Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Gastroent Hepatol 2019; 73(6): 472–475. doi:10.14735/amgh2019472.

Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů

Jiří Bronský, Pavel Frühauf, Ondřej Hradský, Radana Kotalová, Katarína Mitrová, Jan Schwarz, Jiří Sýkora, Peter Szitányi

Úvod

Na základě nově publikovaných údajů se Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) rozhodla vydat toto Stanovisko, jímž se doplňují dříve vydaná doporučení PSDG ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) u dětí [1,2].
Efektivita a bezpečnost výlučné enterální výživy (EEN – exclusive enteral nutrition) v indukci remise u pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) byla opakovaně a dostatečně ověřena [3] a podle současných doporučení je metodou volby u luminální formy CD u dětí [1,2,4]. Novější data naznačují, že je efektivnější než léčba kortikosteroidy [5]. Částečná enterální výživa (PEN – partial enteral nutrition) v kombinaci s běžnou stravou není považována za dostatečně efektivní v indukci remise CD.
Použití EEN může být omezeno nízkou adherencí pacienta z důvodu chuťových vlastností výživy, proto je snaha část kalorií hradit formou specificky vybraných běžných potravin. V poslední době je v souvislosti s léčbou CD v odborné literatuře zmiňována řada diet, ale u většiny z nich není dostatek vědeckých dat pro jejich doporučení do klinické praxe.

Crohn’s disease exclusion diet v navození a udržení remise u Crohnovy nemoci

Crohn’s disease exclusion diet (CDED) je založena na teoretické rozvaze pramenící z epidemiologických dat a studií na animálním modelu [6,7]. Ze stravy jsou vyloučeny některé složky, u kterých se předpokládá negativní dopad na střevní mikrobiotu a propustnost střevní stěny. Zároveň se předpokládá, že u dětských pacientů bude CDED s PEN lépe tolerována než EEN.
V minulosti bylo publikováno několik observačních studií, které naznačily možný efekt kombinace PEN a CDED v indukci remise u dětských i dospělých pacientů s CD, vč. situace při sekundární ztrátě odpovědi na léčbu anti-tumor nekrotizujícím faktorem (anti-TNF) [8,9]. Vliv CDED kombinované s PEN na  C-reaktivní protein a Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) byl popsán v retrospektivní studii [9]. V menší retrospektivní studii byla také popsána odpověď na CDED kombinované s PEN u části pacientů refrakterních k anti-TNF léčbě [8].
Lepší tolerance byla prokázána v kontrolované randomizované studii (RCT – randomized controlled trial) porovnávající CDED s PEN vs. EEN u dětských pacientů s mírnou a střední aktivitou luminální CD [10]. Tato studie nebyla primárně zaměřena na posouzení účinnosti, ale tolerance CDED, avšak na konci 6. týdne nebyl zaznamenán rozdíl mezi skupinou léčenou EEN vs. CDED s PEN v proporci pacientů v remisi. Vzhledem k těmto údajům lze doporučit CDED s PEN jako alternativu k EEN u pacientů s mírnou či středně těžkou aktivitou luminální CD k indukci remise. CDED samostatně ani v kombinaci s PEN nebyla testována jako léčba udržovací. Přesné složení diety je uvedeno v tab. 1. Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici jiná data, je doporučeno CDED podávat pacientům pod dohledem proškoleného nutričního terapeuta nebo lékaře v režimu, ve kterém byla CDED zkoumána v uvedené RCT (obr. 1). Zároveň je doporučeno pravidelně kontrolovat adherenci pacienta (tab. 2).

Specific carbohydrate diet

Specific carbohydrate diet (SCD) není založena na vědeckém teoretickém základu ve vztahu k CD. Vznikla z tzv. banánové diety, původně užívané k léčbě anorexie a poté celiakie [11]. V současné době existují jen velmi limitované údaje stran SCD, jedná se pouze o retrospektivní studie [12–15]. Studie s modifikovanou SCD zkoumající efekt na slizniční hojení ukázala subjektivní zlepšení u části pacientů bez zlepšení endoskopického nálezu [16]. Dle současných dat není možné SCD doporučit k indukční či udržovací léčbě CD.

Dieta CD-TREAT

CD-TREAT dieta vznikla ve snaze co nejvíce napodobit složení EEN chutnější stravou. Její efekt byl zatím testován na zvířecím modelu ve formátu RCT a na pěti dětských pacientech s CD [17]. Efekt na mikrobiotu byl velmi podobný jako u EEN. Přestože se jedná o nadějnou modalitu, nejsou zatím k dispozici dostatečná data, aby tato dieta byla používána k léčbě CD u dětí.

Ostatní diety

U pacientů s IBD byly také testovány některé další diety. Jednalo se o observační studie na relativně malém počtu pacientů, a nelze tedy z těchto dat učinit závěry pro klinickou praxi. Vzhledem k tomu, že tyto diety, zvláště pro dětské pacienty, představují nejen poměrně velkou zátěž, ale také nutriční riziko, nelze tyto diety pacientům doporučovat. Jedná se především o Low FODMAP Diet (Low-fermentable oligosaccharide, disaccharide, monosaccharide and polyols diet), diety FIT (Food influence on the intestinal microbiota diet), středomořskou dietu, IBD-AID (anti-inflammatory diet) a další. Další doporučení bude možno provést po dokončení některých registrovaných či probíhajících intervenčních studií (DINE-CD: SCD Diet vs. středomořská dieta (NCT03058679), DIETOMICS-CD: CDED vs. EEN + PEN (NCT02843100), PRODUCE: SCD vs. modifikovaná SCD (NCT03301311) a další) [18].

Závěr

  • CDED v kombinaci s PEN může být použita jako alternativa k EEN v indukci remise u dětských pacientů s mírnou a středně těžkou luminální CD.
  • Podmínkou je dodržení přesného složení diety a sledování pacienta dle publikované RCT, vč. kontroly adherence pacienta (viz výše).
  • Je vhodné, aby byla dieta praktikována pod dohledem proškoleného nutričního terapeuta či lékaře.
  • Pro paušální použití CDED samostatně nebo v kombinaci s PEN či s další léčbou v udržovací fázi CD nebo u pacientů s refrakterním průběhem onemocnění není dostatek kvalitních dat.


 
Schváleno výborem PSDG ČPS dne 7.10.2019.
Toto stanovisko je k dispozici ke stažení na www.gastroped.cz v sekci „Doporučené postupy a stanoviska“.


Doručeno/Submitted: 26. 11. 2019
Přijato/Accepted: 2. 12. 2019
 
doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.
Pediatrická klinika
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
jiri.bronsky@gmail.com




Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Literatura

1. Adamcová M, Bajer M, Bajerová K et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů u dětí. Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 2): S5–S47.
2. Bronský J, Beránková K, Černá Z et al. Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro diagnostiku a léčbu idiopatických střevních zánětů u dětí – doplněk k 1. vydání. Gastroent Hepatol 2017; 71 (1): 11–18. doi: 10.14735/amgh201711.
3. Narula N, Dhillon A, Zhang D et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2018; 4: CD000542. doi: 10.1002/14651858.CD000542.pub3.
4. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014; 8 (10): 1179–1207. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005.
5. Connors J, Basseri S, Grant A et al. Exclusive enteral nutrition therapy in paediatric Crohn’s disease results in long-term avoidance of corticosteroids: results of a propensity-score matched cohort analysis. J Crohns Colitis 2017; 11 (9): 1063–1070. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx060.
6. Levine A, Sigall Boneh R, Wine E. Evolving role of diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gut 2018; 67 (9): 1726–1738. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315866.
7. Levine A, Wine E. Effects of enteral nutrition on Crohn’s disease: clues to the impact of diet on disease pathogenesis. Inflamm Bowel Dis 2013; 19 (6): 1322–1329. doi: 10.1097/MIB.0b013e3182802acc.
8. Sigall Boneh R, Sarbagili Shabat C, Yanai H et al. Dietary therapy with the Crohn’s disease exclusion diet is a successful strategy for induction of remission in children and adults failing biological therapy. J Crohns Colitis 2017; 11 (10): 1205–1212. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx071.
9. Sigall-Boneh R, Pfeffer-Gik T, Segal I et al. Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2014; 20 (8): 1353–1360. doi: 10.1097/MIB.0000000000000110.
10. Levine A, Wine E, Assa A et al. Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2019; 157 (2): 440–450 e8. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.021.
11. Haas SV, Haas MP. The treatment of celiac disease with the specific carbohydrate diet; report on 191 additional cases. Am J Gastroenterol 1955; 23 (4): 344–360.
12. Braly K, Williamson N, Shaffer ML et al. Nutritional adequacy of the specific carbohydrate diet in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 65 (5): 533–538. doi: 10.1097/MPG.0000000000001613.
13. Obih C, Wahbeh G, Lee D et al. Specific carbohydrate diet for pediatric inflammatory bowel disease in clinical practice within an academic IBD center. Nutrition 2016; 32 (4): 418–425. doi: 10.1016/j.nut.2015.08.025.
14. Suskind DL, Cohen SA, Brittnacher MJ et al. Clinical and fecal microbial changes with diet therapy in active inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2018; 52 (2): 155–163. doi: 10.1097/MCG.0000000000000772.
15. Suskind DL, Wahbeh G, Cohen SA et al. Patients perceive clinical benefit with the specific carbohydrate diet for inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 2016; 61 (11): 3255–3260. doi: 10.1007/s10620-016-4307-y.
16. Wahbeh GT, Ward BT, Lee DY et al. Lack of mucosal healing from modified specific carbohydrate diet in pediatric patients with Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 65 (3): 289–292. doi: 10.1097/MPG.000000000000 1619.
17. Svolos V, Hansen R, Nichols B et al. Treatment of active Crohn’s disease with an ordinary food-based diet that replicates exclusive enteral nutrition. Gastroenterology 2019; 156 (5): 1354–1367 e6. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.002.
18. Sabino J, Lewis JD, Colombel JF. Treating inflammatory bowel disease with diet: a taste test. Gastroenterology 2019; 157 (2): 295–297. doi: 10.1053/j.gastro.2019.06.027.

Kreditovaný autodidaktický test