikací, a proto by měla být standardem při komplexní péči o pacienty s těžkou akutní pankreatitidou [8].
Závěr
V naší práci uvádíme případ pacienta s těžkou akutní pankreatitidou komplikovanou vznikem infikované WON a septickým šokem s multiorgánovým selháním. Přes těžký stav se během 2měsíční hospitalizace podařilo díky endoskopické drenáži pomocí LAMS, opakovaným endoskopickým nekrektomiím a komplexní péči vč. důsledné enterální výživy dosáhnout stabilizace a pacient mohl být propuštěn do domácí péče. Endoskopická drenáž symptomatických PFCs je perspektivní miniinvazivní platformou v řešení komplikací akutní pankreatitidy.
Doručeno/Submitted: 21 1. 2020
Přijato/Accepted: 28. 2. 2020
MUDr. Diana Hexspoor Bawadekji
II. interní klinika – gastroenterologie a geriatrie
LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 185/6
779 00 Olomouc
diana.hexspoorbawadekji@fnol.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
1. Thoeni RF. The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology 2012; 262 (3): 751–764. doi: 10.1148/radiol.11110947.
2. Manrai M, Kochhar R, Gupta V et al. Outcome of acute pancreatic and peripancreatic collections occurring in patients with acute pancreatitis. Ann Surg 2018; 267 (2): 357–363. doi: 10.1097/SLA.0000000000002065.
3. Kliment M, Urban O, Fojtík P et al. Endoskopická drenáž pankreatických tekutinových kolekcií – 6-ročná skúsenosť v terciárním gastroenterologickom centre v období rokov 2006–2012. Gastroent Hepatol 2017; 71 (3): 199–207. doi: 10.14735/amgh2017199.
4. Rasch S, Phillip V, Reichel S et al. Open Surgical versus minimal invasive necrosectomy of the pancreas – a retrospective multicenter analysis of the German Pancreatitis Study Group. PLoS One 2016; 11 (9): e0163651. doi: 10.1371/journal.pone.0163651.
5. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012; 307 (10): 1053–1061. doi: 10.1001/jama.2012.276.
6. Akshintala VS, Saxena P, Zaheer A et al. A comparative evaluation of outcomes of endoscopic versus percutaneous drainage for symptomatic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2014; 79 (6): 921–928. doi: 10.1016/j.gie.2013.10.032.
7. Tenner S, Baillie J, DeWitt J et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108 (9): 1400–1416. doi: 10.1038/ajg.2013.218.
8. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF et al. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD002837. doi: 10.1002/14651858.CD002837.pub2.