MANAŽMENT LIEČBY IBD V GRAVIDITE
Ako IBD (idiopatické črevné zápalové ochorenia) sa označujú ulcerózna kolitída a Morbus Crohn. Predstavujú heterogénny súbor odchýliek postihujúcich tenké a hrubé črevo.
Ulcerózna kolitída (UC) je definovaná ako hemoragicko- katarálny alebo ulcerózny zápal postihujúci konečník a postupujúci kontinuálne do orálnych časti prubehu čreva. Morbus Crohn (MC) je transmurálny, granulomatózny zápal, ktorý segmentálne alebo plurisegmentálne postihuje ktorúkoµvek čas» tráviacej trubice. Indeterminentná kolitída sa vyskytuje asi u 10 % pacientov, prítomné sú atribúty obidvoch vyššie uvedených ochorení, ale ich zaradenie nie je jednoznačné.
Etiológia IBD nie je známa a patogenéza nie je ani v súčasnosti dostatočne preskúmaná. Naše poznatky sú iba dielčie a opierajú sa o patofyziologické mechanizmy zápalu, čo tvorí základ nášho terapeutického prístupu. Chronický priebeh ochorenia je charakterizovaný obdobiami kµudu (remisie) a vzplanutia (relapsu), čo si vyžaduje rozdielny terapeutický postup v zmysle indukčnej alebo udržiavacej liečby.
Obidve nozologické jednotky majú bimodálnu vekovú distribúciu (v USA – MC až trimodálnu). Prvý výskyt je v období medzi 15.–30. rokom, druhý medzi 50.–80. rokom. Do prvej vekovej distribúcie patria pacienti vo fertilnom veku, teda aj gravidita a laktácia.
Keďže je kauzálna liečba u pacientov s IBD limitovaná neznámou etiológiou a málo preskúmanou patogenézou, tento fakt je akcentovaný v skupine gravidných pacientiek. Musíme akceptova» vz»ah IBD a gravidita - jej priebeh a vývoj plodu, ale aj opačný vz»ah gravidita a IBD. Humorálne, hormonálne a hemodynamické zmeny v gravidite ovplyvňujú priebeh IBD. Do vz»ahu lekár - pacient s IBD vstupuje »plod« a my musíme udrža» kontrolu nad priebehom ochorenia matky, graviditou a vývojom (maturáciou) plodu. Približne 25 % žien otehotnelo po stanovení diagnózy IBD. Zvyšné percento máme v našom sledovaní a z toho teoreticky vyplýva naša výhoda. Žiadúce je aby gravidita nám nebola oznámená, ale aby sme ju čakali, čo predstavuje aktívnu spoluúčas» lekára na koncepcii. Najideálnejšie obdobie predstavuje inaktivita ochorenia, prvé trimestre je pre matku i plod napriek ponuke »bezpečnosti« lieku najlepšie prejs» bez medikamentóznyzch prípravkov. Samotná gravidita zriedkakedy spôsobuje relaps UC event. MC a výnimočne indikuje ich remisiu.
Pri potrebe liečby sa riadime:
A) typ ochorenia (zápal, striktúra, fistula)
B) stupeň aktivity (µahký, stredný, »ažký)
C) lokalizácia (ileum, ileum-colon, colon, perianálna oblas»)
Gravidné pacientky s akútnou »ažkou kolitídou a život ohrozujúcimi komplikáciami majú by» liečené ako pacienti s IBD. Spôsob pôrodu musí by» dobre prehodnotený u pacientiek s perianálnou formou MC, či ileoanálnym pouchom. Volíme sekciu, aby sa predišlo poraneniu análneho sfinktera.
U µahkých a stredne »ažkých foriem IBD sa snažíme o minimalizáciu udržiavacej dávky. Musíme si uvedomi», že naše liečebné možnosti v tejto skupine pacientov sú limitované, či už ide o špecifické lieky (imunosupresíva), alebo nešpecifické (aminosalyciláty, alebo KS). I pri liekoch, ktoré sú hodnotené ako bezpečné musíme zvýši» našu pozornos» a kontrolu nad zdravím matky a die»a»a.
Z aminosalicylátov volíme mesalazín pred sulfapyrimidínom, u ktorého je známa neonatálna hemolýza.
Kortikosteroidy dávka 100 mg HC, 20 mg prednisonu, alebo 16 mg metylprednisolonu sa javí bezpečná. Vyššie dávky si po pôrode vyžadujú substitúciu KS u matky aj novoredenca.
Imunosupresíva – AZA, 6-TG, 6- MP, MTX by nemali by» v gravidite aplikované, ale pacientky, ktoré mali v udržiavacej liečbe AZA majú v nej pokračova», lebo riziko aktivity ochorenia prevyšuje riziko vynechania AZA. Pozorovaná bola len nižšia hmotnos» novorodencov.
Metronidazol má dokázaný teratogénny účinok, preto sa nedoporučuje v gravidite a pre prienik do materského mlieka ani v období laktácie. Patrí do prvej skupiny rizika.
Claritromycín a ostatné makrolidy patira do druhej skupiony rizika.
Trimetoprín je nevhodný pred 12. týždňom a po 28. týždni gravidity.
Z tohto vyplýva, že pokiaµ nie je absolútna indikácia ATB liečby je vhodnejšie ju nepoužíva» (to sa týka aj ciprofloxacínu).
Probiotiká sú vhodné ako komplementárne ale aj alternatívne liečivá IBD.
Výživa enterálna – predstavuje súčas» liečby hlavne u MC. Okrem nutričného stavu je potrebné sledova» sérové hladiny železa, folátov a vit. B12 s ich event.. suplementáciou.
Výživa parenterálna sa vz»ahuje na akútnu floridnú formu IBD.
Pri absolútnej indikácii chirurgickej intervencie gravidita nie je kontraindikáciou jej realizácie. Chirurgický výkon môže by» odložený len vtedy, keď agresívna medikamentózna liečba dovolí fetálnu maturáciu. Intestinálna resekcia je indikovaná pri nefunkčnej stóme. Primárnu anastomózu je lepšie nerobi».
To read this article in full, please register for free on this website.
Benefits for subscribers
Benefits for logged users