Doporučené postupy v gastroenterologii
Filip Závada Orcid.org 1, Miroslav Zavoral Orcid.org 2
+ Affiliation
ÚVOD
Moderní medicína, gastroenterologii nevyjímaje, zažívá v posledních třech dekádách nebývalý rozvoj nových diagnostických a terapeutických technologií. Dochází k výrazné specializaci jednotlivých podoborů, mění se pohled na komunikaci mezi lékařem a pacientem a především se dramaticky mění společenské vnímání úlohy zdravotního systému. Zdravotní péče začíná být vnímána, podobně jako např. sociální zabezpečení, bezpečnost či vzdělání, jako integrální součást spektra sociálních služeb. Ve většině evropských zemí je i financování zdravotnictví zajiš»ováno z veřejných rozpočtů, nebo jsou k tomuto účelu zřízeny speciální instituce s větší či menší státní účastí. Omezení individuální zodpovědnosti každého jednotlivce za vlastní zdraví, včetně úhrad nákladů za lékařskou péči, a její přesunutí pomocí mechanismů masivního přerozdělování na zdravotní pojiš»ovny vede k posílení vlivu těchto institucí na zdravotní politiku. Ohromné finanční prostředky, které jsou koncentrovány v těchto institucích, představují tučnou kořist pro různé lobbistické skupiny, které mohou při sledování svých partikulárních zájmů významně ovlivňovat podobu poskytované zdravotní péče, a to ne vždy v souladu se stavem vědeckého poznání.
ÚLOHA DOPORUČENÝCH POSTUPŮ A SMĚRNIC
Jednou z možností, jak eliminovat partikularismus a nesystémová řešení, je i transformace aktuálních vědeckých poznatků do podoby doporučených postupů či standardů léčebné péče, které jsou garantovány odbornými společnostmi. Tato doporučení představují významný argumentační nástroj pro jednání se státními institucemi, určujícími zdravotní politiku na celospolečenské úrovni, a stejně mohou sloužit i při jednání se zdravotními pojiš»ovnami o úhradách zdravotní péče. Kromě této role plní doporučené postupy ještě celou řady neméně významných úloh na úrovni institucionálních i individuálních poskytovatelů zdravotnické péče. Tvorba standardů či doporučených postupů je proto pro každou odbornou společnost klíčovým úkolem.
DEFINICE, DŮVODY PRO IMPLEMENTACI
Doporučeným postupem v medicíně rozumíme systematicky vyvíjené souhrnné stanovisko k dané klinické entitě, které slouží odborné veřejnosti a ve svém důsledku především pacientům. Napomáhá v rozhodovacích procesech ve specifických klinických situacích a jeho smyslem je poskytování patřičné lékařské péče(1). Doporučené postupy vycházejí z aktuálních poznatků medicínského výzkumu, které vyhovují kritériím medicíny založené na důkazech. Musejí zohledňovat nejen striktně medicínské aspekty, úroveň zdravotnictví i dostupných technologií v dané zemi, ale i ekonomické ukazatele, které se lokálně mohou zásadně lišit. Jejich tvorba a implementace je nutná nejen proto, že představují odborně garantovaný a ekonomicky zdůvodněný pohled na řešení určité problematiky, což je důležité pro jednání s orgány státní správy a plátci úhrad za zdravotní péči. Ve většině vyspělých zemí orgány státní správy iniciují vznik jednotně strukturovaných doporučení a standardů, jejichž sumární analýza je východiskem pro vznik dlouhodobých rozvojových programů. Na úrovni poskytovatelů zdravotní péče pak schopnost jejich naplnění rozhoduje o udělení akreditace pro léčbu. Dodržování doporučených postupů je vhodným argumentem v případných soudních sporech mezi poskytovateli péče a pacienty. Většina odborných společností u nás i v dalších vyspělých zemích považuje tvorbu standardů za jednu z priorit své činnosti.
PŘEKÁŽKY IMPLEMENTACE
Přes všechna pozitiva, která doporučené postupy přinášejí, existuje i celá řada argumentů proti. Jde především o ztrátu autonomie v rozhodování o diagnosticko-terapeutickém postupu, kdy je lékař pouhým vykonavatelem úkonů "dle příručky", což bývá interpretováno jako devalvace lékařského umění. Obavy samozřejmě vyvolává i možná trestněprávní odpovědnost při nerespektování doporučení. V některých případech může být dodržování postupů ekonomicky demotivující, zejména tehdy, jsou-li některá finančně náročná vyšetření shledána redundantními. Neschopnost dostát nárokům, kladeným na poskytovatele péče, může vést k rušení lékařských praxí či omezení činnosti nemocnic. Obavy budí i skutečnost, že doporučený postup nemůže pokrýt celé spektrum možných klinických situací. Každé doporučení, má-li být lékařskou veřejností přijato, musí být periodicky aktualizováno(1).
METODIKA TVORBY
Doporučený postup by měl splňovat celou řadu formálních požadavků, které by v ideálních podmínkách měly být pro všechny obory jednotné. Základním požadavkem je jednoznačnost a definice základních parametrů. Doporučení by měla být komplexní a ošetřovat standardní klinické situace. Doporučení by nemělo být dílem jednotlivce, ale konsenzuálním stanoviskem expertní skupiny. Autoři doporučení by se měli těšit důvěře odborné veřejnosti a jejich kompetentnost by měla být podložena předchozími publikacemi a prezentacemi k dané tématice. Součástí každého doporučení by měla být ekonomická rozvaha zohledňující náklady na léčbu a epidemiologickou situaci. Samozřejmostí je zaměření na pacienta.
Odborné společnosti ve vyspělých zemích neberou tvorbu doporučení na lehkou váhu a součástí jejich organizační struktury bývá i komise pro tvorbu doporučení a standardů. Tato komise vybírá klinické entity, které mají být doporučením ošetřeny, a kontinuálně monitoruje aktuálnost stávajících doporučení s ohledem na vývoj vědeckých poznatků. Sleduje vývoj nových technologií a zařazuje je do kontextu diagnosticko-terapeutických doporučení. Tvorba doporučení je potom svěřena expertní skupině, jejíž složení by mělo být dáno především odbornou erudicí členů. Problematiku je potřeba posoudit i z hlediska přesahu do kompetence jiných odborností a vyzvat odpovídající partnery jiné odbornosti ke spolupráci.
Samotná tvorba doporučených postupů představuje poměrně složitý vícestupňový proces. Prvním důležitým krokem je identifikace klinické entity, která má být doporučeným postupem ošetřena. Musí tedy jít o problematiku závažnou z hlediska epidemiologického, sociálně-ekonomického, nebo o entitu, u které došlo v poslední době k zásadnímu vývoji v oblasti diagnostiky a terapie. Reprezentantem první skupiny může být v našich podmínkách například kolorektální karcinom, druhé pak funkční dyspepsie a infekce H. pylori. Nové technologie představuje například terapie nespecifických střevních zánětů anti-TNF protilátkami. Zvláštní kapitolou jsou život ohrožující stavy, kde často dochází v souvislosti s úmrtím k obtížným soudním sporům, jako je tomu například u krvácení do trávicí trubice. Pro tvorbu každého doporučení je nominována expertní skupina s předsedou, který její činnost koordinuje. Ke spolupráci jsou přizváni experti jiných odborností a zástupci státní správy a plátců zdravotní péče, kteří se podílejí na hodnocení ekonomických aspektů zamýšleného doporučení a jeho zařazení do kontextu státní zdravotní politiky. Nominovaná expertní skupina provede literární rešerše a připraví vstupní materiál sumarizující současný stav vědeckého poznání. Na základě tohoto materiálu se určí relevantní okruhy problémů, které musí doporučený postup řešit. Tento okruh problémů se poté omezí hlasováním tak, aby výsledný dokument byl komplexní, ale stručný(2). Samotný proces hlasování je velmi sofistikovaný a respektuje především anonymitu a absolutní autonomii v rozhodování. Využívá se řady zavedených postupů, které mají společný cíl - konsenzuální stanovisko získané iterativním způsobem(3). Každý z účastníků hlasovacího procesu má právo svou volbu v několika kolech korigovat a přijmout tak argumenty ostatních. Delfský proces a expertní panel jsou dvě techniky využívané nejčastěji(4). Každý tématický okruh je následně reprezentován několika zásadními otázkami, které jsou rovněž konsenzuálně určeny. Odpovědi na tyto otázky jsou vypracovány na základě literárních rešerší v intencích medicíny založené na důkazech. Každý z expertů pak tuto odpověď ohodnotí z několika hledisek: kvality důkazu, klasifikace vlastního doporučení a mírou souhlasu s doporučením. Materiál je průběžně hodnocen i z nemedicínských hledisek a již v procesu tvorby doporoučení je vhodné získat podporu plátců zdravotní péče a orgánů státní správy. Proto je velmi nebezpečné paušálně přejímat vzory z jiných zdravotních systémů, zejména z USA, kde je naprosto jiný systém ocenění zdravotnických výkonů a vstupů. Nejsou-li respektovány lokální podmínky a ekonomické veličiny, nemůže vzniknout dokument použitelný v klinické praxi a takovýto doporučený postup bude jen kontraproduktivní. Výsledný materiál je sumarizován do přehledné podoby, která by neměla překročit několik tiskových stran běžného formátu. Celý dokument je pak schválen expertní skupinou a signován jejím předsedou a reprezentanty odborných společností. Příprava doporučeného postupu trvá, jsou-li dodrženy výše popsané náležitosti, zhruba 2-6 měsíců. Součástí dokumentu musí být i harmonogram a metodika průběžné evaluace doporoučení a frekvence aktualizací. Doporučené postupy musejí být k dispozici v tištěné a elektronické podobě.
ZÁVĚR
Českou gastroenterologii čeká při tvorbě doporučení a standardů léčby ještě hodně práce. Gastroenterologická lékařská obec není početná a její členové musejí denně řešit praktické existenční problémy, na kterých se podílí i neuspokojivý stav bodového ohodnocení výkonů. Otázkou je, zda by nebyla dnešní situace radostnější, kdyby v dobách, ve kterých byly položeny základy dnešního systému, reprezentace gastroenterologů přistoupila k návrhům hodnocení výkonů s větší razancí a podrobila je přísné vnitřní oponentuře. Bodové ohodnocení gastroenterologických výkonů vychází ze srovnání např. s kardiologií tristně. Podobná situace je i v oblasti doporučených postupů. Kardiologové mají k dispozici více než 30 velmi dobře zpracovaných doporučení, která jsou přístupná na internetových stránkách jejich odborné společnosti. Úroveň gastroenterologických standardů, dostupných na stránkách ČGS, je nevyrovnaná rozsahem i strukturou a počet doporučených postupů je menší než deset. Bylo by iluzí se domnívat, že nejde o spojené nádoby. Doba přeje připraveným a kdykoliv může nastat situace, že se bodové hodnocení výkonů bude měnit. Nedostatečný počet kvalitních doporučených postupů bude v jednáních představovat obrovský handicap a může postavení gastroenterologie jako chronicky podhodnoceného oboru nadále petrifikovat. Dobře zpracované a aktuální doporučené postupy jsou vizitkou práce odborné společnosti a jejich příprava musí být každým ze zúčastněných vnímána jako vysoce prestižní záležitost.Literatura
1. Armstrong PW. Do guidelines influence practice? Heart 2003; 89(3): 349-352.
2. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139(10): 843-857.
3. Campbell SM, Hann M, Roland MO, et al. The effect of panel membership and feedback on ratings in a two-round Delphi survey: results of a randomized controlled trial. Med Care 1999; 37(9): 964-968.
4. Graham B, Regehr G, Wright JG. Delphi as a method to establish consensus for diagnostic criteria. J Clin Epidemiol 2003; 56(12): 1150-1156.
Kontaktní adresa
as. MUDr. ing. Filip Závada
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
Subkatedra gastroenterologie IPVZ Praha
U vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
To read this article in full, please register for free on this website.
Benefits for subscribers
Benefits for logged users