Perspectives of gastrointestinal endoscopy: microtisation, extralumination, alternation?
Julius Špičák Orcid.org 1
+ Affiliation
Digestivní endoskopie je podivuhodný fenomén a nám gastroenterologům zní až rituálně: Vláknitá optika posléze zelektronizovaná změnila totiž náš obor jako žádnou jinou interní subspecializaci. Její princip se uplatňuje i jinde, vždy se však ve srovnání s gastroenterologií jedná o zlomky počtu našich výkonů a nikde není povinnou součástí základní výbavy. Gastroenterologie se tak stala interním oborem s největším uplatněním manuální činnosti a proti ostatním oborům tuto manuální složku dále charakterizuje velká interindividuální variabilita. Jistě i jiné manuální činnosti uplatňované například v pneumologii, kardiologii a radiologii jsou ovlivněny individuální zručností, ne však natolik jako v našem oboru. Negastroenterologické metody se průměrně nadaný jedinec naučí tak, že se provádí přibližně na stejné úrovni. Používá se silná analgosedace či anestezie, takže z nich nemocný nemá velký prožitek, nadto délka zavedení instrumentu je jen několik málo desítek centimetrů, takže skýtá malý prostor pro variabilitu. Naopak v současné digestivní endoskopii se rozdíly mezi nadanými endoskopisty a průměrnými dělníky nikdy zcela nevyrovnávají a tyto rozdíly dávají výjimečným sladký pocit převahy, který dokáže dobře pochopit chirurg. Renomovaní endoskopisté požívají v gastroenterologické společnosti nejvyššího respektu, evropští endoskopisté byli tohoto roku na DDW jedinými rovnocennými partnery domácích odborníků - prakticky jediní Evropané, kterým se dostávalo opakované pocty vyzvaných přednášek. V interexpertní variabilitě je zakleto kouzlo oboru i jeho slabina. Základní metody digestivní endoskopie byly objeveny do 70. let minulého století a v další dekádě se nesmírně rychle rozšířily. V 80. letech se paralelně s všeobecnou komputerizací elektronizovala, měnila se však již jen marginálně a přestala být hybatelem pokroku. Přibližně od roku 2000 se však věci daly opět do pohybu - snad by bylo možné mluvit o "druhé endoskopické revoluci". Objevila se totiž celá řada nových principů a poznatků, z čehož několik prezentovaných na letošnním DDW mě inspirovalo k zamyšlení o tom, jak se dále endoskopie bude vyvíjet a co lze v následujících přibližně pěti letech očekávat.
Již od konce 90. let se objevily nové technologie upravující a dále zvětšující obraz, z nichž některé se v posledním roce staly komerčně dostupné. Optická koherentní tomografie, konfokální endoskopie a další. Pracují na principu různě modifikované interakci světla a tkáně a jejich dalším společným jmenovatele je větší a větší zvětšení (větší než obvykle!), které u posledně jmenované umožňuje hodnocení celulárních atypií a tato se tak stává jakousi histologií in vivo. Přitahují naši pozornost - jsme více endoskopisté než endoskopistky a většinou milujeme nové technické hračky: Mít tak zbytečné tři miliony, hned si jí koupím, je možné zaslechnout. Nejsem výjimkou, zkusme se však posunout za rámec technické fascinace. Co vlastně od endoskopie, této pro pacienty (připus»me si to) tolik nepříjemné metody požadujeme? Efektivní detekci relevantních lézí, tedy co nejvíce patologických nálezů a co nejméně endoskopii ostatních. Toto relativně nejméně naplňuje gastroskopie, kde se poměr významných patologií pohybuje pod deseti procenty. Za posledních dvacet let počet gastroskopií stoupl násobně, přičemž výskyt karcinomu žaludku a jícnu při této všeobecné proendoskopovanosti adekvátním poklesem neodpovídá. Z toho je možné vyvozovat několik teorií: 1. Neumíme endoskopovat. 2. Standardní endoskopie neobsahuje optimální detekční technologie. 3. Charakter nádorového onemocnění časnou detekci vylučuje (jako je tomu u karcinomu pankreatu, kde pojem časný karcinom neexistuje). Účinnost gastroskopie i koloskopie z matematického pohledu jen málo zvyšuje biopsie - malignity většinou rozpoznáme na první pohled a pokud jde o prema-lignity, názory patologů se natolik pozoruhodně liší, že se například dysplazie doporučuje klasifikovat tím nejhrubším možným způsobem na lehkou a těžkou, protože na střední se již neshodnou. Přes devadesát procent histologických vzorků odebraných při endoskopii naprosto nemění předtím stanovený léčebný postup, přesto počet histologických odběrů stále narůstá, také z důvodů absurdní úhrady. K identifikaci premaligní leze může podle některých přispět chromoendoskopie. Techniky barvení jsou známy po desetiletí a doporučují je desítky publikací, nikdy se však nestaly standardním postupem. Endoskopii prodlužují a komplikují a nejsou hrazené pojiš»ovnou. Jejich přínos není jednoznačně signifikantní. Ani hypoteticky nelze uvažovat o jejich jakési centralizaci, protože běžná onemocnění se nedají tímto způsobem řešit. Obávám se, že podobný osud čeká i ony úžasné zvětšovací technologie. Představme si, že od zítřka vlastníme konfokální endoskopii. Aby byla nová metoda vytěžena, musí být svěřena výbornému endoskopistovi, který se jí bude zaobírat denně po několik hodin. Jeho výpadek bude jinde chybět, protože rezervní endoskopisté nejsou, a bude se muset uhradit z jiných zdrojů. Po mnoha měsících metodu ovládne a naučí se rozpoznávat dysplastické buňky. Co dále? Přestane se u takto zjištěných dysplazií odebírat histologie? Přinutí ostatní endoskopisty v okolí, aby mu svěřili vhodné nemocné dejme tomu s ulcerózní kolitidou? A bude ho role endoskopického histologa "na full time" vůbec bavit? A co když se - nedej bože - objeví jiná, dokonalejší a dokonce levnější technologie? Nové zvětšovací techniky jsou zatím vhodné jednoznačně pouze k jednomu zřetelnému cíli: relativně rychle vytvořit vědeckou práci s nadějí na umístění v poměrně kvalitním časopisu.
Obrovský boom nových poznatků provází screening kolorektálního karcinomu, šance na velké zisky (nikoliv zdravotníků) je totiž reálná. Ve Spojených státech je již 50 % koloskopií screeningových - hradí je totiž Medicare. Problém časné detekce je zdánlivě přehledný, podobně jako zdánlivě nelze přehlédnout velký polyp. Je tomu skutečně tak? Podle modelu vycházejícího z Americké národní polypové studie lze očekávat pokles výskytu kolorektálního karcinomu při správném uplatnění koloskopie o 80-90 %. Podle nedávno publikované rozsáhlé studie byl však výskyt karcinomu u nemocných s negativní koloskopií do jednoho roku nižší pouze o 31 %! Co je impozantní z pohledu statistiky, neobstojí individuálně. Není dobře přijatelné, aby tak nepříjemné screeningové vyšetření snížilo riziko kolorektálního karcinomu u mne samého jen o 30 %! Vysvětlení se zdá být nasnadě - počet přehlédnutých polypů a karcinomů, a to lézí významných, nikoliv drobných plošek a vkleslin, je ve skutečnosti daleko větší, než naznačují tandemové studie! Zdá se tedy, že v celopopulačním měřítku je daleko nejvýznamnější identifikace skutečně jednoznačných patologických nálezů. V tom případě bude narůstat šance neendoskopických zobrazovacích metod, kterými jsou CT (či MR) kolografie, endoskopické kapsle a koloskopie najedno použití (Aer-O-Sco-pe). Obě poslední by měly být k dispozici alespoň pro širší klinické zkoušky v příštím roce a předpokládám velký spontánní zájem - budeme překvapeni, kolik našich spoluobčanů, zejména v prosperujících oblastech, bude ochotno tato screeningová vyšetření zaplatit, přestože samozřejmě nebudou hrazena z pojištění (předpokládá se cena nad 500 Euro).
Poslední oblast, u které se zastavím, je NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) a předcházet bude zmínka o endoskopické léčbě GERD. Její metody vznikly, užily si své chvíle slávy a zájem opět poklesl. Že se u nás o jejich zavedení nikdo nepokusil, považuji tentokrát za pozitivum. Injekční techniky jsou velmi nepřesné, STRETTA vyvolává nové poškození trávicí trubice a většina dosavadních plikačních technik nevede ke zvratu patofyziologie refluxu. Žádná z těchto metod také nevede ke zhojení ezofagitídy, přesto byly provedeny u desítek tisíc nemocných a STRETTA je schválena FDA. Jaký je smysl a proč NOTES? Možnosti standardní chirurgie jsou známé. Laparoskopické alternace jsou méně zatěžující a kosmeticky příznivější. Profily cytokinů naznačují, že operace (například cholecystektomie) prováděné přes žaludek, tlusté střevo či vaginu jsou ještě menší zátěží, nadto problémy kosmetické, adheze, kýly v jizvě apod, by zcela odpadly. Endoskopický přehled dutiny břišní je vynikající, problémem je vytvoření vhodného instrumentaria, které musí provést operaci a být vyjmuto velmi omezeným prostorem. Výzkum se systematicky provádí zatím pouze ve Spojených státech (žádná evropská země nemá dostatečné zdroje), kde se k němu nejrenomovanější endoskopisté postavili typicky americky, to znamená neobyčejně velkoryse a systematicky. Vytvořili tým, který postupně řeší jeden problém za druhým: dezinfekce lumen (například žaludku), sutura atd. atd. Byly již popraveny tisíce prasat a utraceny miliony dolarů a v tomto případě si skutečně netroufám výsledek odhadnout. Na jedné straně jsou ambice výrobců i odborníků mocné, obě partnerské strany potřebují novinky a požadavek je zřetelný. Na straně druhé: Skutečně přelomové techniky jsou většinou přijaty zcela samozřejmě. Když jsem v roce 1991 viděl první laparoskopickou cholecystektomii, nemusel mě nikdo přesvědčovat, že se rychle prosadí, a skutečně již o několik let později byla i u nás samozřejmostí.
O budoucnosti jeden neví. Zdánlivě samozřejmé se nestane, naopak mnoho je překvapivých vítězů. Bude zajímavé sledovat, nakolik se fascinující technologické přísliby skutečně uplatní.
To read this article in full, please register for free on this website.
Benefits for subscribers
Benefits for logged users