Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2020; 74(2): 148–153. doi:10.14735/amgh2020148.

Vedolizumab v léčbě Crohnovy choroby ve světle nových poznatků

Pavel Drastich1

+ Pracoviště

Souhrn

Vedolizumab (VDZ) je antiintegrinová monoklonální protilátka indikovaná k léčbě středně až těžce závažné Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) po selhání konvenční nebo terapie anti-tumor nekrotizujícímu faktoru a. Hlavním cílem léčby u CD je zabránění vzniku komplikací choroby a udržení kvality života. Klinické studie a data z rlné praxe ukazují, že VDZ je účinný a bezpečný při léčbě CD. Předmětem tohoto sdělení je prezentovat nové informace a odpovědět na praktické otázky týkající se léčby VDZ u CD pacientů.

Klíčová slova

Crohnova nemoc, vedolizumab, antiintegrinová léčba

Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) je chronický a progresivní zánět trávicí trubice, který může vést k postupnému a kumulativnímu střevnímu poškození změnou parietální architektury s následným vznikem komplikací, jako jsou striktury, píštěle, nutnost chirurgického zákroku, vznik střevního selhání a karcinomu. Tyto komplikace mohou způsobit následnou invalidizaci pacienta a snížení kvality jeho života [1]. Podle současných doporučení existují čtyři faktory spojené s horší prognózou nemocných, a to: perianální postižení, ileokolonická a jejunální lokalizace choroby a diagnóza nemoci ve věku < 40 let [2]. Abychom dosáhli změny v přirozeném průběhu CD (a to je velmi důležitý cíl naší léčby), musíme se zaměřit nejen na klinickou odpověď či remisi dosaženou během léčby, ale navíc také na remisi dosaženou bez nutnosti léčby kortikoidy, na endoskopickou remisi a také na transmurální hojení (dnes hodnoceno pomocí magnetické rezonance (MR): skóre MaRIA (Magnetic Resonance Index of Activity)). Splnění těchto parametrů je pak spojeno s nižší nutností hospitalizace, s nižší nemocností pacientů a s nižší potřebou chirurgických výkonů. Tento přístup je označován jako léčba zaměřená na cíl (treat-to-target) [3]. V současnosti neexistují jednoznačná doporučení, zda je dosažení histologické remise spojeno se změnou prognózy pacienta. Ohodnocení histologického hojení je navíc zatíženo chybou při ložiskovém postižení a heterogenitě CD. Dosažení výše vytyčených cílů je při praktické léčbě často obtížné s rizikem vzniku nežádoucích efektů při vyšší dávce léku nebo při kombinované léčbě, tento postup je potenclně i ekonomicky náročný. Ohodnocení těchto parametrů však dnes představuje standard při vytyčení primárních a sekundárních cílů stud a umožňuje stanovit perspektivu nových léčebných přístupů. Na druhé straně pak ale bývá obtížné porovnat výsledky těchto nových stud s těmi, které byly publikovány dříve a u kterých nebyla použita tak striktní kritéria efektu léčby.

Vedolizumab (VDZ) je humanizovaná monoklonální IgG1 (imunoglobulin G) protilátka, která se váže na humánní integrin a4b7 a je produkována CHO buňkami (buňky vaječníku čínského křečíka) pomocí technologie rekombinantní DNA. Dle současného doporučení Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) je VDZ indikován v případě CD u dospělých pacientů s těžkou aktivní CD, u kterých došlo k selhání konvenční terapie a léčba přípravky ze skupiny anti-tumor nekrotizujícímu faktoru (anti-TNF) je kontraindikována, nebo u dospělých pacientů s těžkou aktivní CD, kteří i přes plnou a adekvátní léčbu antagonisty TNF-a na tuto léčbu neodpovídají nebo kteří ji netolerují. VDZ je jedinečný mezi biologickými přípravky používanými k léčbě idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) svým zacílením na gastrointestinální trakt (GIT). VDZ se váže na integrin a4b7, který je exprimován na aktivovaných střevních T lymfocytech, blokuje interakci a4b7 a ligandu MAdCAM-1 (mucosal addressin cell adhesion molecule 1). MAdCAM-1 je přednostně exprimován na endotelu cév GIT. Tímto mechanizmem účinku pak nedochází k řízené migraci (tzv. homing) T lymfocytů do oblasti GIT a ke vzniku zánětu. Interakce mezi integriny a4b7 a MAdCAM-1, která je tudíž specifická pro GIT, vede ke snížení rizika vzniku nežádoucích účinků spojených se systémovou imunosupresí. Předmětem článku je zhodnocení efektu VDZ na léčbu CD ve světle současných vědomostí.

Studie GEMINI

Výsledky registračních stud GEMINI (II a III) zaměřené na CD byly již podrobně popsány v českém písemnictví v roce 2015 [4]. Výsledky byly přesvědčivé, i když méně impresivní ve srovnání s pacienty s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis). V indukční fázi byly použity tři dávky léku, a to v týdnu 0, 2 a 6. Již tehdy vyvstával názor, že u nemocných s agresivním průběhem CD (často s předchozí anamnézou léčby anti-TNF-a) by byla žádoucí větší expozice lékem (další dávka v týdnu 10). Zároveň by mělo být zhodnocení efektu léčby provedeno později ve srovnání s pacienty s UC. Další poznatek pramenil z analýzy průběhu koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) u nemocných. Zatímco anti-TNF-a preparáty ovlivňují CRP komplexně (vliv na jaterní buňky, tukovou tkáň a mezenterium), u VDZ je snížení hladiny CRP dosahováno především samotným snížením aktivity střevního zánětu, což vede k tomu, že pokles CRP při léčbě VDZ je pozvolnější v porovnání s léčbou anti-TNF-a.

Studie VERSIFY

V roce 2019 byla publikována prospektivní open-label studie VERSIFY zaměřená na posouzení endoskopického, radiologického a histologického hojení u nemocných s CD léčených VDZ. Celkem bylo sledováno 101 nemocných. Endoskopická aktivita byla hodnocena pomocí SES-CD (simple endoscopic score for CD), vstupním kritériem byla hodnota 7 a více, přičemž 44,6 % pacientů mělo závažný průběh nemoci s hodnotou SES-CD > 15. Celkem u 54,5 % zařazených do studie došlo k předchozímu selhání jednoho či více preparátu anti-TNF-a. VDZ v dávce 300 mg byl podáván klasicky v 0., 2. a 6. týdnu a pak každých 8 týdnů. Efekt byl zhodnocen ve 26. a 52. týdnu po zahájení léčby. V týdnu 26 a 52 bylo dosaženo endoskopické remise u 11,9, resp. u 17,9 % pacientů. Lepší výsledek byl nalezen očekávaně u nemocných naivních (bez anamnézy předchozí léčby anti-TNF-a) a u těch se středně závažným průběhem CD ve srovnání se závažným onemocněním. Podíl nemocných s kompletním slizničním zhojením se v čase zvyšoval, přičemž lepšího efektu bylo dosaženo v kolon v porovnání s ileem. MR ohodnotila remisi u 21,9 % pacientů v týdnu 26 a u 38,1 % v týdnu 52. Histologická odpověď byla prokázána ve 26. týdnu u 24,4 % nemocných v kolon a u 28,3 % nemocných v ileu, v týdnu 52 pak u 20,5, resp. u 34,3 %. Studie VERSIFY je první prospektivní studie zaměřená na ohodnocení efektu VDZ na slizniční hojení (ohodnoceno centrálním čtením endoskopického nálezu) u středně těžké a těžké aktivní CD, což je důležitý terapeutický cíl ovlivňující další průběh nemoci [5].

Studie LOVE-CD

V roce 2019 byla také publikována prospektivní studie LOVE-CD, která se opět zaměřila na endoskopickou a histologickou remisi u pacientů s CD. Bylo zde zařazeno 110 nemocných s aktivním onemocněním. Kromě standardního dávkování (jako ve studii VERSIFY) byla navíc aplikována další dávka VDZ v 10. týdnu u těch nemocných, u kterých nedošlo k poklesu CDAI (Crohn’s disease activity index) o 70 bodů. Endoskopické vyšetření s použitím skóre SES-CD bylo poté provedeno v týdnu 26 a 52. Navíc bylo použito i monitorování hladin sérového VDZ. Remise bez nutnosti použití kortikoidů bylo dosaženo v týdnu 26 a 52 u 29, resp. u 31 % nemocných. Endoskopická remise (SES-CD skóre < 4) byla prokázána u 33 % pacientů ve 26. týdnu a u 36 % v týdnu 52. Tyto hodnoty jsou vyšší ve srovnání se stud VERSIFY. Sérová koncentrace VDZ byla vyšší v týdnu 2, 10 a 22 u těch pacientů s nižším SES-CD. Hodnota > 10 mg/l v týdnu 22 byla spojena s nárůstem pravděpodobnosti dosažení endoskopické remise v týdnu 26. Histologická remise byla zjištěna u > 60 % nemocných v týdnu 26. Tento nález je znatelně odlišný ve srovnání se stud VERSIFY ukazující na nevyřešenou problematiku významu histologického hojení u nemocných CD. Studie poukázala na dva důležité aspekty, a to, že dávka VDZ v 10. týdnu u nemocných bez prokázané dostatečné odpovědi může být spojena s lepším výsledkem léčby (např. ve srovnání se stud VERSIFY) a že vyšší sérová koncentrace VDZ je spojena s lepším efektem léčby [6].

Doba trvání Crohnovy nemoci a efekt vedolizumabu

V retrospektivní studii zahrnující 650 nemocných s CD a 437 pacientů s UC publikované na konci roku 2019 bylo zjištěno, že krátkodobé trvání CD bylo spojeno s lepší odpovědí na VDZ, tento efekt však nebyl prokázán u nemocných s UC. Ve studii byli srovnáváni pacienti s CD s dobou trvání nemoci < 2 roky s těmi, u kterých onemocnění probíhalo delší dobu. Po 6 měsících léčby VDZ bylo dosaženo klinické remise u 38 % pacientů s dobou CD < 2 roky ve srovnání s 23 % remisí u nemocných s dobou CD > 2 roky, podobné pozorování bylo u dosažení remise bez kortikoidů (43 vs. 14 %) a u endoskopické remise (29 vs. 13 %) [7].

Rychlost nástupu účinku vedolizumabu

Dřívější představa o pomalejším nástupu účinku VDZ (na základě zhodnocení programu GEMINI o účinnosti VDZ při indukci u CD pacientů), který ale narůstal v průběhu času, byla změněna v roce 2019 v publikované post hoc analýze randomizovaných, kontrolovaných stud. Zde byly zhodnoceny výsledky u 784 nemocných s CD. Byla provedena multivariantní logistická regresní analýza k identifikaci faktorů spojených s časnou odpovědí na léčbu (v týdnu 2 po zahájení léčby). U nemocných naivních na léčbu anti-TNF-a bylo u 15 % nemocných skóre abdominálních bolestí ≤ 1 a frekvence stolic ≤ 3 již v týdnu 2  (7,9 % v případě placeba) a u 23,9 % v týdnu 4 (placebo 10,3 %). Výsledkem bylo zjištění poměrně rychlého nástupu účinku VDZ, ale jen u naivních nemocných [8].

 Monitorování hladin vedolizumabu a protilátek

Ačkoli se v současnosti v praxi příliš nevyužívá monitorování hladin VDZ, existují data, že vyšší sérová koncentrace VDZ je spojena s lepším efektem léčby. Hodnota sérové koncentrace VDZ > 10 mg/l v týdnu 22 byla spojena s endoskopickou remisí v týdnu 26 ve studii LOVE-CD [6]. Ve studii publikované v roce 2019 zahrnující 258 nemocných s IBD (55 % s CD a 45 % s UC) byla nalezena signifikantně vyšší koncentrace VDZ (12,7 vs. 10,1 µg/ml) u těch nemocných, kteří dosáhli klinické a biochemické remise. Více názorný je údaj, že nemocní, u kterých byla dosažena koncentrace VDZ > 11,5 µg/ml, měli téměř 2,4× větší šanci dosáhnout biochemické remise a klinické remise bez nutnosti podávání kortikoidů [9]. Nízká hladina VDZ v týdnu 6 (< 19 µg/ml) byla spojena s nutností podání další dávky léku v týdnu 10 a pak každé 4 týdny s uspokojivou klinickou odpovědí již po 4 týdnech dle Willieta et al z roku 2017 [10]. V retrospektivní studii publikované v roce 2018 byla rozhodující hodnota 18,5 µg/ml – tzv. trough level (hladina léku před aplikací další plánované dávky), která rozlišovala nemocné s dosažením slizničního zhojení a bez dosažení slizničního zhojení během prvního roku po zahájení léčby. Koncentrace léku pak byla i vodítkem při intenzifikaci medikace [11]. Imunogenita VDZ je nízká a v praxi nepředstavuje větší problém. Protilátky proti VDZ (anti-VDZ) se ve studch pohybují v rozmezí 1–4 % [6,9] a v čase se jejich koncentrace spíše snižuje. Na základě publikovaných dat je zřejmé, že by se měření sérové koncentrace VDZ mělo v praxi více využívat s potenclem příznivého ovlivnění výsledku léčby. Publikovaná data by zatím měla představovat jen jakési vodítko, jakých hodnot by mělo být dosaženo, jednoznačná cut-off hodnota však zatím nebyla stanovena.

Prediktor efektu vedolizubabu u Crohnovy nemoci

V současnosti máme naštěstí k dispozici širší spektrum možností léčby pacientů s CD. Na otázku, kdy zvažovat léčbu VDZ, se snažil odpovědět článek publikovaný v roce 2018. Na základě výsledků studie GEMINI II (814 pacientů), které byly validovány v USA v rámci konsorcia VICTORY (zahrnující velká IBD centra v USA), bylo nalezeno několik proměnných, kterým byly přisouzeny body. Na základě skórovacího sytému pak byl nalezen tzv. idlní pacient, který by mohl lépe odpovídat na léčbu VDZ než ostatní. Do logistické regresní analýzy byly zahrnuty tyto faktory: absence předchozí léčby anti-TNF-a (+ 3 body), absence předchozího chirurgického výkonu (+ 2 body), absence fistulující choroby (+ 2 body), hladina albuminu   (+ 0,4 body na g/l), hladina CRP (–0,5 bodu při CRP 3,0–10,0 mg/l a –3 body pro hodnoty ≥ 10 mg/l). Do analýzy však nebyly zahrnuty údaje týkající se slizničního hojení. Skóre ≤ 13 prezentovalo nemocné s malou pravděpodobností odpovědi na léčbu VDZ, zatímco hodnota > 19 byla spojena s vysokou účinností léku. Výsledky musí být potvrzeny na širším spektru pacientů, nicméně i dnes může toto skóre představovat jistý návod na ohodnocení případného efektu léčby VDZ u CD nemocných [12]. V současnosti se intenzivně zkoumají kandidátní biomarkery odpovědi na léčbu VDZ u IBD pacientů. Idlním kandidátem pro léčbu VDZ se dnes jeví ten pacient, který neprodělal léčbu anti-TNF-a, má aktivní luminální formu choroby CD, nepenetrující a bez tvorby striktur [13].

Intenzifikace léčby vedolizumabem

Vcelku málo stud bylo zaměřeno na možnost intenzifikace léčby VDZ a její efekt u nemocných se suboptimálním efektem léčby nebo při ztrátě účinnosti VDZ. Na rozdíl od infliximabu je imunogenita VDZ malá, a proto se zde tento mechanizmus významně neuplatňuje. V roce 2019 byla publikována vcelku malá retrospektivní studie, která zahrnovala 18 CD nemocných s předchozí suboptimální odpovědí na VDZ, většina s anamnézou předchozí léčby anti-TNF-a. Intenzifikace spočívala ve zkrácení intervalu podávání VDZ na 4 týdny. K odpovědi došlo u poloviny pacientů a u 20 % bylo dosaženo remise v týdnu 24. Univariantní analýza pak prokázala, že prediktorem odpovědi ve 24. týdnu je nižší hladina CRP (tímto se patrně jedná o méně závažný průběh CD) a odpověď ve 12. týdnu. Jinými slovy, pokud by nedošlo k odpovědi po třech dávkách ve 4týdenním intervalu, měla by být zvážena jiná, alternativní léčba [14]. I u pacientů, kteří iniclně odpoví na léčbu VDZ, může dojít ke ztrátě účinnosti, příčina tohoto jevu není zcela objasněna. Touto problematikou se zabývalo systematické zhodnocení vč. metaanalýzy publikovaných dat. Opět většina hodnocených nemocných již měla anamnézu předchozí léčby anti-TNF-a. Intenzifikace léčby vedla k návratu odpovědi u 53,8 % nemocných [15]. Další faktor, který může vést k optimalizaci dávkování VDZ, je monitorace sérové koncentrace léku.

Vliv vedolizumabu na pooperační komplikace

Názor na vliv VDZ a pooperační komplikace se v průběhu používání léku vyvíjel. Ve studii Lightnera et al bylo retrospektivně sledováno 100 nemocných s CD, kteří obdrželi VDZ během 12 měsíců před operací, a ti byli porovnáni se 107 pacienty, kteří byli léčeni anti-TNF-a a 105 bez biologické léčby. Primárním cílem studie byl vznik infekčních komplikací během 30 dní po operaci. Zatímco nebyl spatřen signifikantní rozdíl při vzniku infekce mimo operační pole, v případě infekce v místě operace byl popsán významně vyšší výskyt infekcí u nemocných léčených VDZ při porovnání s nemocnými léčenými anti-TNF-a nebo bez biologické léčby (26 vs. 8 a 11 %; p < 0,001) [16]. Výsledek studie vysvětlují autoři názorem, že primárním účinkem léčby VDZ je inhibice migrace leukocytů do zánětlivě postiženého střeva – v případě chirurgického výkonu však leukocyty představují významný koordinátor hojení, ať už se jedná o místo střevní resekce, nebo oblast vytvoření stomie. Na druhé straně nebyla ve studii sledována doba od podání léku po provedení operace a skutečnost, že pacienti léčeni VDZ často představují kohortu nemocných, kteří léčbu obdrží až ve druhé či další linii, po selhání předchozí léčby. Stejná autorka však ve studii publikované v roce 2019 zahrnující 712 nemocných s CD po operaci, a navíc srovnávající i nemocné léčené ustekinumabem přiznává, že v současnosti neexistuje rozdíl mezi typem aplikované biologické léčby a výskytem pooperačních komplikací vč. těch v místě operačního výkonu. Přiznává, že se jedná o komplexní problém, kdy je třeba vzít v úvahu tíži základního onemocnění, a navíc konkomitující léčbu imunomodulátory a především kortikoidy, které představují zásadní riziko vzniku infekčních komplikací po operačním řešení [17]. Toto sledování potvrdila i práce Novello et al, která neprokazuje vyšší riziko chirurgických komplikací u nemocných, kteří v preoperativní fázi obdrželi VDZ ve srovnání s jinými biologiky [18]. VDZ nepředstavuje zvýšené riziko ani pro provedení mimostřevního chirurgického výkonu [19].

Vedolizumab a perianální choroba

Vcelku málo údajů bylo publikováno o roli VDZ v léčbě perianálních píštělí. Pozitivní efekt léčby anti-TNF-a, především infliximabu, byl v této indikaci již dobře prokázán, v případě VDZ byly publikovány zatím jen málo přesvědčivé práce [20]. V subanalýze studie GEMINI II došlo u 32 nemocných s perianální píštělí k jejímu uzávěru v týdnu 14 a 52 u 34, % resp. u 31 % nemocných, v placebové větvi byly hodnoty 15 % resp. 11 % [21]. Francouzská multicentrická retrospektivní práce z roku 2020 sledovala efekt VDZ po dobu 52 týdnů u 151 nemocných s perianálním postižením, z nichž 102 mělo aktivní onemocnění a z 99 % anamnézu podávání alespoň jednoho preparátu anti-TNF-a. Úspěch léčby byl dosažen u 23 ze 102 (22,5 %) pacientů, u 15 ze 49 (30,6 %) nemocných s inaktivní chorobou však došlo k rekurenci onemocnění i přes léčbu. Studii předčasně ukončilo 68 % nemocných [22]. V recentně publikované retrospektivní studii bylo popsáno i riziko vzniku nové perinlní píštěle u 7 ze 71 pacientů (9,8 %) u nemocných léčených VZD [23]. Teoreticky však lze předpokládat efekt VDZ na perianální chorobu už jen proto, že v této oblasti byla prokázána přítomnost a4b7 pozitivních T buněk [24]. Lze konstatovat, že na základě současných znalostí je role VDZ v léčbě perianální choroby otazná a jsou nutné další prospektivní studie zejména se zařazením pacientů naivních na anti-TNF-a léčbu.

Vedolizumab a extraintestinální manifestace Crohnovy nemoci

V případě CD se setkáváme s extraintestinálními projevy nemoci až u 20–40 % nemocných [25]. U VDZ však vyvstává otázka o jeho účinnosti v této indikaci vzhledem k mechanizmu účinku zaměřeného specificky na střevo. Extraintestinální manifestace (EIM) představují široké spektrum chorob, jejich patogeneze není zcela objasněna. Ačkoli některé EIM korelují s luminální aktivitou choroby, u řady dalších tato souvislost zjevná není. V roce 2018 byla publikována rozsáhlá OBSERV-IBD studie zahrnující pacienty s CD i UC, po 54 týdnech léčby VDZ došlo k remisi artralg či artritid u 44,7 % nemocných, především těch spojených s aktivitou nemoci, a kožní změny vymizely u 75 % pacientů. Na druhé straně však došlo k objevení artralg u 13,8 % nemocných a paradoxní kožní manifestace byla popsána u 4,8 % pacientů [26]. Ve studii publikované v letošním roce byla popsána možnost vzniku EIM de novo až u čtvrtiny nemocných léčených VDZ (artralgie, perianální píštěle, pyoderma gangrenosum). Tento nález si autoři vysvětlují tak, že v důsledku inhibice efektorových buněk ve střevě může dojít k aktivaci lymfocytů a/nebo monocytů, které způsobí zánět v jiných tkáních [23]. Na základě současných znalostí je tedy zřejmé, že VDZ je sice účinný v léčbě EIM, a to především těch, které souvisí s aktivitou nemoci, na druhé straně však byly popsány i EIM vzniklé de novo.

Vedolizumab a bezpečnost

Bezpečnost VDZ byla zkoumána v řadě stud. V letošním roce byla publikována rozsáhlá postmarketingová analýza bezpečnosti VDZ, kde byly zpracovány všechny hlášené nežádoucí události od zavedení VDZ na trh v roce 2014. V případě CD se jednalo o informace získané od 14 191 pacientů, celkem se pak jednalo o 32 752 nemocných. U 14 % nemocných s CD byly nežádoucí události hodnoceny jako závažné. Nejčastěji se jednalo o nežádoucí účinky z oblasti GIT (u CD 16 %), malignity byly hlášeny v < 1 %, hepatobilrní události < 1 %, z hlášených infekcí bylo 19 % hodnoceno jako závažných a v 5 % se jednalo o oportunní infekce. Zvláště konkomitantní léčba kortikoidy může riziko infekcí zvýšit. Bezpečnostní profil VDZ byl podobný u nemocných, kteří dříve obdrželi léčbu anti-TNF-a ve srovnání s naivními pacienty. VDZ byl velmi dobře tolerován a nebyl popsán žádný případ progresivní multifokální leukoencefalopatie. Ve studii bylo sledováno i 651 těhotných pacientek, nejčastěji hlášenou nežádoucí událostí byl spontánní potrat, který se vyskytl ve 3 %, a to především v 1. trimestru, přičemž nejvyšší koncentraci VDZ lze očekávat na straně plodu až ve 3. trimestru. Nelze tedy najít spojitost mezi léčbou VDZ a rizikem spontánních potratů, které se mohou vyskytnout z řady jiných důvodů. Výskyt kongenitálních malformací byl nízký. Další důležitou IBD populaci, kterou je nutno sledovat z bezpečnostního hlediska, jsou starší pacienti. Spektrum i frekvence nežádoucích účinků byly stejné v populaci mladších 70 let ve srovnání se staršími pacienty. Jistou limitací je však postmarketingový typ studie [27]. Na základě výsledků studie GEMINI LTS (long-term safety) a postmarketingových dat lze konstatovat, že léčba VDZ není spojena ani s vyšším rizikem maligních onemocnění ve srovnání s běžnou IBD populací [28].

Data z klinické praxe

Klinické studie jsou většinou poněkud specifické a získaná data musí být potvrzena v běžné klinické praxi. Většina publikovaných dat z „rlného světa“ potvrzuje účinnost i bezpečnost léčby VDZ tak, jak byla data prezentována ve studch GEMINI. V systematickém zhodnocení dat zahrnujícím 994 pacientů s CD publikovaném v roce 2018 byla klinická odpověď a remise zjištěna v týdnu 6 u 54, resp. 22 % nemocných, v týdnu 14 u 49, resp. 32 % pacientů a v týdnu 52 u 48, resp. 38 % jedinců. Většina hlášených nežádoucích účinků byla mírná, infekční příhody byly popsány u 3,4 % sledovaných nemocných. Efekt VDZ je kumulativní, v čase narůstá. I na základě těchto dat je doporučeno čekat na rozhodnutí o primární neefektivitě léčby alespoň 14 týdnů od jejího zahájení (především u těch s předchozí léčbou anti-TNF-a) [29]. Konkomitantní léčba imunomodulátory na základě současných znalostí nezvyšuje efekt VDZ a při nízké imunogenitě léku nelze tento efekt ani předpokládat.

Závěr

Látka VDZ splňuje představu účinné léčby CD a jako taková má své místo v současném léčebném armamentáriu, je efektivní, bezpečná a má potencl proaktivního lékového monitorování. Efekt léčby VDZ u CD je výraznější u těch, kteří nemají historii léčby anti-TNF-a preparáty. V případě suboptimálního efektu léčby je opodstatněná akcelerovaná indukční terapie s podáním dávky v 10. týdnu od zahájení léčby. Při druhotné ztrátě účinnosti je metodou volby intenzifikace léčby se zkrácením intervalu podávání léku na 4 týdny. V současnosti nejsou k dispozici dostatečné údaje o efektu VDZ na léčbu perianálních píštělí. VDZ je sice účinný v léčbě extraintestinálních projevů CD, na druhé straně jsou však popisovány i nově vzniklé komplikace (především kloubní a kožní). Profil bezpečnosti VDZ je výborný, nebyla nalezena vyšší rizika léčby ani u starších pacientů. Vyšší rizika nebyla nalezena ani při podávání VDZ během těhotenství, zde jsou však nutné ještě další studie. Vzhledem k širšímu spektru terapeutických možností při léčbě CD nemocných je nutno validovat parametry spojené s vysokou efektivitou léčby VDZ, které by zohlednily i ekonomickou náročnost a stanovily pozici VDZ v terapeutickém algoritmu  léčby CD.

Doručeno/Submitted: 9. 4. 2020
Přijato/Accepted: 14. 4. 2020
 
doc. MUDr. Pavel Drastich, Ph.D.
Klinika hepatogastroenterologie
Transplantcentrum, IKEM
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 – Krč
pavel.drastich@ikem.cz

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Torres J, Mehandru S, Colombel JF et al. Crohn’s disease. Lancet 2017; 389 (10080): 1741–1755. doi: 10.1016/S0140-6736 (16) 3 1711-1.
2. Gomollón F, Dignass A, Annese V et al. 3rd European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: part 1: diagnosis and medical management. J Crohns Colitis 2017; 11 (1): 3–25. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw168.
3. Chateau T, Peyrin-Biroulet L. Evolving therapeutic goals in Crohn’s disease management. United European Gastroenterol J 2020; 8 (2): 133–139. doi: 10.1177/2050640619887316.
4. Lukáš M. Vedolizumab v léčbě Crohnovy choroby. Gastroent Hepatol 2015; 69 (2): 146–150. doi: 10.14735/amgh2015146.
5. Danese S, Sandborn WJ, Colombel JF et al. Endoscopic, radiologic, and histologic healing with vedolizumab in patients with active Crohn’s disease. Gastroenterology 2019; 157 (4): 1007–1018. doi: 10.1053/j.gastro.2019.06.038.
6. Löwenberg M, Vermeire S, Mostafavi N et al. Vedolizumab induces endoscopic and histologic remission in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 2019; 157 (4): 997–1006. doi: 10.1053/j.gastro.2019.05.067.
7. Faleck DM, Winters A, Chablaney S et al. Shorter disease duration is associated with higher rates of response to vedolizumab in patients with Crohn’s disease but not ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17 (12): 2497–2505. doi: 10.1016/j.cgh.2018.12.040.
8. Feagan BG, Lasch K, Lissoos T et al. Rapid response to vedolizumab therapy in biologic-naive patients with inflammatory bowel diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17 (1): 130–138. doi: 10.1016/j.cgh.2018.05.026.
9. Ungaro RC, Yarur A, Jossen J et al. Higher trough vedolizumab concentrations during maintenance therapy are associated with corticosteroid-free remission in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2019; 13 (8): 963–969. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz041.
10. Williet N, Boschetti G, Fovet M et al. Association between low trough levels of vedolizumab during induction therapy for inflammatory bowel diseases and need for additional doses within 6 months. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (11): 1750–1757. doi: 10.1016/j.cgh.2016.11.023.
11. Yacoub W, Williet N, Pouillon L et al. Early vedolizumab trough levels predict mucosal  healing in inflammatory bowel disease: a multicentre prospective observational study. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47 (7): 906–912. doi: 10.1111/apt.14548.
12. Dulai PS, Boland BS, Singh S et al. Development and validation of a scoring system to predict outcomes of vedolizumab treatment in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 2018; 155 (3): 687–695. doi: 10.1053/j.gastro.2018.05.039.
13. Bressler B. Use of vedolizumab for the treatment of Crohn’s disease. Gastroenterol Hepatol (NY) 2019; 15 (4): 204–206.
14. Samaan MA, Birdi S, Morales MA et al. Effectiveness of vedolizumab dose intensification to achieve inflammatory bowel disease control in cases of suboptimal response. Frontline Gastroenterology 2019; 11 (3): 177. doi: 10.1136/flgastro-2020-101467.
15. Peyrin-Biroulet L, Danese S, Argollo M et al. Loss of response to vedolizumab and ability of dose intensification to restore response in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17 (5): 838–846. doi: 10.1016/j.cgh.2018.06.026.
16. Lightner AL, McKenna NP, Tse CS et al. Postoperative outcomes in vedolizumab-treated Crohn’s disease patients undergoing major abdominal operations. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47 (5): 573–580. doi: 10.1111/apt.14459.
17. Lightner AL, McKenna NP, Alsughayer A et al. Biologics and 30-day postoperative complications after abdominal operations for Crohn’s disease: are there differences in the safety profiles? Dis Colon Rectum 2019; 62 (11): 1352–1362. doi: 10.1097/DCR.0000000000001482.
18. Novello M, Stocchi L, Steele SR et al. Case-matched comparison of postoperative outcomes following surgery for inflammatory bowel disease after exposure to vedolizumab vs other biologics. J Crohns Colitis 2020; 14 (2): 185–191. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz129.
19. Kotze PG, Ma C, Mckenna N et al. Vedolizumab and early postoperative complications in nonintestinal surgery: a case-matched analysis. Therap Adv Gastroenterol 2018; 11: 1756284818783614. doi: 10.1177/1756284818783614.
20. Lee MJ, Parker CE, Taylor SR et al. Efficacy of medical therapies for fistulizing Crohn’s disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16 (12): 1879–1892. doi: 10.1016/j.cgh.2018.01.030.
21. Feagan BG, Schwartz D, Danese S et al. Efficacy of vedolizumab in fistulising Crohn’s disease: exploratory analyses of data from GEMINI 2. J Crohns Colitis 2018; 12 (5): 621–626. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjy019.
22. Chapuis-Biron C, Bourrier A, Nachury M et al. Vedolizumab for perianal Crohn’s disease: a multicentre cohort study in 151 patients. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51 (7): 719–727. doi: 10.1111/apt.15665.
23. Diaz LI, Keihanian T, Schwartz I et al. Vedolizumab-induced de novo extraintestinal manifestations. Gastroenterol Hepatol 2020; 16 (2): 75–81.
24. de Krijger M, Buskens CJ, Wildenberg ME et al. T cells expressing integrin α4β7 are abundant in fistula tracts of Crohn’s disease patients. J Crohn Colitis 2018; 12 (Suppl 1): S114. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx180.171.
25. Lakatos PL, Lakatos L, Kiss LS et al. Treatment of extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. Digestion 2012; 86 (Suppl 1): S28–S35. doi: 10.1159/000341950.
26. Tadbiri S, Peyrin-Biroulet L, Serrero M et al. Impact of vedolizumab therapy on extra-intestinal manifestations in patients with inflammatory bowel disease: a multicentre cohort study nested in the OBSERV-IBD cohort. Aliment Pharmacol Ther 2018; 47 (4): 485–493. doi: 10.1111/apt.14419.
27. Cohen RD, Bhayat F, Blake A et al. The safety profile of vedolizumab in ulcerative colitis and Crohn’s disease: 4 years of global post-marketing data. J Crohns Colitis 2020; 14 (2): 192–204. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz137.
28. Card T, Ungaro R, Bhayat F et al. Vedolizumab use is not associated with increased malignancy incidence: GEMINI LTS study results and post-marketing data. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51 (1): 149–157. doi: 10.1111/apt.15538.
29. Engel T, Ungar B, Yung DE et al. Vedolizumab in IBD-lessons from real-world experience; a systematic review and pooled analysis. J Crohns Colitis 2018; 12 (2): 245–257. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx143.

Kreditovaný autodidaktický test