Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(5): 215-217.

Pozdní zjištění cystického tumoru pankreatu

Miloš Kučera Orcid.org  1, František Bělina Orcid.org  2, Jan Kotrlík Orcid.org  , Petr Hrabal Orcid.org  , Martin Kupec Orcid.org  3

+ Affiliation

Souhrn

Kučera M, Kotrlík J, Bělina F, Hrabal P, Kupec M. Pozdní zjištění cystického tumoru pankreatu

Úvod: Cystické tumory pankreatu tvoří 1 % všech maligních neoplazií slinivky břišní. Rozlišujeme 2 varianty onemocnění. Serózní cystadenom je ve většině případů benigní nádor. Naproti tomu mucinózní cystický nádor pankreatu má vždy maligní potenciál a jeho nejagresivnější formou je invazivní mucinózní karcinom.

Popis případu: Autoři diskutují případ nemocné s rozsáhlým cystickým tumorem pankreatu. V anamnéze měla nemocná epizodu akutní pankreatitidy s následným rozvojem pseudocysty kaudy pankreatu, která si vyžádala opakované chirurgické revize. Po několika letech došlo ke zvětšování cystického útvaru v levé polovině břicha. Na základě provedených zobrazovacích vyšetření (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie - ERCP, výpočetní tomografie - CT, endosonografie - EUS) jsme nemocnou indikovali k operačnímu řešení.

Peroperačně jsme nalezli rozsáhlý cystický tumor retroperitonea od levé poloviny bránice do malé pánve. Provedli jsme exstirpaci tumoru se splenektomií, levostrannou nefrektomií, resekcí lienální flexury tlustého střeva, distální pankreatektomií a resekcí části levé poloviny bránice. Mikroskopicky byl v resekátu potvrzen invazivní mucinózní cystadenokarcinom pankreatu. Pooperačně nemocná prodělala 6 cyklů chemoterapie. Deset měsíců po operaci je nemocná bez známek recidivy nádorového onemocnění.

Závěr: Mucinózní cystické nádory pankreatu mají vždy maligní potenciál. V předoperační diagnostice má kromě USG, CT, MR a ERCP důležitou roli EUS s možností aspirační biopsie a cytologie a stanovení hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEA) v odebraném mucinu. Jedinou léčebnou modalitou je radikální chirurgická exstirpace tumoru.

Klíčová slova: mucinozní cystický nádor pankreatu - radikální chirurgická exstirpace - serózní cystadenom pankreatu - zobrazovací metody.

Summary

Kučera M, Kotrlík J, Bělina F, Hrabal P, Kupec M. The late finding of pancreatic cystic tumor

Introduction: Cystic tumors of the pancreas represent 1 % of all malignant neoplasms of the pancreas. There are two forms of this disease. The first, serous cystadenoma in most cases results in a benign tumor. The second, mucinous cystic neoplasm of the pancreas usually leads to a potential malignant tumor. The most aggressive form is an invasive mucinous cystadenocarcinoma.

Case report: The authors describe the case of woman with extended pancreatic cystic tumor. Anamnestic data showed an episode of acute pancreatitis with pseudocyst of tail of the pancreas. It was followed by repeated surgerys. After a few years the patient was operated on extended tumor in the left part of the abdomen. Before the operation we indicated ultrasonography (USG), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), computed tomography (CT) and endosonography (EUS). During surgery an extensive cystic tumour of retroperitoneal cavity enlarged from left hemidiaphragm into small pelvis was discovered.We perfomed a radical resection of the tumor with splenectomy, left nefrectomy, resection of bowel and distal pancreatectomy. Microscopical examination of the specimen confirmed invasive mucinous cystadenocarcinoma of the pancreas. The patient was postoperatively treated by chemotherapy. There are not any signs of recurens of the tumor 10 months after the operation.

Conclusion: Mucinous cystic tumors of the pancreas usually lead to a potential malignant tumor.Preoperative diagnosis is performed by USG, CT, ERCP, MR and EUS which has an important role due to the aspiration biopsy, cytology and determining the level of carcinoembryonal antigen (CEA) in the mucin. The only one therapeutical method is radical surgical resection of the tumor.

Key words: imaging methods - mucinous cystic of the pancreas - radical surgical resection - serous cystadenoma of the pancreas.

ÚVOD
CSGH 5/2006

Cystické tumory pankreatu jsou poměrně vzácné. Tvoří 1 % všech maligních neoplazií slinivky břišní. Rozlišujeme 2 varianty onemocnění: serózní cystadenom a mucinózní cystický nádor pankreatu(1). Serózní cystadenom je ve většině případů benigní nádor charakterizovaný drobnými cystami. Naproti tomu mucinózní cystický nádor tvoří velké cysty s množstvím sept s obsahem lepkavého mucinu. Tento nádor má vždy maligní potenciál a jeho nejagresivnější formou je invazivní mucinózní cystadenokarcinom. Cysty obou výše popsaných tumorů nekomunikují s pankreatickým vývodem. Někteří autoři do skupiny cystických tumorů pankreatu zařazují i intraduktální papilární mucinózní nádor, který je na rozdíl od předchozích dvou tumorů tvořen mnohočetnými ložisky cysticky dilatovaných pankreatických vývodů(2). V našem sdělení prezentujeme nemocnou s nejagresivnější formou cystického tumoru pankreatu - invazivním mucinózním karcinomem.

KAZUISTIKA
CSGH 5/2006

Padesátiletá žena s rozsáhlým cystickým tumorem pankreatu byla hospitalizovaná na chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN 20. 6.-20. 7. 2005. Obtíže nemocné začaly v roce 1986 atakou akutní pankreatitidy (AP) s následným rozvojem pseudocysty kaudy pankreatu, která si vyžádala opakované chirurgické revize s drenáží pseudocysty na jiném pracovišti. Poslední operace byla provedena v roce 1990. Následně byla nemocná sledována gastroenterologem, při ambulantních kontrolách byla bez obtíží. V posledních 2 letech došlo k progresi velikosti cystického útvaru supramezokolicky vlevo s elevací onkomarkerů CEA a CA 19-9. Gastroenterologem byla pacientka indikována k CT vyšetření, kde byl prokázán rozsáhlý cystický útvar v levé polovině břicha (obr. 1.). Při ERCP se zobrazil štíhlý pankreatický vývod s ukončením náplně na přechodu kaudy a těla pankreatu (obr. 2.). Endosonografie (EUS) potvrdila rozsáhlé septované pseudocysty v oblasti pankreatu, při aspirační cytologii byl prokázán mucin bez nálezu maligních buněk. Na základě těchto vyšetření byla pacientka indikována k chirurgickému řešení. Peroperačně jsme nalezli rozsáhlý cystický tumor retroperitonea od levé poloviny bránice do malé pánve. Provedli jsme exstirpaci tumoru se splenektomií, levostrannou nefrektomií, resekcí lienální flexury tlustého střeva, distální pankreatektomií a resekcí části levé poloviny bránice. Nádor vyrůstal z pankreatu a byl ke slezině, levé ledvině a tlustému střevu fixován. Velikost nádoru byla 23 x 16 x 13 cm. Mikroskopicky byl v resekátu potvrzen invazivní mucinózní cystadenokarcinom pankreatu (obr. 3. a 4.). 12. pooperační den byla nemocná indikována k chirurgické revizi pro susp. nitrobřišní absces na základě febrilií, vzestupu zánětlivých parametrů a nálezu 2 ložisek při CT vyšetření břicha (obr. 5.). Při revizi byla provedena evakuace nitrobřišního abscesu. Další pooperační průběh byl již nekomplikovaný a nemocná byla po jednoměsíční hospitalizaci propuštěna domů. Pooperačně prodělala 6 cyklů chemoterapie. Při poslední ambulantní kontrole v dubnu 2006 byla pacientka bez potíží, kontrolní koncentrace onkomarkerů byly v normě, RTG plic a CT břicha nevykazovaly patologické nálezy ve smyslu recidivy nádorového onemocnění.

DISKUSE
CSGH 5/2006

Mucinózní cystické nádory pankreatu patří do skupiny neoplastických cystických lézí slinivky břišní. Do této skupiny nádorů ještě zařazujeme nezhoubné serózní cystadenomy, pro které jsou typické mnohočetné drobné cysty do velikosti 2 cm a u většiny nemocných není nutné chirurgické řešení(2). Naproti tomu mucinózní cystické nádory pankreatu mají vždy maligní potenciál. Vyskytují se typicky u žen středního věku, nejčastěji v 5. a 6. dekádě života, převážně jsou lokalizovány v těle a kaudě pankreatu. Jsou tvořeny velkými cystami s množstvím vnitřních sept, obsahují mucin a nekomunikují s pankreatickým vývodem. Tyto nádory jsou často velmi rozsáhlé a u poloviny nemocných dosahují velikosti až 20 cm.

CSGH 5/2006

Klinické příznaky jsou nespecifické - břišní dyskomfort nebo bolest, hubnutí, nechutenství. Mucinózní cystické tumory reprezentují 10 % všech pankreatických cyst a 1 % všech pankreatických neoplazií(3). V diagnostice se kromě ultrasonografie (USG), výpočetní tomografie (CT) či magnetické rezonance (MR) uplatňuje i endosonografie (EUS). V CT obrazu je známkou malignity ztluštělá stěna cysty, periferní kalcifikace či invaze do okolních cévních struktur(4). Výhodou EUS je možnost aspirační biopsie stěny cysty, která může prokázat maligní buňky. Mucin prokázaný aspirační cytologií vykazuje zvýšené hodnoty karcinoembryonálního antigenu (CEA). Právě vysoká hodnota CEA v mucinu (250 ng/ml) je významná v předoperační diferenciální diagnostice mucinózních cystických neoplazií - rozlišení od novotvarů serózních a pseudocyst(2,5). V histologickém obrazu je typická výrazná buněčná heterotypie sliznice cystické výstelky. U jednoho nádoru můžeme pozorovat změny od benigně vyhlížejících vysokých cylindrických buněk až po ložiska s buňkami invazivního karcinomu.

Velkou sestavu operovaných pacientů s mucinózním cystickým tumorem pankreatu publikoval v roce 2004 Salvia(4). V letech 1990-2002 operoval 117 nemocných s touto diagnózou. 61 % pacientů podstoupilo radikální resekci. Mucinózní cystadenom byl konečnou diagnózou v 60 případech. U ostatních nemocných se jednalo o mucinózní cystadenokarcinom. Sdělení autora se ovšem nezabývá dlouhodobými výsledky ve smyslu přežívání nemocných.

ZÁVĚR
CSGH 5/2006

Cystické tumory tvoří 1 % všech maligních neoplazií pankreatu. Z pohledu strategie léčby a prognózy pacienta je důležité včas diagnostikovat mucinózní cystické tumory, které na rozdíl od nádorů serózních mají vždy maligní potenciál. V předoperační diagnostice má důležitou roli EUS s možností aspirační biopsie a cytologie a stanovení hladiny CEA v odebraném mucinu. Jedinou léčebnou modalitou mucinózních cystických tumorů pankreatu je radikální chirurgická exstirpace.

Literatura

  • 1. Zavoral M, et al. Karcinom pankreatu.Praha: Galén 2005: 82-84.
  • 2. Dervenis CG, Bassi C. Pancreatic tumors. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2000: 275-308
  • 3. Dushyant Sahani, Srinivasa Prasad, Sanjay Saini. Cystic pancreatic neoplasms. Evaluation by CT and magnetic resonance cholangiopancreatography, Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2002; 12: 657-672.
  • 4. Salvia R, Festa L, Butturini G, et al. Pancreatic cystic tumors. Minerva Chir 2004; 59: 185-207.
  • 5. Hrdlička L, Š»ovíček J, Keil R, et al. Obtížná diagnostika nitrobřišního karcinomu. Čes Slov Gastroent Hepatol 2006; 60(1): 26-28.
  • 6. Koji Yamaguchi, Kenji Nakano, Kiichiro Kobayashi, et al. Applebay operation for pancreatic body-tail carcinoma: Report of three cases. Surg Today 2003; 33: 873-878.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test