Anonymous User
Login / Registration

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2009; 63(1): 20-24.

Intestinal gas

Karel Lukáš Orcid.org  1, Karel Lukáš Orcid.org  1

+ Affiliation

Summary

SUMMARY

Lukáš K. Intestinal gas

Gastrointestinal tract contains normally 1–2 litres of gas which consists of swallowed air, blood gases secernated through bowel wall, rest of digestion, and carbohydrate fermentation and bad smelling gases from proteins and secrets putrifaction. Flatulence is dependent on increased gas production, which is caused by food intolerance, incompletely absorbed carbohydrates of the small bowel, food hypersensitivity, fluid retention, reaction of pancreatic bicarbonate and hydrochloric acid, alteration of bowel microflora, abdominal muscles tone disturbances, inflammatory changes and motor dysfunction. The presence of gas is perceived individually, what is probably caused by individual mucosal sensitivity. The symptoms of intestinal gas is demonstrated by meteorism and distension, flatulence, borborygmi, aerogastry, aerophagy and ructus. The praevalence of flatulence is estimated to 16–30%. Removing of intestinal gas is carried out by ructus, flatulence, diffusion into blood, bacterial consumption. For diagnosis is used adequate personal history, physical examination, basic biochemistry and haematology, ultrasound, endoscopy (for organic lesion exclusion). X-ray shows the amount of gas and its distribution, non - obstruction of intestinal passage and viscus perforation. Treatment consists of dietary and regimen arrangement. Pharmacotherapy is also used.

Key words: gas, meteorism, flatulence, aerogastry, aerophagy, ructus.

PATOFYZIOLOGIE
CSGH 1/2009 CSGH 1/2009

V trávicím ústrojí člověka jsou za normálního stavu 1–2 litry plynu. Skládá se ze spolykaného vzduchu (dusík), z krevních plynů vylučovaných střevní stěnou, z plynů vznikajících při trávení (reakcí HCl s bikarbonáty pankreatické š»ávy vzniká CO2), z vodíku a metanu, jež jsou výsledkem kvašení sacharidů a z plynů páchnoucích, které vznikají hnitím bílkovin a sekretů(1).

Část nevstřebaných plynů - je vylučována konečníkem (flatus). Zdravý člověk vypuzuje plyn asi 10x denně v množství 30-130 ml, tj. celkem 1 až 1 litr/den, v závislosti na: 1. množství a složení potravy, 2. tělesném pohybu a 3. psychickém stavu. Složení plynů v trávicím traktu je uvedeno v tabulce 1(2–4). Složení plynů odcházejících anem se dle jiného zdroje(5) poněkud liší (tab. 2).

Vysvětlení nadýmání a jeho vnímání je zdůvodňováno následovně:

1. zvýšená tvorba plynu např. po psyliu, laktulóze nebo metylcelulóze;

2. intolerance potravy (např. intoleranci laktózy má 29 % pacientů s dráždivým tračníkem)(6,7);

3. nekompletně absorbované uhlovodany v tenkém střevě; jejichž přehled je uveden v tabulce 3(5);

4. potravinová hypersenzitivita;

5. retence tekutin (velkou roli hrají zřejmě ženské pohlavní hormony)(6,7);

6. reakce bikarbonátů z pankreatického sekretu a kyseliny solné;

7. změněná střevní mikroflóra (pacienti s dráždivým tračníkem mají ve srovnání s kontrolami sníženou koncentraci koliformních bakterií, laktobacilů a bifidobakterií(8);

8. porucha tonu břišních svalů (snížený tonus břišních svalů může být příčinou zvětšení obvodu břicha při nadmutí);

9. zánětlivé změny;

10. motorická dysfunkce, která sestává z: myoelektrické aktivity, kontraktility, tonu, compliance a tranzitu.

Změněná motilita (tonická i fázická) při nadmutí je spíše segmentální a přechodná než generalizovaná a trvalá(6,7).

Velkou roli hraje zpomalený tranzit plynu(9).

11. Nadýmání je, dle literárních údajů, spojeno s požíváním vysokých dávek aspirinu a kouřením, nikoliv s fyzickou aktivitou. Naopak fyzická aktivita má výrazný vliv na odchod plynů(10–12).

12. Přítomnost plynu je vnímána individuálně.

13. Může být změněna slizniční senzitivita (spíše hraje roli zvýšené senzorické vnímání než absolutní zvětšení objemu)(6). Jsou dvě možnosti: viscerální hypersenzitivita, nebo viscerální hyposenzitivita, která bývá obvykle při zácpě(7,13,14).

PREVALENCE NADÝMÁNÍ

Prevalence nadýmání je udávána v 16–30 %. Z toho nadýmání jako středně těžké až těžké vnímá 65 %(11,15-18). Při nadmutí má viditelnou distenzi břicha 8,9 %(19) nemocných. Výskyt nadýmání u žen a mužů je v poměru téměř 2:1 (19,2:10,5 %). Častá je exacerbace nadmutí perimenstruálně(18,20-22).

Při dráždivém tračníku se nadýmání vyskytuje u spastické zácpy v 75 % a ve 40,9 % u průjmové formy(23).

ODSTRANĚNÍ PLYNU Z TRÁVICÍHO TRAKTU

K odstranění plynu z trávicího traktu dochází: a) říháním,
b) cestou anu,
c) difuzí do krve,
d) spotřebováním bakteriemi(5).

PŘÍZNAKY A ZNAKY PŘÍTOMNOSTI PLYNU V TRÁVICÍM TRAKTU

K projevům přítomnosti plynů v trávicím traktu je řazen meteorismus a distenze, flatulence, borborygmus, aerogastrie, aerofagie a říhání.

Meteorizmus (ř. od meteorizo = do výše zvedám) je plynatost nebo nadmutí nebo nadýmání, což je subjektivní pocit zvýšeného množství plynu ve střevním lumen, někdy s pocity tlaku a napětí či bolestí v břiše. Tento pocit bývá často lokalizovaný v pravém nebo levém podžebří nebo v pravém dolním kvadrantu.

Distenze je rozepětí, což je aktuální změna břiš ního obvodu. Jedná se o znak objektivní, který do provází v některých případech meteorismus.

Predikujícími faktory nadmutí a distenze jsou ženské pohlaví, zácpovitá forma dráždivého tračníku a dyspepsie s četnými symptomy(19,24).

U dráždivého tračníku je popisováno rozdílně subjektivní vnímání nadýmání a rozepětí. Korelace nadmutí s objektivně prokázaným měřeným obvodem v pase je zjiš»ováno u formy průjmové v 72 % a jen ve 30 % u formy zácpové(25).

Pocity jsou intenzivněji (jako horší) vnímány, je-li tenké střevo kontrahované, na rozdíl od střeva relaxovaného(26).

Flatulence (flatulentia, ae. f., flatus = vítr) je nadměrný odchod střevních plynů konečníkem.

Denní expulze plynů (po standardním stravování) se pohybuje kolem 600–700 ml. Odchod plynů anem je průměrně 14x/den, a je zejména po jídle, ale odchod do 25x/den je považován za normální(9).

Mechanismus vypuzení je jednoduchý – dojde ke kontrakci tlustého střeva a je vypuzován plyn, který je ve střevě normálně přítomný.

Plyn je vypuzován intenzivněji při akutních emocích, stresu a v úzkostném stavu.

Ke zvýšené flatulenci vede: požívání většího množství zbytkové stravy, přecitlivělost na některé potraviny a nedostatek pohybu.

Excesivní pasáž plynu, zejména v nevhodných situacích, vede k sociálním nesnázím(5).

Zvláštní formou flatulence je tzv. flatulence záchvatovitá, která je charakterizována následovně: vzniká náhle, mimo vyprazdňování stolice a bez předchozího meteorismu. Objevuje se obvykle po požití některých pokrmů (velmi individuální typ potraviny) zřejmě jako projev potravinové nesnášenlivosti a často bývá při afektu. Jde pravděpodobně o prudkou difuzi krevních plynů do střevního lumen.

Aromatická (odoriferózní) flatulence je způsobena indolem, skatolem a síru obsahujícími plyny, k nimž patří methanethiol (uvolňován při bakteriálním metabolismu a substrátem je metionin) a sirovodík (též uvolňován při bakteriálním metabolismu, ale substrátem je cystein a mucin)(5). Methanethiol a sirovodík jsou extrémně toxické; střední letální dávka pro hlodavce (L 50) je srovnatelná s kyanidem! Ale sliznice tračníku metabolizuje plyny na thiosulfát, a tím ochraňuje sliznici před toxickým vlivem plynů. Běžně plyny perfundují do cirkulace. Sirovodík a methanethiol nejsou vylučovány dechem, ale odchází trávicím traktem per vias naturales. Vysoce odoriferózní plyn obsahující síru (allylmetylsulfid) pocházející z česneku je absorbován bez metabolizace a vylučován dechem(5).

Borborygmus (ř. borboryzo = kručím) je kručení, škroukání v břiše vznikající pohybem tekutého obsahu v plynem naplněné kličce střevní nebo žaludku.

Pohyby plynu a řídkého obsahu ve střevech jsou normální, většinou nemají akustický projev a nejsou vnímány. Nápadné, hlasité kručení je projevem zvýšené střevní hybnosti a vzniká při průjmu, akutním i chronickém zánětu, psychickém podnětu (zvláště v tichu v exponovaných společenských situacích) a při funkčních poruchách.

Aerogastrie (aero = týkající se vzduchu, gaster, ř. = žaludek) je nadměrné nahromadění vzduchu v žaludku (pneumatóza žaludku). Dochází ke zvětšení žaludeční bubliny nad obvyklou velikost.

Aerogastrie způsobuje nadměrné rozpínání fornixu žaludku, zvedání bránice, vysunutí srdce do příčné polohy. Při tom zrychlený tep vyvolá extrasystoly a oprese na hrudi (dříve se hovořilo o tzv. "gastrokardiálním reflexu").

Aerofagie (aero = týkající se vzduchu, ř. fagein = snísti) – jde obvykle o neurotický tik s hysterickými rysy. Jsou uváděny dva možné mechanismy: vzduch je nasáván při jídle do jícnu, nebo je s jídlem polykán.

Říhání (eructatio, onis, f. = eruktace) je náhlé, prudké vypuzování plynů ze žaludku nebo jícnu ústy. Decentní odříhnutí po jídle je normálním jevem a vyvolává pocit úlevy tlaku a obnovení chuti k jídlu. Naopak nemožnost odříhnout po jídle je nepříjemně vnímána jako pocit plnosti a předčasné sytosti(27).

KLINIKA

Příznaky přítomnosti plynu mohou být i extragastrointestinální (bolesti na hrudi, bolesti za sternem, nauzea) nebo ukazují na souvislost s trávicím traktem (pocity nadmutí, plnosti, sytosti, rozpínání břicha, zvětšování obvodu břicha, bolesti břicha), při nedostatečném odchodu větrů může docházet k pocitům plnosti v rektu i po vyprázdnění. Ale u valné většiny pacientů jsou obtíže bez vztahu k defekaci.

Při nadmutí má většina pacientů ráno „ploché“ břicho a ke zhoršení dochází v průběhu dne a nejhorší stav bývá večer. Ke zlepšení stavu dojde obvykle přes noc nebo vleže na zádech. Ke zhoršení dochází často po jídle a u některých nemocných při stresu(28).

DIAGNÓZA

Ke stanovení diagnózy přispívá:

1. jako vždy, řádná anamnéza, včetně lékové a stravovacích návyků a eventuálně závislosti potíží na nich;

2. fyzikální vyšetření, kde je nutné hledat břišní distenzi, jizvy, ascites ("vítr předchází déš»"), peritoneální příznaky, rezistence, a přesvědčit se o eventuálním úbytku tělesné hmotnosti;

3. základní laboratorní vyšetření;

4. z dalších vyšetření:
a) ultrasonografické,
b) endoskopické (gastroskopie, kolonoskopie - při podezření na možnou organickou příčinu),
c) rentgenové (detekce množství a rozložení plynu, průchodnost trávicí trubice, vyloučení perforace).

Ke stanovení diagnózy jsou v literatuře uváděny následující metody:
a) měření obvodu břicha(29),
b) měření obvodu břicha při počítačové tomografii (CT volumometrie)(30),
c) nativní rtg snímek(31),
d) abdominal inductance plethysmography (AIP), kdy je měřena automaticky míra v pase v dlouhodobé periodě, např. 24 hodin i déle. Struna je umístěna v měkkém pásu, kterým jsou měřeny změny obvodu břicha (pasu) na přesnost 1 mm(14).
e) Chromatografická analýza flatů sebraných rektální rourkou může ukázat jejich původ. Pokud pochází ze spolykaného vzduchu obsahují převážně dusík, pokud pochází z intraluminální produkce obsahují vodík, oxid uhličitý a metan(5).
f) vyšetření na celiakii, obvykle stanovením sérové hladiny transglutaminázy,
g) dechový test k vyhledání a. glycidové intolerance nebo bakteriálního přerůstání v tenkém střevě(9).

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Jistě nejčastěji je nadýmání při funkční dyspepsii. Nutno vzít v úvahu endokrinní příčiny (diabetes mellitus s autonomní polyneuropatií a hypotyreózu) , neuromuskulární poruchy, stenózy trávicí trubice a stavy po břišních operacích s následnými adhezemi.

Základní diferenciální diagnóza příčin nebo příčin napodobujících nadmutí v horní části břicha zahrnuje gastroparézu s poruchou evakuace, "gas bloat syndrom" po fundoplikaci, dále hepatomegalii, splenomegalii a tumory trávicího traktu(32).

Základní diferenciální diagnóza příčin nebo příčin napodobujících nadmutí v dolní části břicha zahrnuje ascites, tumory trávicího traktu, ovaria, peritonea, pneumoperitoneum, syndrom střevní pseudoobstrukce(33), ventrální hernie, diastáze svalů, těhotenství(32) a hysterickou proptózu(34).

LÉČBA

Režimová opatření

Základním požadavkem jsou kromě opatření dietních opatření režimová, kam patří omezení žvýkání, zákaz kouření, zvýšení pozornosti při jídle (polykání vzduchu), zvýšení pohybové aktivity.

Opatření dietní

V první řadě je potřebné omezení množství tzv. flatugenních nápojů a potravin, kam patří např. některé pečivo, chléb, cibule, fazole, celer, mrkev, kapusta, luštěniny, fazole, květák, brokolice, meruňky, švestky, švestkový džus, pšeničné klíčky, kvasnice, škrob, ale i mléko a mléčné produkty při deficitu laktázy. Nutno pomýšlet i na některé cukry (viz výše) obsažené v nápojích, cukrovinkách a žvýkačkách, ale i nápoje sycené oxidem uhličitým. Extrémně flatugenní potraviny způsobí i více než 40 odchodů větrů/24 hodin.

Léčba medikamentózní

Léky při nadýmání užívá 43 % pacientů(11) ovšem úspěšná je jen u 1/4 pacientů. Užívána jsou deflatulencia (simeticon, carbo activatus = adsorpční uhlí), preparáty s obsahem Mentha piperita, k zintenzivnění střevních propulzí – prokinetika (itoprid, metoclopramid, domperidon)(35), luminálně aktivní preparáty – střevní adsorbencia (calcium carbonicum, aktivní uhlí, smectit), enzymatické preparáty. Při bolesti se osvědčil mebeverin, preparáty dále ovlivňují na mikroflóru (prebiotika, probiotika, antibiotika). Uváděna jsou i anxiolytika(11,15,17,18,28).

Literatura
  • 1. Cuevas JL, Cook EW, 3rd, Richter JE, McCutcheon M, Taub E. Spontaneous swallowing rate and emotional state. Possible mechanism for stress-related gastrointestinal disorders. Dig Dis Sci 1995; 40(2): 282– 286.
  • 2. Berk JE. Gas. In: Bockus Gastroenterology. Haubrich WS, Schaffner F. (eds.) Philadelphia: W. B. Saunders Comp. 1995; 114.
  • 3. Levitt MD, Bond JH Jr. Volume, composition, and source of intestinal gas. Gastroenterology 1970; 59(6): 921–929.
  • 4. Levitt MD. Volume and composition of human intestinal gas determined by means of an intestinal washout technique. N Engl Med J 1971; 284(25): 1394– 1398.
  • 5. Suarez FL, Levitt MD. Intestinal Gas. In: Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. (eds.) Philadelphia: Saunders 2002; 155–163.
  • 6. Zar S, Benson MJ, Kumar D. Review article: bloating in functional bowel disorders, Aliment Pharm Ther 2002; 16: 1867–1876.
  • 7. Agrawal A, Houghton LA, Lea R, Morris J, Reilly B, Whorwell PJ. Bloating and Distention in Irritable Bowel Syndrome: The Role of Visceral Sensation. Gastroenterology 2008; 134(7): 1882–1889.
  • 8. Balsari A, Ceccarelli A, Dubini F, Poll G. The fecal microbial population in the irritable bowel syndrome. Microbiologica 1982; 5(3): 185–194.
  • 9. Hasler WL. Irritable bowel syndrome and bloating. Best Practice & Res Clin Gastroenterol 2007; 21: 689– 707.
  • 10. Tuteja AK, Talley NJ, Joos SK, Tolman KG, Hickam DH. Abdominal Bloating in Employed Adults: Prevalence, Risk Factors, and Association With Other Bowel Disorders. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1241–1248.
  • 11. Sandler RS, Stewart WF, Liberman JN, et al. Abdominal pain, bloating and diarrhoea in the United States: prevalence and impact. Dig Dis Sci 2000; 45: 1166–1171.
  • 12. Drossmann DA, Li Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569–1580.
  • 13. Hammonds R, Houghton LA, Whorwell PJ. Urge and no-urge constipation predominat irritable bowel syndrome: sensory dysfunction of the whole gut. Gastroenterology 2000; 118 (S2): 830.
  • 14. Agrawal A, Whorwell PJ. Review article: abdominal bloating and distention in functional gastrointestinal disorders – epidemiology and exploration of possible mechanism. Aliment Pharm Ther 2008; 27: 2–10.
  • 15. Johnsen R, Jacobsen BK, Forde OH. Associations between symptoms of irritable colon and psychological and social condition and lifestyle. Br Med J 1986; 292: 1633–1635.
  • 16. Hyams JS, Burke G, Davis PM, et al. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community based study. J Paediatr 1996; 129: 220– 226.
  • 17. Zuckerman MJ, Nguyen G, Ho H, et al. A survey of irritable bowel syndrome in Vietnam using the Rome criteria. Dig Dis Sci 2006; 51: 946–951.
  • 18. Schmulson M, Ortiz O, Santiago-Lomeli M, et al. Frequency of functional bowel disorders among healthy volunteers in Mexico City. Dig Dis Sci 2006; 51: 946–951.
  • 19. Jiang X, Locke GR III, Choung RS, Zinsmeister AR, Schleck CD, Talley NJ. Prevalence and risk factors for abdominal bloating and visible distention: a population-based study. Gut 2008; 57: 756–763.
  • 20. Smith RC, Greenbaum RB, Vancouver JB, et al. Gender differences in Manning criteria in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol 1991; 100: 591– 595.
  • 21. Thompson WG. Gender differences in irritable bowel symptoms. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 299–302.
  • 22. Chang L, Lee OY, Naliboff B, Schmulson M, Mayer EA. Sensation of bloating and visible abdominal distention in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3341–3347.
  • 23. Talley NJ, Dennis EH, Schettler-Duncan EA, et al. Overlapping upper and lower gastrointestinal symptoms in irritable bowel syndrome patients with constipation or diarrhea. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2454–2459.
  • 24. Spiller R, Simren M. Somatisation and female gender are risk factors for bloating and abdominal distention in the general population. Gut 2008; 57: 1–2.
  • 25. Houghton LA, Lea R, Agrawal A, et al. Relationship of abdominal bloating to distention in irritable bowel syndrome and effect of bowel habit. Gastroenterology 2006; 131: 1003–1010.
  • 6. Serra J, Aspiroz F, Malagelada JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome. Gut 2001; 48: 14–19.
  • 27. Knappová M. Říhání. In: Chorobné znaky a příznaky. Lukáš K, Žák A. (eds.) Praha: Grada Publishing 2009 (v tisku).
  • 28. Hasler WL. Approach to the patient with gas and bloating. In: Texbook of gastreoenterology. Yamada T. (ed.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2003; 802–812.
  • 29. Sullivan SN. A prospective study of unexplained visible abdominal pain. N Z Med J 1994; 107: 428–430.
  • 30. Maxton DG, Martin DF, Whorvell PJ, et al. Abdominal distention in female patients with irritable bowel syndrome: exploration of possible mechanism. Gut 1991; 32: 662–664.
  • 31. Koide A, Yamaguchi T, Odaka T, et al. Quantitative analysis of bowel gas using plan abdominal radiographs in patients with Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1735–1741.
  • 32. Rao SS. Belching, bloating, and flatulence. How to help patients who have troublesome abdominal gas. Postgrad Med 1997; 101: 263–269.
  • 33. Di Nardo G, Blandizzi C, Volta U, et al. Review article: molecular, pathological and therapeutic features of human enterics neuropathies. Aliment Pharm Ther 2008; 28: 25–42.
  • 34. Mařatka Z. Praktická gastroenterologie. Praha: SZN 1968; 458.
  • 35. Accarino A, Perez F, Azpiroz F, Quiroga S, Malagelada JR. Intestinal gas and bloating: effect of prokinetic stimulation. Am J Gastroenterol 2008; 103(8) : 2036–2042.

To read this article in full, please register for free on this website.

Benefits for subscribers

Benefits for logged users

Credited self-teaching test