Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2014; 68(5): 417–423. doi:10.14735/amgh2014417 .

Transanální endoskopická mikrochirurgie karcinomu rekta na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN v Motole v letech 2008–2013

Pavel Hladík, Ondřej Polanecký, Jiří Šnajdauf, Milan Smejkal, Marek Grega, Svatopluk Adámek, Ondřej Naňka, Jan Pastor, Jiří Skořepa

Souhrn

Transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM) zajišťuje exaktní excizi lokálních, tumorózních lezí rekta. Tato technika vyžadující specializovaného operatéra a dlouhodobé zkušenosti doznala po zavedení harmonického skalpelu značného zjednodušení. V souboru 54 operovaných pacientů v letech 2008–2013 technikou TEM bylo 25 s karcinomem rekta. Z tohoto počtu byl u 40 % pacientů karcinom diagnostikován až z definitivního histologického vyšetření. Recidiva karcinomu do jednoho roku byla zjištěna ve třech případech. TEM je konsenzuálně přijímaným způsobem léčby karcinomu rekta u polymorbidních rizikových pacientů. Lokální léčba biopticky a endorektální sonografií ověřených T1N0 karcinomů u pacientů schopných resekčního výkonu je nadále kontroverzní.
 

Klíčová slova

časný rektální karcinom, rektální adenom, transanální endoskopická mikrochirurgie

Technika transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM) rekta zajišťuje exaktní excizi léze. Operační rektoskop byl poprvé prezentován profe­sorem Gerhardem Büessem z chirurgické kliniky v Tübingenu na počátku 80. let minulého století. Princip ani přístroj samotný se v průběhu 30 let své existence nijak zásadně nezměnil, ale použití harmonického skalpelu přináší vyšší komfort operatérovi a vyšší bezpečnost pro pacienta. Obvykle je zdůrazňována speciální edukace operatéra a tento výkon je pak soustřeďován do jeho rukou. Toto nepotvrzuje naši zkušenost, výkony jsme zahájili v období, kdy se harmonický skalpel uplatňoval v širokém spektru výkonů prováděných na III. chirurgické klinice [1,2]. Výkony tedy provádějí všichni členové proktologického týmu. U benigních tumorů se jedná o jednu z metod vhodných k odstranění benigních rek­tálních lézí vedle endoskopických technik – endoskopické polypektomie, mukózní resekce a submukózní disekce. TEM je metodou volby u endoskopicky neodstranitelných (z technických důvodů nebo pro opakované recidivy) benigních nádorů rekta a u nižších stadií karcinomu rekta. Rozhodnutí, zda operovat TEM, je dáno faktickou proveditelností výkonu, tedy vzdáleností od anodermální linie, anatomickou konfigurací malé pánve, především tvarem exkavace kosti křížové, rozsahem postižení rekta v orálně-aborálním směru a rozsahem postižení obvodu rekta. Před operací hodnotíme samozřejmě hloubku postižení stěny rekta a vztah k okolním strukturám. Problémy mohou nastat při neshodě bioptického nálezu adenomu, který je v definitivním histopatologickém hodnocení preparátu popsán jako karcinom [3,4]. Výhodou TEM je možnost odstranění léze v celém rozsahu střevní stěny, což je důležité zejména při náhodně zjištěné malignitě v původně benigně se jevící lézi. Takovéto riziko je až 34 % [5]. Identický předoperační a intraoperační management je aplikován, je-li indikována TEM opakovaná excize recidivujících benigních lézí.
Pokud se však jedná o zhoubný nádor, musíme k výše uvedeným parametrům připojit i onkologickou rozvahu. Většina autorů současných klinických studií považuje za kurativní TEM resekci TisN0 a T1N0 adenokarcinomů lokalizovaných do 12 cm na předním obvodu, do 15 cm na laterálním a do 20 cm na zadním obvodu rekta, resp. rektosigmatu. Jasnou nevýhodou lo­kální excize TEM je nemožnost provedení lymfadenektomie. Proto je lokální excize karcinomu indikována pouze u low-grade karcinomů [5–7]. Postižení uzlinové lze odvodit podle zobrazovacích metod (MRI, endosonografie) a zpětně podle rozsahu postižení submukózy u T1 nádorů. V současnosti je používána Vídeňská klasifikace (tab. 3). Neivazivnímu karcinomu odpovídají stupně Vienna 1–4 (tj. nádor neproniká přes lamina muscularis mucosae do submukózy), invazivní karcinom odpovídá stupni Vienna 5 (nádor proniká různě hluboko do submukózy a dle hloubky invaze rozlišujeme další tři stupně – klasifikace dle Kikuchiho – sm1, sm2, sm3 (vrchní, střední, hluboká submukóza) (obr. 1). Hranice jsou dány třetinami celkové výšky submukózy v histologickém preparátu. Pokud není v preparátu submukóza kompletní, tj. resekční linie nezasahuje až k lamina muscularis externa střevní stěny, pak se hranicí mezi povrchovou a střední submukózou rozumí vzdálenost 1 000 um od lamina muscularis mucosae. Význam těchto klasifikací spočívá v určení rizika uzlinového postižení. U neinvazivních karcinomů, tj. nepronikajících do submukózy, je riziko prakticky nulové, u invazivních karcinomů je riziko uzlinového postižení přítomno a stoupá s hloubkou invaze (sm1: riziko 0–3 %, sm2: riziko 8–10 %, sm3: riziko 23–25 %) [8]. Lze shrnout, že za kurativní resekce jsou považovány stupně TisN0 (resp. do Vienna 4) a T1N0 sm1. Je-li hloubka invaze vyšší (T1 sm2–3, resp. vzdálenost tumoru od lamina muscularis mucosae nad 1 000 um, T2 a výše), pak je zde riziko uzlinového postižení a pacientovi má být nabídnuta zajišťovací resekce. Vždy přitom musíme pečlivě uvážit operační riziko vzhledem k věku a ko­morbiditám. Dokonce některé ade­nokarcinomy T2N0M0 u interně riziko­vých nemocných mohou být v přísně selektovaných případech po podrob­ném poučení s podpisem řádného informovaného souhlasu indikovány k TEM resekci [9,10]. U rizikového pacienta také záleží, zda je schopen před výkonem chemoradioterapie a radioterapie nebo pouze chemoterapie [9]. Lokálně pokročilé nebo metastazující adenokarcinomy mohou být léčeny TEM pouze v paliativním režimu [11].
Metodika
Retrospektivně jsme hodnotili soubor 54 pacientů s tumorem rekta, kteří byli operováni na III. chirurgické klinice 1. LF UK ve FN Motol v Praze. Interval pooperačního sledování byl 2–72 měsíců. Do souboru operovaných nebylo zařazeno celkem 11 pacientů. Tři pacienti s podezřením na m. Hirschsprung, kterým byla pomocí TEM provedena etážová biopsie rekta, jedna pacientka ošetřená paliativně Argon­beam koagulací krvácejícího pokroči­lého karcinomu rekta. Dalšímu pacientovi jsme odstranili TEM technikou gastrointestinální stromální tumor rektovezikálního septa. Jednomu nemocnému byla pomocí TEM protnuta vazivová prstenčitá stenóza rekta po opakovaných endoskopických polypektomiích (EPE) a poslednímu TEM operovanému nemocnému byla pomocí TEM provedena hemostáza masivního krvácení z defektu po předchozí (před 16 dny) TEM excizi. Dále jsme vyřadili čtyři pacienty po koloskopické mukosektomii s histologickým nálezem adenokarcinomu, které jsme indikovali k zajišťovací TEM excizi jizvy po EPE a histopatolog v definitivním materiálu již žádné nádorové struktury nepotvrdil. Předoperační lokální staging pomocí endorektální sonografie byl proveden spolupracujícími gastroenterology u 44 pacientů.
Indikačními kritérii pro TEM byla jednak velikost tumoru (do 30 mm v největším průměru, zaujímající do 30 % obvodu rekta) a jeho vzdálenost od linea anocutanea (do 12–20 cm dle lokalizace na předním, laterálním nebo dorzálním obvodu), jednak předoperační staging (uTNM) a histologie z biopsie (benigní léze nebo dobře diferen­cované karcinomy Tis nebo T1 sm1). Pacienti byli k TEM indikováni buď při vyšetření v naší proktologické poradně, nebo odesláni gastroenterologem s endoskopicky neřešitelným nálezem (vzhledem k velikosti, lokalizaci nebo z důvodů personálního či technického vybavení pracoviště).
Výsledky
Od počátku roku 2008 do konce roku 2013 podstoupilo 54 nemocných zákrok realizovaný systémem pro transanální endoskopickou mikrochirurgii R. Wolf (Knittlingen, Germany) (obr. 2). Žen bylo 18 a mužů 36, průměrný věk 68,2 let, medián 68 let (27–90 let). Pr­měrná délka hospitalizace po výkonu byla 4,15 dnů (2–12 dnů) a nebylo zahrnuto celkem pět pacientů s prodlouženou délkou hospitalizace. Dvěma jsme konkomitantně s TEM prováděli pra­vostrannou, resp. levostrannou hemikolektomii, dvakrát jsme konvertovali na laparotomii z důvodu perforace do volné dutiny břišní, resp. velikosti tumoru a vzdálenosti od anu. Jedné nemocné jsme v téže celkové anestezii po nekomplikované TEM excizi plošného adenomu s dysplazií vysokého stupně (HGD) provedli resekci sigmoidea pro duplicitní adenokarcinom. Zákroky byly povedeny pěti proktochirurgy.
Všichni operovaní byli připraveni ortográdně 4 l přípravku Fortrans. Profylakticky byla podána kombinace ATB i.v. 41 nemocným, nejčastěji v jedné dávce aplikované 30 min před začátkem operace. U 10 nemocných jsme pokračovali v parenterálním podávání kombinace ATB 5–7 dnů. Nejčastější kombinací antibiotik byl Augmentin 1,2 g i.v. nebo Unasyn 3 g i.v. a 8 hod a Metronidazol 500 mg i.v. a 8 hod. Všechny operace byly provedeny v celkové anestezii. Průměrný operační čas byl 71 min (15–140 min). Poloha nemocného na operačním stole byla volena tak, aby léze byla orientována dolů, tedy na číslo 6 pomyslného ciferníku hodin. Nejorálnější léze byla odstraněna dorzálně ve 20 cm a nejdistálnější v úrovni linea dentata. Většina tumorů měla charakter exofytické léze na různě široké stopce, ve čtyřech případech se jednalo o léze miskovité. Excize byla provedena ve všech případech pomocí harmonického skalpelu. Nejen u prokázaných karcinomů, ale i u předoperačně ověřených benigních lézí byla provedena transmurální resekce v celé tlouštce stěny rekta s bezpečnostním okrajem 1 cm. Resekce v necelé tloušťce stěny rekta byla provedena pouze u vysokých a benigních lézí na přední straně rekta nebo v případech blízkého kontaktu léze s linea dentata, kde nelze vzhledem k análním svěračům excidovat hluboko transmurálně (obr. 3). Sutura defektu byla provedena 42krát pokračovacím stehem vstřebatelným vláknem PDS 3.0. V ostatních případech byla operační rána ponechána bez sutury k sekundárnímu hojení.
Pro maligní nádor bylo operováno 25 nemocných. Ve 23 případech se jednalo o adenokarcinom, dvakrát byl nalezen spinocelulární karcinom. U 15 operovaných byla známa maligní povaha infiltrace před operací. Deset případů karcinomu bylo prokázáno až v definitivním histologickém preparátu. Tito nemocní byli vedeni k operaci primárně s benigním adenomem (tab. 1).
Histologicky se jednalo v sedmi případech o neinvazivní adenokarcinom, v 16 případech o invazivní adenokarcinom. Stadium pT1 histolog potvrdil v 11 případech a pT2 v pěti případech, pTis stadium bylo popsáno u sedmi preparátů (tab. 2). Grading ani v jednom případě nepřekročil stupeň G2.
Pooperačně pacienty sledujeme ve spolupráci s onkology a gastroenterology FN v Motole od 2 do 72 měsíců. Časnou lokální recidivu karcinomu (za 3, 6, 8 měsíců) po transmurální resekci jsme zaznamenali u třech operovaných. 69letý muž souhlasil s dokončením abdominoperineální exstirpace rekta. Další 75letý muž stejný výkon odmítl a po pečlivém poučení a podpisu informovaného souhlasu podstoupil TEM reexcizi. Je sledován v naší rektoskopické a motolské onkologické ambulanci a 18 měsíců po první TEM operaci trvá remise nemoci. Třetí 76letá žena byla indikována onkology k adjuvantní radioterapii a nyní je již 4,5 roku v remisi.
Intraoperační komplikace v sou­boru nemocných s maligním či benigním nádorem rekta nastaly ve čtyřech případech. Sedmdesátišestiletá nemocná byla postižena rozvojem pneumomediastina a podkožního emfyzému na krku a obličeji během kontinuální insuflace rekta CO2. Byla přeložena ke sledování na resuscitační oddělení a zajištěna umělou plicní ventilací. První pooperační den byla extubována a v dobrém stavu přeložena zpět na chirurgickou kliniku. U 73letého muže s vilozním adenomem ve 13 cm na ventrálním obvodu rekta došlo v průběhu transmurální resekce k perforaci do volné dutiny břišní a ke vzniku pneumoperitonea, které si vyžádalo konverzi a resekci rektosigmoidea s lymfadenektomií z laparotomie. Definitivní histologie potvrdila nález adenokarcinomu pT1N0 (0/10), G2. Jednalo se o 17. výkon pomocí TEM operačního rektoskopu a teprve šestou suturu trans­murálního defektu stěny rekta. Vzhledem k uvedeným skutečnostem bylo riziko dehiscence sutury s rozvojem vážných septických komplikací nepřijatelné a zvolené, byť invazivní řešení, bylo plně v zájmu bezpečnosti pacienta. Druhá konverze a transabdominální přední nízká resekce byla vynucena příliš velkou vzdáleností objemného polypu od anu. Přisedlý, adenomový HGD (high-grade dysplazie), 4 cm v průměru, 15 cm od linea dentata vzdálený polyp a celkově 21. TEM operační výkon byl dokončen jako nízká přední resekce z laparotomie s definitivním histopatologickým nálezem tubulárního adenokarcinomu, pT1N0 (0/6). Čtvrtou a poslední intraoperační komplikaci jsme zaznamenali při 43. TEM operaci, kdy došlo k ruptuře čtvrtiny obvodu přední stěny rekta ve 12 cm s průnikem do volné dutiny břišní. Situaci jsme vyřešili pokračovací suturou PDS 3.0 (jed­nalo se o 24. suturu od zahájení používání metody). V dalším pooperačním průběhu byla nemocná zcela v pořádku, ATB byla podávána sedm dnů a dimise se uskutečnila šestý den po výkonu.
Pooperační komplikaci jsme zaznamenali v deseti případech (18,52 %). Dvakrát (tj. v 3,7 % případů) se jednalo o podezření na infekci močových cest. Oběma pacientům byl zaveden po výkonu permanentní močový katetr, jednou z důvodu močové retence při adenomu prostaty a podruhé u pacientky s inkontinencí moči po gynekologické operaci v anamnéze. Jedenkrát (1,85 %) se objevily febrilie, jejichž etiologie nebyla jednoznačně prokázána, nemocného jsme léčili prodlouženou sedmidenní nitrožilní aplikací původně profylakticky podaných ATB (kombinace Augmentin, Metronidazol).
U třech nemocných (5,56 %) se objevila přechodná porucha kontinence stolice. Potíže se upravily do normy obvyklé před operací během několika měsíců.
Pooperační krvácení jsme řešili třikrát (5,56 %). Dva nemocní byli rehospitalizováni sedmý, resp. 16. den po TEM excizi. V prvním případě nebyla sutura defektu možná a krvácení z operační rány se zastavilo spontánně při aplikaci systémových hemostyptik a antifibrinolytik. Ve druhém byla sutura i po 16 dnech pevná, ale zdroj krvácení byl patrný mezi stehy a byla nutná reTEM s aplikací několika jednotlivých opichových ligatur. Rovněž sedmý poope­rační den se objevila poměrně masivní rektoragie u 90letého muže, která byla ošetřena koloskopicky hemostatickými klipy.
U dalšího nemocného jsme první pooperační den po TEM operaci diagnostikovali perforaci zadní stěny rekta (1,85 %) v 11 cm od análního okraje. Během výkonu byla retence kapnorekta nedostatečná, a asistent proto balonkem intermitentně insufloval vzduch do lumen rekta tak, aby byla zajištěna přehlednost operačního pole. Po radikální excizi byla provedena obtížnější pokračovací sutura transmurálního defektu. Večer v den operace byl nemocný febrilní, ráno první den po operaci si stěžoval na bolesti břicha a palpační vyšetření obézního nemocného jevilo známky počínajícího peritoneálního dráždění v obou hypogastriích s obleněnou peristaltikou. Při laboratorním vyšetření byla zjištěna elevace CRP s leukocytózou. Bylo doplněno CT vyšetření břicha a malé pánve s aplikací kontrastní látky transanálně, které prokázalo extraluminaci v místě sutury extraperitoneálně a retrorektálně, dále pneumoretroperitoneum a drobné pneumoperitoneum. Ustoupili jsme od zvažované kolostomie, protože se celkový stav pacienta během několika dalších hodin výrazně zlep­šil a uvedená komplikace byla zvlád­nuta konzervativně díky již předope­račně podané profylaktické kombinací ATB i.v., v jejichž podávání jsme pokra­čovali terapeuticky. Léčebný režim byl vedle antibiotické a analgetické terapie rozšířen o aplikaci pomůcky Flexi-seal, jejíž použití je indikováno při poruchách defekačního aktu a velmi dobře zajišťuje derivaci tekuté stolice. Použití uvedeného systému je kontraindikováno právě v časném období po operacích distálního rekta nebo análního kanálu. Naše dobrá zkušenost se systémem Flexi-seal potvrzuje dobrou funkci a snášenlivost po intraluminálních operacích na středním a proximálním rektu. Pacient byl postupně zatížen bezezbytkovou stravou a propuštěn do domácí péče devátý pooperační den. Definitivní histologie s nálezem invazivního adenokarcinomu pT1 dle TNM a sm1b dle Kikuchiho a po určení gradingu nás vzhledem k věku, nízkému ASA a perforační příhodě vede k úvaze o radikální resekční léčbě s řádnou lymfadenektomií. Případ bude dále řešen v rámci multidisciplinárního onkoboardu.
Diskuze
Omezení v indikacích resekce benigních polypů rekta, kromě kontraindikací obecných k výkonu v celkové anestezii, prakticky neexistuje [9,12,13]. Nejčastěji jsou k TEM indikovány plošné polypy. Jejich velikost nemá být větší než 3 cm v průměru, nemají přesahovat 30 % obvodu rekta, mají být pohyblivé a exofytické spíše než exulcerované. Kneist et al uvádějí ve svém souboru 17 % pacientů operovaných s adenomem větším než 5 cm a menším než 7 cm a několik nemocných s adenomem dokonce větším než 7 cm, přičemž netransmurální resekci provedli v méně než 15 % případů [3]. Sesilní adenom větší než 4 cm jsme operovali pouze třikrát. Na našem pracovišti favorizujeme transmurální výkon s 1 cm bezpečnostním lemem. R0 resekce byla provedena u všech karcinomů. Dvakrát bylo dosaženo Rx resekce u benigních adenomů. Rx resekcí označujeme takový výsledný stav, kde patolog není schopen v definitiv­ním histopatologickém určení potvrdit čisté ani infiltrované resekční okraje. Submukózní polypektomie byla pro­vedena pouze u menších a od koneč­níku vzdálenějších adenomů lokalizo­vaných na přední straně rekta [14,15].
K resekci v celé tloušťce stěny rekta se rozhodujeme z důvodu nejistého definitivního histopatologického ná­lezu, obzvláště u rozsáhlejších vilózních polypů, kde je maligní transformace velmi pravděpodobná. V našem souboru byla předoperační bioptická diagnóza nepřesná v deseti případech, což představuje 40 % pacientů operovaných pro maligní neoplazii. Za hlavní faktor takto vysokého počtu neshod považujeme limitované a příliš povrchové místo odběru vzorku (kleštičková biopsie), kdy se patolog nemůže vyjádřit k hloubce odběru. Patolog je schopen zhodnotit stupeň dysplazie (low-grade, high-grade, intramukózní karcinom), stromální invaze nemusí být v endoskopickém odběru patrná. Velký adenom může stenózovat lumen a pak připadá v úvahu pouze odběr z distálního okraje (aby nedošlo ke krvácení, ruptuře nebo iatrogenní diseminaci), a endoskopista se tak nedostane k reprezentativnímu odběru z celého tumoru. Dalšími faktory může být nedostatečná zkušenost endoskopisty, nesprávné makroskopické hodnocení tumoru nebo nedostatečný počet biopsií. Devět pacientů bylo transrektální endosonografií (ERUS) hodnoceno jako uT1 (uT rozsah stanoven ultrazvukem). Dva nemocní byli ERUS vyšetřujícím gastroenterologem hodnoceni jako uT2, biopticky byl ale předoperačně prokázán benigní adenom, proto byli indikováni k TEM. V jejich definitivním histopatologickém nálezu byl popsán invazivní adenokarcinom pT1Nx, G1, L0, V0, R0, resp. pT2Nx, G2, L0, V0, R0. V prvním případě byla při první dispenzární endoskopii (šest týdnů po operaci) zjištěna lokální recidiva a nemocná podstoupila adjuvantní aktinoterapii s kurativním záměrem. Druhé, mladé nemocné byla krátce po TEM operaci provedena laparoskopická nízká přední resekce s lymfadenektomií. V definitivní histologii již nebyl karcinom nalezen, bylo vyšetřeno devět uzlin bez nádoru. Uvedené limitace velmi znesnadňují selekci pacientů k lokální terapii tumorů rekta. Bioptická vs definitivní histopatologická neshoda bývá řadou autorů udávána až u třetiny operovaných [3,5]. V našem souboru mělo 40 % pacientů indikovaných k TEM s benigním adenomem v definitivní histologii nález karcinomu. Také rozlišení ERUS hodnocení hloubky postižení stěny rekta může být často zavádějící a endosonografický a histopatologický staging se často rozcházejí [6,7].
Velmi podstatné je rozhodnutí, zda má chirurg: 1. před sebou nemocného s T1 karcinomem nízkého nebo vysokého stupně malignity, pouze low-grade karcinomy jsou indikovány k lokálnímu výkonu, 2. jak bylo výše uvedeno, TEM není schopna zajistit lymfadenektomii, tedy v histologickém hodnocení je situace vyjádřena v TMN klasifikaci N X. Nověji lze stanovit pravděpodobnost postižení uzlin na základě penetrace nádorových buněk do submukozy. Podle hloubky invaze v submukóze klasifikujeme tumory do stadia sm1–3. Pacienti ve stadiu sm2–3 jsou považováni za vysoce rizikové a lokální resekční monoterapie zůstává přes celou řadu povzbudivých výsledků srovnávacích metaanalýz kontroverzní [11]. Hodnocení submukózní invaze histopatologem je obtížné, zejména pokud není preparát dobře orientovaný a zároveň se nejedná o resekci celé tloušťky stěny. U klasických polypektomií, ale ani u en bloc endoskopických submukózních disekcí (ESD), kde je vedena excize právě pouze do submukózy, není možné neznámou šířku submukózy rozdělit na třetiny (obr. 4), nicméně u excizí vedených v submukóze se hloubka infiltrace uvádí v um vzdálenosti mezi lamina muscularis mucosae a nejhlubší ivazí karcinomu (hranicí mezi horní a střední třetinou submukózy je 1 000 um od lamina muscularis mucosae).
Naši pacienti s T1 low-risk karcinomem museli splnit kritérium G1 nebo G2 histologického gradingu, R0 resekce a absence mikrovaskulární a mikrolymfatické invaze.
Ve skupině 25 nemocných TEM resekovaných benigních adenomů byla zaznamenána recidiva v jednom případě a pacient byl ošetřen TEM reexcizí za tři měsíce po prvním zákroku. Počet recidiv po TEM resekcích benigních lézí je v různých sestavách pacientů různých autorů udáván v rozmezí 2,2–16 % [9,12,13].
Ve skupině 25 nemocných TEM resekovaných T1–2N0 karcinomů byla zaznamenána lokální recidiva ve třech případech. Muž (69 let) byl indikován multidisciplinárním onkoboardem k abdominoperineální exstirpaci rekta. Žena (67 let) podstoupila adjuvantní aktinoterapii. Muž (75 let), biologicky mladšího věku, odmítl abdominoperineální exstirpaci rekta (APR) a byl indikován k recentní TEM reexcizi s histopatologickým nálezem neinvazivního adenokarcinomu TisNx. Všichni tři nemocní jsou nadále v remisi onemocnění stejně jako i ostatní pacienti ve skupině s karcinomem.
Morino et al [11] udávají lokální recidivu 0 % (0/26) u pT1Sm1 karcinomů, 22,7 % (5/22) u sm2–3. Infiltrace submukózy představuje významný rizikový faktor pro lokální recidivu – 0 % sm1, 16,7 % sm2 a 30 % sm3. Lokální recidiva pT2 byla 0 %, pokud byla indikována neoadjuvantní terapie, resp. 26 % u samotné TEM. Srovnávací metaanalýzy označují sm-stadium, pT-stadium a biologický grading za nezávislé prediktory lokální rekurence.
Lokální recidiva po transanální polypektomii dle Parkse bývá v různých souborech nemocných udávána mezi 16 a 20 %. Pět procent takto operovaných si vynutí operační revizi pro chirurgickou komplikaci. Lokální rekurence po lokální excizi podle Masona se vyskytuje ve 3,3 % a perioperační morbidita (zejména píštěle a krvácení) je až 30,7 %. TEM tak ve srovnání s konvenčními technikami představuje metodu méně invazivní, s menším počtem komplikací a kratším pobytem na nemocničním lůžku [16].
Závěr
Transanální endoskopická mikrochirurgie si získala pevné místo v portfoliu moderního proktologického pracoviště. Hlavní využití metody zůstává v léčbě benigních a maligních nádorů T1 karcinomů s nízkým rizikem malignity ve střední a horní třetině rekta [14]. Také naše zkušenosti potvrzují velmi dobrou snášenlivost TEM operačního výkonu a minimální výskyt intraoperačních i pooperačních komplikací [17]. V onkochirurgii časných stadií karcinomů rekta představuje superiorní alternativu konvenční proktochirurgie s výhodou menšího rizika lokální recidivy, zlepšením dlouhodobého přežívání, minimální intra­i pooperační morbiditou a ve shodě se světovými literárními údaji také námi zaznamenané nulové perioperační mortality.
Přestože náš soubor není velký a také pooperační dispenzarizace je v některých případech velice krátkodobá, naše výsledky a zkušenosti potvrzují závěry evropských i světových autorů o tom, že TEM přináší ve srovnání s radikální chirurgickou léčbou karcinomu rekta výrazně lepší funkční výsledky, mnohem méně komplikací a pro skupiny pečlivě vyšetřených a selektovaných pacientů i srovnatelné onkologické výsledky s příznivou prognózou [18].
 
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.
 
Doručeno/Submitted: 19. 1. 2014 Přijato/Accepted: 8. 9. 2014
MUDr. Jiří Skořepa
III. chirurgická klinika
1. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 jiri.skorepa@fnmotol.cz 












Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Anděl P, Pelikán A, Dostalík J et al. Transanální endoskopická mikrochirurgie ve FNO Ostrava na souboru pacientů. Miniivazívna chirugia a endoskopia 2007; 11(1): 5–9.
2. Anděl P, Pelikán J, Dostalík O et al. Mění použití harmonického skalpelu v TEM indikační kritéria v chirurgické terapii nízce uloženého karcinomu rekta? Miniivazívna chirugia a endoskopia 2008; 12(2): 9–11.
3. Kneist W, Terzic A, Burghardt J et al. Selection of patients with rectal tumors for local excision based on preoperative diagnosis. Results of a consecutive evaluation study of 552 patients. Chirurg 2004; 75(2): 168–175.
4. Kala Z, Kysela P, Ostřížková L et al. Chirurgická a miniinvazivní léčba kolorektálního karcinomu. Onkologie 2011; 5(5): 270–273.
5. Lips EH, van Eijk R, de Graaf EJ et al. Progression and tumor heterogeneity analysis in early rectal cancer. Clin Cancer Res 2008; 14(3): 772–781. doi: 10.1158/1078-0432. CCR-07-2052.
6. Ashraf S, Hompes R, Slater A et al. A critical appraisal of endorectal ultrasound and transanal endoscopic microsurgery and decision-making in early rectal cancer. Colorectal Dis 2012; 14(7): 821–826. doi: 10.1111/ j.1463-1318.2011.02830.x.
7. Zorcolo L, Fantola G, Cabras F et al. Pre­operative staging of patients with rectal tumors suitable for transanal endoscopic microsurgery (TEM): comparison of endorectal ultrasound and histopathologic findings. Surg Endosc 2009; 23(6): 1384–1389. doi: 10.1007/s00464-009-0349-y.
8. Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38(12): 1286–1295.
9. Langer C, Liersch T, Süss M et al. Surgical cure for early rectal carcinoma and large adenoma: transanal endoscopic microsurgery (using ultrasound or electrosurgery) compared to conventional local and radical resection. Int JColorectal Dis 2003; 18(3): 222–229.
10. De Graaf EJ, Doornebosch PG, Tolle­naar RA et al. Transanal endoscopic microsurgery versus total mesorectal excision of T1 rectal adenocarcinomas with curative intention. Eur J Surg Oncol 2009; 35(12): 1280–1285. doi: 10.1016/j.ejso.2009.05.001.
11. Morino M, Allaix ME, Caldart M et al. Risk factors for recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal malignant neoplasm. Surg Endosc 2011; 25(11): 3683–3690. doi: 10.1007/s00464­011-1777-z.
12. Cocilovo C, Smith LE, Stahl T et al. Transanal endoscopic excision of rectal adenomas. Surg Endosc 2003; 17(9): 1461–1463.
13. Endreseth BH, Wibe A, Svinsas M et al. Postoperative morbidity and recurrence after local excision of rectal adenomas and rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery. Colorectal Dis 2005; 7(2): 133–137.
14. Starý L, Klementa I, Zbořil P et al. Možnosti transanální endoskopické mikrochirurgické techniky. Rozhl Chir 2010; 89: 770–773.
15. Ondrák M, Šefr R, Eber Z. Transanální endoskopická mikrochirurgie a její postavení v chirurgii rekta – přehled. Rozhl Chir 2011; 90(8): 450–456.
16. Middleton PF, Sutherland LM, Maddern GJ. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Dis Colon Rectum 2005; 48(2): 270–284. doi: 10.1007/ s10350-004-0804-8.
17. Doornebosch PG, Tollenaar RA, Gosse­link MP et al. Quality of life after transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in early rectal cancer. Colorectal Dis 2007; 9(6): 553–558.
18. Morino M, Allaix ME. Transanal endoscopic microsurgery: what indications in 2013? Gastroenterol Rep (Oxf) 2013; 1(2): 75–84. doi: 10.1093/gastro/got012.
 

Kreditovaný autodidaktický test