Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60(4): 179-181.

Terapie akutního nevarikózního krvácení do GIT i.v. aplikací inhibitorů protonové pumpy

Petr Dítě, Jiří Dolina, Ivo Novotný

SOUHRN

Dítě P, Dolina J, Novotný I. Terapie akutního nevarikózního krvácení do GIT i.v. aplikací inhibitorů protonové pumpy

Akutní nevarikózní krvácení do horní části trávicího ústrojí je i přes využití efektivní endoskopické terapie a farmakologickou léčbu velice potentními supresory kyselé žaludeční sekrece stále stavem, který v průběhu posledních 30 let vykazuje sice významné ovlivnění morbidity, ale ne mortality.

Jedním z důvodů je skutečnost, že krvácející nemocní jsou osobami vyššího věku a stoupá komorbidita u těchto jedinců. Prvou metodou v diagnostice a terapii akutního nevarikózního krvácení je ezofagogastroskopie. V současné literatuře byla předložena řada důkazů, že po endoskopickém ošetření krvácení musí následovat podání inhibitorů protonové pumpy (PPI) i.v. Doporučena je léčba vyššími dávkami, jako optimální se jeví podání bolusu (např. omeprazolu v dávce 60-80 mg) s následnou infúzí omeprazolu v dávce 6-8 mg/h po dobu 72 hodin. V roce 2005 však byla prezentována sdělení o výhodnosti podat bolus již před endoskopií a po endoskopickém ošetření pokračovat infúzí inhibitoru protonové pumpy. U osob, kde však endoskopicky nejsou patrna závažná stigmata krvácení, je doporučeno endoskopické ošetření následovat perorálním podáním PPI. U krvácejících osob je doporučeno po stabilizaci stavu vyšetřit nemocné na přítomnost bakterie H. pylori a v případě pozitivity ji eradikovat.

Klíčová slova: akutní nevarikózní krvácení z trávicího ústrojí - inhibitory protonové pumpy - antagonisté H2-receptorů - eradikace H. pylori.

SUMMARY

Dítě P, Dolina J, Novotný I. Treatment of non-variceal gastrointestinal bleeding by intravenous application of proton pump inhibitors (PPI).

Acute non-variceal bleeding into upper gastrointestinal tract is an important condition whose morbidity but no mortality decreased in the last 30 years in spite of effective endoscopic treatment and highly effective suppressors of gastric acidity.

One of the reason for that fact is an increasing age of that patients and theirs comorbidity. The first diagnostic and therapeutic method for upper non-variceal gastrointestinal bleeding is esophagogastroscopy. In the recent papers several data confirmed the essential role of intravenous administration of proton pump inhibitors immediately after endoscopic treatment. Higher doses of proton pump inhibitors were recommended as a bolus of 60-80 mg omeprazol followed by continuous infusion of 6-8 mg omeprazol per hour for 72 hours. But most recent papers described an advantage of administration of bolus of omeprazol yet before endoscopy followed by intravenous infusion of omeprazol after ensdocopy. If no critical endoscopy signs of bleeding are presented only oral PPI are recommended. After general improving a testing for H. pylori is recommended and in case of positivity should be eradicated.

Key words: acute non-variceal gastrointestinal bleeding - proton pump inhibitors - H2-blockers - H. pylori eradication.

Krvácení do trávicího ústrojí patří stále mezi stavy, které mohou mít fatální průběh. Porovnáním údajů z publikací před 20 lety a nyní vyplývá, že nejčastějšími zdroji krvácení jsou peptické vředy žaludku a duodena, které společně se slizničními erozemi žaludku a duodena jsou zdroji krvácení u 60 % osob. Přesto, že až 80 % všech nevarikózních krvácení do horní části trávicího ústrojí ustane spontánně a že v posledních letech byla do praxe uvedena řada sofistikovaných endoskopických metod umožňujících hemostázu, zůstává letalita v průběhu posledních 30 let významněji neovlivněna, tj. v rozmezí 10-15 %, ke snížení došlo pouze u hospitalizovaných osob (6 %). Důvodem je skutečnost, že populace stárne a s krvácením přicházejí nejen starší, ale především výrazně polymorbidní jedinci(1). Významným rizikovým faktorem je věk, protože populace nad 60 let s akutním krvácením má horší prognózu přežití, stejně jako nemocní s jaterní cirhózou, selháním ledvin, chronickou obstrukční plicní nemocí nebo nemocní s chronickým srdečním selháním(2,3). Tyto skutečnosti jsou zohledněny v klasickém skórovacím systému závažnosti krvácení dle Rockalla, který navíc používá hodnocení tepové frekvence, krevního tlaku, ale i endoskopicky verifikovaných stigmat krvácení na sliznici žaludku a dvanáctníku(4). Za závažná stigmata jsou považována dle Forrestovy klasifikace krvácení označená jako Forrest Ia, Ib, a II - tj. obraz zřetelného vytékajícího krvácení, koagulum kryjící spodinu vředové léze a tzv. vissible vessel, tj. obnažené slizniční cévy(5). Skórovací systém dle Rockalla hodnotí tíži krvácení v rozmezí hodnot 0-8, kdy skóre 8 je spojeno s vysokým rizikem úmrtí.

V terapii akutního krvácení je metodou volby endoskopické ošetření. Endoskopie umožní přesnou identifikaci zdroje a v jednom sezení i účinnou hemostázu. K tomu je využíváno řady přístupů, jako jsou klipování, aplikace hemostatického roztoku jehlou, tepelná koagulační sonda nebo tzv. argon plasma beamer.

Kromě endoskopického ošetření má významné postavení aplikace léků se su

presivním efektem na sekreci žaludeční kyseliny solné. Mezi tyto léky patří inhibitory protonové pumpy (PPI) a antagonisté histaminového receptoru parietální buňky (antagonisté H2-receptorů).

Pokud jde obecně o léky, používané v terapii akutního krvácení, jsou uváděny tři principy navození hemostázy:

  • suprese žaludeční kyseliny, zvýšení žaludečního pH, a tím stabilizace žaludečního koagula(6,7,8,9). Tento efekt zajistí aplikace PPI a antagonistů H2-receptorů;
  • potlačení fibrinolytické aktivity, a tím stabilizace koagula(10). Tento efekt lze navodit podáním kyseliny tranexaminové;
  • redukce arteriálního toku v oblasti splanchnického řečiště, a tím snížení krevních ztrát. Tento efekt vyvolává somatostatin a jeho analoga.

V klinické praxi nebylo jednoznačně prokázáno, že kyselina tranexaminová a somatostatin jsou účinné léky. Proto jsou v klinice využívány pouze léky ze skupiny supresorů žaludeční kyseliny solné(11,12,13), antagonisté H2-receptorů a inhibitory protonové pumpy. Bylo prokázáno, že podáním PPI i.v. lze navodit nejen výraznější supresi žaludeční kyseliny solné, ale rovněž průběh suprese je rozdílný(14,15,16). Zatímco podávání antagonistů H2-receptorů je charakterizováno evidentními výkyvy pH v průběhu sledovaných 24 hodin, podání PPI vede k supresi HCl rovnoměrně udržované po celých 24 hodin.

V roce 1997 Schaffalitzki a spol. (17) prokázali, že terapie omeprazolem versus podávání placeba intravenózně statisticky významně snižuje počet recidiv krvácení, počet nutných transfúzí, avšak neovlivňuje statisticky významně počet úmrtí. V posledních letech bylo doporučováno aplikovat po úspěšném endoskopickém ovlivnění akutního krvácení i.v. inhibitor protonové pumpy. Sung a spol. (18) sledovali u 156 osob s akutním krvácením změny frekvence recidiv krvácení, počtu chirurgických revizí a letalitu. Porovnali nemocné, kterým byl po endoskopickém ošetření krvácení aplikován omeprazol, a nemocné, kteří omeprazol po endoskopickém ošetření nedostali. Autoři prokázali statisticky významné snížení recidiv krvácení. Letalita byla u osob s podáním PPI po endoskopickém ošetření rovněž nižší, ale nikoliv statisticky významně. K diskusi, zda po endoskopickém ošetření je vhodné aplikovat PPI formou bolusu nebo v kontinuální infúzi, přispěla publikace Laua a spol. (19), kteří podávali po endoskopickém ošetření a následné aplikaci bolusu omeprazolu v dávce 80 mg i.v. následnou kontinuální infúzi omeprazolu v dávce 8 mg/h po dobu 3 dnů. Autoři prokázali statisticky významné snížení jak recidiv krvácení, tak počtu chirurgicky revidovaných osob, ale i letality. Především signifikantní snížení rekurentního krvácení (6,7 %) u osob léčených omeprazolem oproti 22,5 % krvácení u osob léčených placebem je významné. Přitom významné snížení rekurence krvácení bylo dlouhodobé, trvající 30 dnů od provedené léčby. Výsledný efekt terapie akutního nevarikózního krvácení je závislý na současně přítomné komorbiditě léčených osob. Cheng a spol. (20) sledovali recidivy krvácení v intervalu 7 a 28 dnů po infúzní aplikaci omeprazolu u 80 osob, z nichž 40 nemělo žádnou komorbiditu; druhou skupinu (40 osob) tvořili nemocní s výraznou komorbiditou. Vysoce statisticky významný rozdíl byl prokázán ve prospěch osob bez komorbidity jak v intervalu 7 dnů, tak po 28 dnech od skončené léčby. Stejný autor prokázal, že s počtem přidružených závažných chorob stoupá i riziko recidivy krvácení. Kanadská národní studie, která pracovala s národním registrem osob s akutním krvácením do horní části trávicího ústrojí(1,2,21), rovněž prokázala na rozsáhlém souboru osob vysoký protektivní efekt aplikace inhibitorů protonové pumpy.

Zajímavé sdělení publikovali Jung a spol. (22): porovnávali terapeutický efekt perorální aplikace omeprazolu versus terapie krvácení endoskopicky aplikovaným ethanolem. Prokázali, že 40 mg perorálně podaného omeprazolu ve dvou denních dávkách má stejný hemostatický vliv na recidivujícího krvácení jako aplikace ethanolu.

Zásadní otázkou je stanovení optimální terapeutické dávky. Nehledě na výsledky sdělení finské skupiny(23), která při srovnání aplikace 20 mg omeprazolu i.v. jednorázově versus 80 mg i.v. omeprazolu v bolusu s následnou infúzí omeprazolu 8 mg/h po 3 dny neprokázala rozdíly v počtu recidiv krvácení, potřebě chirurgického ošetření i počtu úmrtí v důsledku akutního krvácení. Řada dalších studií(1,3,19,24,25) totiž prokázala, že z pohledu ovlivnění krvácení je optimální podávání vyšších dávek, tj. dávka omeprazolu 60-80 mg i.v. a následná infúze omeprazolu po dobu 3 dnů v dávce 6,0-8,0 mg/h.

Metaanalytická studie Levina z roku 2002(26) ukázala, že je možné podat rovněž antagonisty H2-receptorů ve vysokých dávkách, ale efekt je přesto menší než při terapii PPI, zvláště u osob, kde zdrojem krvácení je žaludeční vřed. K podobným závěrům došla i studie Zedova(27) z roku 2001 posuzující 9 studií, které srovnávaly efekt PPI oproti antagonistům H2-receptorů nebo placebu. Z 9 zmíněných studií byla v 8 případech použita intravenózní aplikace omeprazolu. Rovněž v této studii bylo prokázáno významné snížení recidiv krvácení a následných chirurgických ošetření u nemocných léčených inhibitorem protonové pumpy. Nebyla však prokázána nižší letalita při porovnání obou skupin. Vředové léze žaludku, a především duodena jsou spojeny s pozitivním nálezem infekce Helicobacter pylori. Je otázkou, zda je potřebné u osob s krvácením bakterii eradikovat. Recentní studie Pohla a spol. (28) doporučuje eradikaci H. pylori u osob s krvácejícími vředy žaludku a dvanáctníku, protože eradikací dochází ke snížení rekurence krvácení. Tyto závěry byly potvrzeny i dalšími studiemi(1,23).

Podobně většina publikovaných prací doporučuje, aby PPI byly podávány osobám, které byly primárně endoskopicky ošetřeny, tj. PPI až po endoskopické léčbě(9,24,29,30). V roce 2005 se však objevily studie prokazující efektivní ovlivnění rekurence krvácení aplikací bolusu PPI (80 mg pantoprazolu nebo stejná dávka omeprazolu) před endoskopickým ošetřením a následně po endoskopii s aplikací infúze omeprazolu/pantoprazolu v dávce 8 mg/h po dobu 3 dnů(31).

Jestliže sumarizujeme všechny výše uvedené skutečnosti, je možné akceptovat v terapii akutních nevarikózních krvácení do horní části trávicího ústrojí schéma léčby, které doporučil Triadafilopoulos v roce 2005(32):

CSGH 4/2006

Dle evidence-based gastroenterology (2001):

  • antagonisté H2-receptorů nevedou k významnějšímu ovlivnění krvácení u osob s krvácejícími lézemi žaludku a dvanáctníku;
  • vysoké dávky PPI vedou ke snížení rekurence krvácení a následných chirurgických revizí u osob primárně ošetřených endoskopicky;
  • nízké dávky PPI vedou u osob bez viditelného krvácení, ale s přítomným koagulem na slizničním defektu nebo u osob s viditelnými slizničnímu cévami, ke snížení recidiv krvácení i ke snížení nutnosti chirurgické revize;
  • eradikace bakterie H. pylori po odeznění krvácení snižuje počet recidiv krvácení;
  • podání PPI v bolusu před endoskopickým ošetřením a následné podání infúze PPI je možným efektivním postupem, který ovlivňuje rekurenci krvácení, navazujícím na úspěšnou primární hemostázu.

Literatura

1. Barkun AN, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Am Intern Med 2003; 139: 843-857.

2. Barkun AN, Chiba N, Enns R, et al. Use of a national endoscopic database to determine the adoption of emerging pharmacological and endoscopic technologies in the everyday care of patients with upper GI bleeding: the RUGBE initiative. Am J Gastroenterol 2001; 96: S261.

3. Lee KK, You JH, Wong IC, et al. Cost-effectiveness analysis of high-dose omeprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 2003; 57: 160-164.

4. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321.

5. Forrest JA, Finlayson ND, Sherman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-397.

6. Barkham P, Tocantins TM. Action of human gastric juice on human blood clots. J Appl Physiol 1953; 6: 1-7.

7. Jensen DM. Spots and clots - leave them or treat them? Why and how to treat. Can J Gastroenterol 1999; 13: 413-415.

8) Patchett SE, Enright H, Afdhal N, O'Connell W, O'Donoghue DP. Clot lysis by gastric juice: an in vitro study. Gut 1989; 30: 1704-1707.

9. van Rensburg ChJ, Hartmann M, Thorpe A, et al. Intragastric pH during infusion with pantoprazole in patients with bleeding peptic ulcer. Amer J Gastroent 2003; 98: 2, 2635-2641.

10. Low J, Dodds AJ, Biggs JC. Fibrinolytic activity of gastroduodenal secretions: a possible role in upper gastrointestinal haemorrhage. Thromb Res 1980; 17: 819-830.

11. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, et al. Efect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospective, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 211-216.

12. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997; 336: 1054-1058.

13. Lanas A, Artal A, Blas JM, et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 1995; 21: 103-106.

14. Duvnjak M, Supranc V, Troskot B, et al. Comparison of intravenous pantoprazole with intravenous ranitidine in prevention of rebleeding from gastroduodenal ulcers. Gut 2001; 49 (Suppl. III): A2379.

15. Fried R, Beglinger C, Meier R, et al. Comparison of intravenous pantoprazole with intravenous ranitidine in peptic ulcer bleeding. Gut 1999; 45 (Suppl. V): A100.

16. Huggins RM, Scates AC, Latour JK. Intravenous proton-pump inhibitors versus H(2)-antagonists for treatment of GIT bleeding. Ann Pharmacother 2003; 37: 433-437.

17. Schaffalitzky de Muckadell OB, Havelund T, Harling H, et al. Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 320-327.

18. Sung JJY, Chan FKL, Lan JYW, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots. Ann Intern Med 2003; 139: 237-243.

19. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding petic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316.

20. Cheng HCH, Chuang SA, Kao YH , et al. Increased risk of rebleeding of peptic ulcer bleeding in patients with comorbid illness receiving omeprazole infusion. Hepato-Gastroenterology 2003; 50: 2270-2273

.

21. Barkun AN, Herba K, Adam V, et al. High-dose intravenous proton pump inhibition following endoscopic therapy in the acute management of patients with bleeding peptic ulcers in the USA and Canada: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 591-600.

22. Jung HK, Son HY, Jung SA, et al. Comparison of oral omeprazole and endoscopic ethanol injection therapy for prevention of recurrent bleeding from peptic ulcers with nonbleeding visible vessels or fresh adherent clots. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1736-1740.

23. Udd M, Miettiner P, Palmer A et al. Regular-dose versus high--dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized double-blind study. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 1332-1338.

24. Leontiadis GI, McIntyre L, Sharma V, Howden C. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD002094.

25. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330: 568.

26. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Metaanalysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1137-1142.

27. Zed PJ, Loewen PS, Slavik RS, et al. Meta-analysis of proton pump inhibition treatment of bleeding peptic ulcers. Ann Pharmacoter 2001; 35: 1528-1531.

28. Pohl H, Finlayson SRG, Sonnenberg A, et al. Helicobacter pylori - associated ulcer bleeding: should we test for eradication after treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 529-537.

29. Hwain-Jeng L, Wen-Ching L, Fa-Yauh L, et al. A prospective comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 12: 54-58.

30. Lin HJ, Lo WC, Lee FY, et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 158: 54-58.

31. Lau JY, Leung WK, Wu J, et al. Early administration of high-dose intravenous omeprazole prior to endoscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding: a double blind placebo controlled randomized trial. Gastroenterology 2005; 128: A79.

32. Triadafilopoulos G. Review article: the role of antisecretory therapy in the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(Suppl. 3): 53-58.

33. Palmer KR. Intravenous omeprazole after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Gut 2001; 49: 610-611.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test