Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2019; 73(4): 308–312. doi:10.14735/amgh2019308.

Význam pH-metrie s impedanciou u pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou

Michal Prokopič, Martin Ďuriček, Peter Bánovčin Jr, Rudolf Hyrdel

Souhrn

Východiská: Nadmerná supragastrická eruktácia je funkčná pažeráková porucha definovaná Rímskymi kritériami IV ako pretrvávajúca nadmerná a opakujúca sa eruktácia z pažeráku obťažujúca pacienta v bežných činnostiach. U niektorých pacientov sa vyskytuje až niekoľko stoviek epizód eruktácie za deň, čo negatívne ovplyvňuje kvalitu ich života. Diagnostika spočíva v monitorovaní 24hod multikanálovej intraluminálnej impedancie s pH-metriou (24-MII-pH), ktorá umožňuje presne sledovať pohyb bolusu plynného obsahu v pažeráku. Súbor pacientov a metódy: Retrospektívna analýza prospektívne zbieraného súboru pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou s vyhodnotením klinických charakteristík, sprievodných pažerákových a nepažerákových symptómov, efektivity realizovanej liečby a výstupov z manometrie s vysokým rozlíšením (HRM – high-resolution manometrie) a 24-MII-pH. Výsledky: Za sledované obdobie sme zachytili osem pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou. Z pažerákových symptómov boli najčastejšími regurgitácia a pyróza, nasledované dysfágiou a nekardiálnou bolesťou na hrudníku. U väčšiny pacientov bola na HRM prítomná porucha motility, a to charakteru neefektívnej pažerákovej motility a absentujúcej kontraktility. Počet epizód eruktácie bol počas dňa variabilný, a to v rozmedzí 15–250/hod, v noci bola u všetkých pacientov prítomná absencia eruktácie. Čas expozície kyseline v pažeráku bol zvýšený len u troch pacientiek. Počet refluxných epizód bol u väčšiny pacientov v norme. Inhibítory protónovej pumpy, prokinetiká a ani antirefluxná operácia neviedli k zlepšeniu eruktácie a kvality života v súbore sledovaných pacientov. Záver: Nadmerná supragastrická eruktácia je funkčná porucha, ktorú na podklade jasne definovaných kritérií môžeme pomerne jednoznačne diagnostikovať za pomoci 24-MII-pH monitoringu. Pacienti majú refraktérne ťažkosti výrazne ovplyvňujúce kvalitu ich života a sú rezistentní na konvenčnú liečbu. 24-MII-pH monitoring má v asociácii s vhodnou edukáciou pacienta zásadný prínos v jeho následnom manažmente. V súčasnosti je základom liečby kognitívno-behaviorálna terapia, ktorá už v krátkodobom sledovaní vedie k významnému zvýšeniu kvality života pacientov.

Klíčová slova

elektrická impedance, eruktace, gastroezofageální reflux, jícen, manometrie, poruchy jícnové motility

Úvod

Eruktácia je jav sprevádzajúci fyziologické i patologické procesy. U zdravých jedincov slúži k dekompresii žalúdka, a to najmä postprandiálne, kedy dochádza v dôsledku plynovej distenzie proximálnej časti žalúdka k tranzitórnej relaxácii dolného a následne aj horného pažerákového zvierača. Tento typ eruktácie označujeme ako gastrická eruktácia [1].
Nadmerná supragastrická eruktácia je funkčná porucha definovaná Rímskymi kritériami IV ako pretrvávajúca, nadmerná a opakujúca sa eruktácia z pažeráka obťažujúca pacienta v bežných činnostiach. Tieto kritéria musia byť splnené min. v posledných 3 mesiacoch s nástupom symptómov min. 6 mesiacov pred stanovením diagnózy [2]. Nadmerná supragastrická eruktácia sa popísala u 3,4 % pacientov referovaných do terciárneho pracoviska pre symptomatiku horného tráviaceho traktu [3]. U niektorých pacientov sa vyskytuje až v stovkách epizód za deň, a má preto výrazne negatívny vplyv na kvalitu ich  života.
Monitorovanie 24hod multikanálovej intraluminálnej impedancie s pH-metriou (24-MII-pH) umožňuje sledovanie orálnej či aborálnej pasáže tekutín a vzduchu v pažeráku a následnú identifikáciu supragastrickej a gastrickej eruktácie so zaznamenaním počtu epizód a vďaka pH sonde tiež počtu kyslých refluxných epizód, celkový čas expozície pažerákovej sliznice žalúdočnej kyseline (AET – acid exposure time) a asociáciu medzi eruktáciou a refluxom, resp. eruktáciou a symptómom u týchto pacientov [3–5].
Vo väčšine prípadov sa supragastrická eruktácia vyskytuje v spojitosti s inými príznakmi, medzi ktoré patria v prvom rade klasické refluxové symptómy ako pyróza či regurgitácia, no tiež dysfágia a nadmerné nafukovanie [3]. Častá je asociácia s rumináciou, globusom či hypomotilitou pažeráka, ktorá sa vyskytuje prevažne u pacientov s najťažšími formami supragastrickej eruktácie [3,6].
Nadmerná supragastrická eruktácia sa považuje za behaviorálnu poruchu psychogénnej príčiny, čo potvrdzuje aj vymiznutie príznakov pri rozprávaní a v spánku. Posledné výsledky dokazujú efekt kognitívno-behaviorálnej terapie, po ktorej dochádza k redukcii počtu epizód supragastrickej eruktácie a k zlepšeniu kvality života pacientov [7].
Táto práca predstavuje súbor pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou zachytených na terciárnom pracovisku. Venujeme sa v nej rozboru parametrov hodnotených monitorovaním manometrie s vysokým rozlíšením (HRM – high-resolution manometry) a 24h MII-pH s cieľom zdôrazniť prínos týchto diagnostických metód u pacientov s nadmernou eruktáciou.

Súbor pacientov a metódy

Pacienti
Prospektívny zber pacientov s následnou retrospektívnou analýzou sa uskutočnil od júna 2016 do júna 2019. Súbor sa skladá z pacientov vyšetrených na Internej klinike – gastroenterologickej a JLF UK a UN Martin pre refraktérne symptómy horného gastrointestinálneho traktu. Všetci pacienti absolvovali HRM a 24-MII-pH (s podpísaním informovaného súhlasu), na základe čoho sa stanovila diagnóza nadmernej supragastrickej eruktácie.
 
Diagnostika
Manometrické vyšetrenie a 24h-MII-pH monitoring sa uskutočnili po nočnom hladovaní a min. 7 dní od posledného užitia inhibítorov protónovej pumpy (IPP) alebo prokinetík. Na manometrické vyšetrenie sme používali ManoScanTM ESO HRM system (Given Imaging). 24-MII-pH monitoring sa zaznamenával pomocou záznamníku DigiTrapperTM pH-Z Testing System a kombinovaného pH/impedančného katétra VersaFlexTM s 2 pH senzormi a 8 prstencovými elektródami zaznamenávajúcimi impedanciu v 6 segmentoch a to od 3 do 17 cm nad dolným pažerákovým zvieračom. Katéter bol transnazálne zavedený tak, aby bola pH sonda umiestnená 5 cm nad dolným pažerákovým zvieračom. Následne sme nálezy vizuálne analyzovali pomocou software AccuView pH-Z version 5.2 (Given Imaging) [8]. Za supragastrickú eruktáciu sme v impedančnom obraze považovali náhly vzostup impedancie (> 1 000 Ω) v aborálnom smere s následným rýchlym vzostupom impedancie v orálnom smere [5]. Počet epizód supragastrickej eruktácie považovaný za patologický je 13 epizód za deň [3]. V našom súbore pacientov sme sledovali priemerný počet epizód eruktácie za hod (mimo spánku), počet kyslých refluxov a AET pažerákovej sliznice. Ide o čas, ktorý pH metrický senzor (umiestnený vo výške 5 cm nad dolným pažerákovým zvieračom) strávi v prostredí s pH < 4, a to počas 24 hod. Nálezy boli následne manuálne vyhodnotené. Z klinických charakteristík získaných anamnesticky sme zhodnotili predominantné symptómy a efektivitu dovtedajšej liečby.

Výsledky

Charakteristika pacientov
V sledovanom období sme zaznamenali 8 pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou, z ktorých 7 bolo ženského a 1 mužského pohlavia. Priemerný vek bol 51 rokov s rozmedzím 26–70 rokov. Z pridružených ochorení bola u 2 pacientiek prítomná funkčná dyspepsia, u 1 pacientky syndróm dráždivého čreva a u 1 pacientky rekurentná depresia.
 
Symptomatológia
Nadmerná eruktácia bola hlavným obťažujúcim symptómom u všetkých pacientov. Z pažerákových symptómov boli v našom súbore najčastejšími prejavmi pyróza a regurgitácia u 4 pacientov a dysfágia u 3 pacientov, u 1 pacienta sa vyskytla odynofágia a pocit stagnácie potravy v pažeráku. Najčastejšími mimopažerákovými symptómami vyskytujúcimi sa u polovice pacientov z nášho súboru boli retrosternálna bolesť a strata hmotnosti a to 10–20 kg v období kratšiom ako 6 mesiacov. Medzi menej časté príznaky v našom súbore patrilo nafukovanie, zápcha, abdominálne kŕče a suchý kašeľ.
 
Dovtedajšia liečba
Najčastejšie užívanou liečbou v rámci predchádzajúceho manažmentu u pa-cientov v našom súbore boli IPP, ktoré však ani u jedného z pacientov neviedli k zlepšeniu symptómov. Častou alternatívou boli prokinetiká (itoprid, metoklopramid, domperidon), ktoré viedli k čiastočnej úprave stavu v zmysle zlepšenia vyprázdňovania žalúdka u 2 pacientov, zároveň však bez efektu na nadmernú eruktáciu. U 1 pacientky bola pre závažný gastroezofágový reflux (GERD – gastroesophageal reflux disease) a veľkú hiátovú herniu vykonaná Nissenova fundoplikácia, ktorá však nemala významnejší efekt na kvalitu  života.
 
Manometrické nálezy
Iba u 1 pacientky bola v manometrickom náleze prítomná normálna motilita pažeráka. U zvyšných 7 pacientov bola zaznamenaná porucha motility, a to vo forme neefektívnej pažerákovej motility u 4 pacientov až absentujúcej kontraktility u 3 pacientov.
 
Impedančné a pH-metrické nálezy
Sledovali sme počet epizód eruktácie, AET pažerákovej sliznice a množstvo kyslých refluxov. Počet epizód eruktácie bol variabilný, a to ako počas dňa hodinu od hodiny, tak aj pri porovnaní dňa a noci. Počas dňa sa pohyboval od 15 do 250 epizód eruktácie za hod (viac ako 13 epizód za 24 hod je považovaných za nadmernú eruktáciu), v noci sa eruktácia nevyskytovala ani u jedného zo sledovaných pacientov. Hodnoty AET boli v rozmedzí 0,1–14 %. U 4 pacientov sme zaznamenali normálne hodnoty (do 4 %), u 1 pacientky bola hodnota AET 4,9 %, a teda zodpovedala tzv. šedej zóne (4–6 %) a u 3 pacientiek bola hodnota jednoznačne vysoká (nad 6 %). Počet refluxných epizód bol 7–86/deň (priemer 33,8).

Diskusia

Nadmerná supragastrická eruktácia je funkčná porucha, ktorú na podklade jasne definovaných kritérií môžeme pomerne jednoznačne diagnostikovať za pomoci 24-MII-pH monitoringu. Dochádza pri nej k nasatiu alebo vtlačeniu vzduchu z úst do pažeráka a následnému rýchlemu vypudeniu vzduchu orálnym smerom bez dosiahnutia žalúdka (obr. 1) [5]. V Rímskych kritériách IV funkčných porúch tráviaceho traktu pojem supragastrická (a gastrická) eruktácia nahradil staršie označenie aerofágia. V našom súbore sme zachytili za sledované obdobie osem pacientov so supragastrickou eruktáciou. Ide o diagnózu, na ktorú lekár primárne nemyslí pri snahe vylúčiť morfologické ochorenie, čo vedie k vzniku skupiny pacientov s refrakternými ťažkosťami v podobe nadmernej eruktácie a s ňou asociovaných symptómov nereagujúcich na konvenčnú liečbu. V dôsledku toho pacienti často striedajú lekárov, čo vedie k opakovaným vyšetreniam s negatívnymi nálezmi a k zhoršujúcej sa kvalite života.
Ochorenie býva asociované s GERD, často je však za GERD aj zameniteľné pre symptomatickú podobnosť. Pyróza a regurgitácia sa podľa najväčšej štúdie uskutočnenej na kohorte 100 pacientov so supragastrickou eruktáciou vyskytujú až v 95 % prípadoch a nafukovanie až u 50 % pacientov [3]. V našom súbore bola pyróza prítomná u polovice pacientov rovnako ako regurgitácia, ktoré spolu s retrosternálnou bolesťou a obťažujúcou nadmernou a opakujúcou sa eruktáciou v klinickom obraze jednoznačne dominovali. Naše nálezy dopĺňajú obraz variabilnej symptomatiky u týchto pacientov a upozorňujú na to, že aj nadmerná eruktácia môže byť v určitých prípadoch príčinou dysfágie. Prevalencia váhového úbytku v našom súbore je vyššia než v iných prácach. Vzhľadom na to, že vo väčších kohortách nebola dominujúcim príznakom, sme opatrní v nadinterpretácii týchto výsledkov. Nemožno vylúčiť, že hmotnostný úbytok bol prejavom asociovaných funkčných ochorení tráviaceho traktu.
Poruchy motility pažeráka (obr. 2) sa vyskytujú až u 44 % pacientov so supragastrickou eruktáciou [3]. V našom súbore bol tento nález percentuálne výrazne vyšší, čo môže byť podmienené veľkosťou súboru. U pacientov so supragastrickou eruktáciou asociovanou s poruchou motility sa popisuje výraznejšia symptomatika, signifikantne vyšší počet epizód eruktácie a vyšší AET pažerákovej sliznice [3]. V našom súbore pacientka s neefektívnou kontraktilitou mala zároveň najvýraznejšie symptómy a tiež najvyššiu hodnotu AET.
U viac než polovice našich pacientov bol AET v norme alebo mierne zvýšený, no nie patologický. Aj to je jeden z faktorov súvisiacich s neúčinnosťou IPP u týchto pacientov. Zároveň však treba poznamenať, že IPP nemajú výraznejší efekt ani u pacientov s patologickým AET, rovnako ako prokinetiká, čo sa potvrdilo aj naším pozorovaním. Pre častú koincidenciu s GERD môže dochádzať u pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou k nevhodnému vyhodnoteniu manažmentu a k odporučeniu antirefluxnej operácie, ktorá často nemusí viesť k predpokladanému efektu. Napriek tomu, že niektoré štúdie popisujú pokles s refluxom asociovaných epizód eruktácie u pacientov po absolvovaní antirefluxnej operácie [9,10], u pacientky v našom súbore sme zaznamenali AET s patologickými hodnotami, s vysokým počtom epizód eruktácie počas dňa a s výrazne negatívnym efektom na kvalitu života.
Z medikamentóznej liečby sa dokázal efekt baklofenu, analógu gama-aminomaslovej kyseliny, ktorý zvýšením bazálneho tlaku dolného pažerákového zvierača znižuje množstvo jeho relaxácií [11]. Synergický efekt sa pozoroval pri kombinácii s pregabalínom [12]. Pregabalín, rovnako ako baklofen však môžu mať výrazný sedatívny účinok a spôsobovať rôzne nežiadúce účinky na úrovni centrálnej a autonómnej nervovej sústavy. Odporúčanou, no v našom regióne horšie dostupnou je kognitívno-behaviorálna liečba, ktorá spolu s psychoedukáciou predstavuje najúčinnejšiu metódu liečby supragastrickej eruktácie. Psychoedukácia (kognitívna zložka liečby) spočíva vo vysvetlení príčiny eruktácie, upozornení, že supragastrická eruktáciou nevedie k vymiznutiu pyrózy a nedochádza pri nej k dekompresii žalúdka, a tiež v identifikovaní varovných príznakov (tlak v pažeráku alebo nad bránicou), ktoré eruktácii predchádzajú, a zamedziť tak jej následnému vyvolaniu formou dychového cvičenia [13]. Behaviorálna zložka pozostáva z opakovaného nácviku abdominálneho dýchania z pootvorených úst s polohou jazyka za horným zuboradím, čo vedie k potlačeniu vzniku supragastrickej eruktácie. Až u polovice pacientov sa po absolvovaní kognitívno-behaviorálnej terapie popísala signifikantná redukcia počtu epizód eruktácie (116 pred liečbou vs. 45 po liečbe), redukcia AET (9,1 % pred liečbou vs. 6 % po liečbe) a výrazné zlepšenie kvality života, a to najmä na sociálnej úrovni [7]. Tieto výsledky potvrdzujú behaviorálnu príčinu ochorenia, čo je zrejmé aj z negatívneho vplyvu stresu a rozrušenia na počet epizód eruktácie (zvýraznenie eruktácie) a naopak vymiznutia eruktácie počas spánku, čo sme pozorovali aj u našich pacientov [14,15]. Z nášho súboru sme okrem prvej zachytenej pacientky všetkým odporučili medikamentóznu liečbu baklofenom a psychologickú konzultáciu s kognitívno-behaviorálnou liečbou.
Limitáciou našej štúdie je nízky počet pacientov v súbore a retrospektívny charakter vyhodnocovania dát. Navyše, ťažkosti sme zisťovali anamnestickým dotazovaním, nepoužili sme štandardizované dotazníky na hodnotenie refluxných, dysfagických či dyspeptických ťažkostí. Zároveň absentuje aj prospektívne sledovanie stavu pacientov a efektu nami odporúčanej terapie.


Doručené/Submitted: 15. 6. 2019
Prijaté/Accepted: 1. 8. 2019
 
MUDr. Martin Ďuriček, PhD.
Interná klinika – gastroenterologická
JLF UK a UN Martin
Kollárova 2
036 59 Martin
martin.duricek@gmail.com



Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Wyman JB, Dent J, Heddle R et al. Control of belching by the lower oesophageal sphincter. Gut 1990; 31 (6): 639–646. doi: 10.1136/gut.31.6.639.
2. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1380–1392. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011.
3. Koukias N, Woodland P, Yazaki E et al. Supragastric belching: prevalence and association with gastroesophageal reflux disease and esophageal hypomotility. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21 (3): 398–403. doi: 10.5056/jnm15002.
4. Hobbs P, Gyawali CP. The role of esophageal pH-impedance testing in clinical practice. Curr Opin Gastroenterol 2018; 34 (4): 249–257. doi: 10.1097/MOG.0000000000000441.
5. Bredenoord AJ, Weusten BL, Sifrim D et al. Aerophagia, gastric, and supragastric belching: a study using intraluminal electrical impedance monitoring. Gut 2004; 53 (11): 1561–1565. doi: 10.1136/gut.2004.042945.
6. Ooi JL, Vardar R, Sifrim D. Supragastric belching. Curr Opin Gastroenterol 2016; 32 (4): 302–309. doi: 10.1097/MOG.0000000000000276.
7. Glasinovic E, Wynter E, Arguero J et al. Treatment of supragastric belching with cognitive behavioral therapy improves quality of life and reduces acid gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 2018; 113 (4): 539–547. doi: 10.1038/ajg.2018.15.
8. Duricek M, Banovcin P, Halickova T et al. Acid-ic pharyngeal reflux does not correlate with symptoms and laryngeal injury attributed to laryngopharyngeal reflux. Dig Dis Sci 2019; 64 (5): 1270–1280. doi: 10.1007/s10620-018-53 72-1.
9. Broeders JA, Bredenoord AJ, Hazebroek EJ et al. Effects of anti-reflux surgery on weakly acidic reflux and belching. Gut 2011; 60 (4): 435–441. doi: 10.1136/gut.2010.224824.
10. Kessing BF, Broeders JA, Vinke N et al. Gas-related symptoms after antireflux surgery. Surg Endosc 2013; 27 (10): 3739–3747. doi: 10.1007/s00464-013-2959-7.
11. Blondeau K, Boecxstaens V, Rommel N et al. Baclofen improves symptoms and reduces postprandial flow events in patients with rumination and supragastric belching. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10 (4): 379–384. doi: 10.1016/j.cgh.2011.10.042.
12. Kunte H, Kronenberg G, Fink K et al. Successful treatment of excessive supragastric belching by combination of pregabalin and baclofen. Psychiatry Clin Neurosci 2015; 69 (2): 124–125. doi: 10.1111/pcn.12223.
13. Riehl ME, Kinsinger S, Kahrilas PJ et al. Role of a health psychologist in the management of functional esophageal complaints. Dis Esophagus 2015; 28 (5): 428–436. doi: 10.1111/dote.12219.
14. Karamanolis G, Triantafyllou K, Tsiamoulos Z et al. Effect of sleep on excessive belching: a 24-hour impedance-pH study. J Clin Gastroenterol 2010; 44 (5): 332–334. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181bd885e.
15. Bredenoord AJ. Management of belching, hiccups, and aerophagia. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11 (1): 6–12. doi: 10.1016/j.cgh.2012.09.006.

Kreditovaný autodidaktický test