Gastroenterologie
a hepatologie

Srovnání metody M2A endoskopické kapsle a push enteroskopie v diagnostice chorob tenkého střeva

Jindra Lochmannová ^{Orcid.org  1}, Luděk Hrdlička ^{Orcid.org  2,3}, Radan Keil ^{Orcid.org  4}, Jiří Drábek ^{Orcid.org  1}, Jan Šťovíček ^{Orcid.org  4}, Michal Pročke ^Orcid.org  

+ Pracoviště
¹ Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
² Gastroenterologie, Poliklinika Budějovická, Medicon a. s., Praha
³ Chirurgické oddělení, NH Hospital a.s., Nemocnice Hořovice
⁴ Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Souhrn

Úvod: Je všeobecně známo, jak náročný problém představuje přesná diagnostika chorobných stavů tenkého střeva. Mezi nejzávažnější patří krvácivé stavy. Nová metoda M2A endoskopické kapsle je diagnostickým řešením pro tato onemocnění. V práci jsme porovnali výsledky s rutinně prováděnou push enteroskopií.

Cíl studie: Cílem našeho sledování bylo v rámci randomizované srovnávací studie zjistit diagnostický význam M2A endoskopické kapsle ve srovnání s push enteroskopií a porovnat naše výsledky s výsledky ostatních autorů.

Materiál a metodika: Do našeho souboru byli zařazeni především pacienti starší 18 let s krvácením do zažívacího traktu, u kterých nebyl objasněn zdroj krvácení běžně používanými metodami (gastroskopií, kolonoskopií, enteroklýzou). U těchto pacientů bylo provedeno vyšetření M2A kapslí a enteroskopií. Výběr pacientů pro tato vyšetření byl prováděn na základě náhodného výběru sudých a lichých čísel.

Výsledky: V našem souboru bylo celkem vyšetřeno v letech 2005-2007 250 pacientů, z toho 129 metodou M2A kapsle a 121 push enteroskopií. Hlavní zastoupení v pracovních diagnózách mělo neobjasněné krvácení do tenkého střeva, hypochromní anémie a idiopatický střevní zánět (IBD). Z objektivně prokázaných patologických nálezů je zřejmé vysoké procento senzitivity i specificity metody M2A kapsle především u neobjasněného krvácení do tenkého střeva. Rovněž u malabsorpčního syndromu bylo procento pozitivity vysoké.

Závěr: Přínosem metody M2A kapsle je vysoká diagnostická výtěžnost, neinvazivita a zachování komfortu pro pacienta. Proto by se metoda M2A kapsle měla stát metodou volby pro diagnostiku krvácení do zažívacího traktu.

Klíčová slova: krvácení do tenkého střeva - M2A endoskopická kapsle - push-enteroskopie.

ÚVOD

Onemocnění tenkého střeva a jeho diagnostika je svízelnou oblastí pro celý obor. Tkví jak v reálné aplikaci anamnestických údajů a klinického obrazu, tak v nesnadných a komplikovaných vyšetřovacích metodách.

Je skutečností, že po dlouhá desetiletí sloužily k diagnostice chorob tenkého střeva pouze vyšetření gliadinových protilátek, stanovení tuků ve stolici, biopsie tenkého střeva naslepo a rtg pasáž.

V posledních letech se možnosti vyšetření tenkého střeva zásadně změnily. Výrazně se rozšířila paleta laboratorních vyšetření (biochemických, mikrobiologických, imunologických, imunohisto-chemických apod.). Důležité bylo i zavedení radio-diagnostiky tenkého střeva.

Endoskopické metody dnes umožňují vyšetřit celé tenké střevo. Z endoskopických metod se nejčastěji používá push-enteroskopie, kapslová endoskopie, intraoperační enteroskopie a v současné době je zaváděna dvoubalónová enteroskopie (double-balloon copy). S rozvojem endoskopických metod kráčí ruku v ruce i pokrok v terapii chorob tenkého střeva zahrnující farmakoterapii, nutriční léčbu, endoskopickou a chirurgickou intervenci i metody radiologické.

Přes tento skutečně významný pokrok je oblast diferenciální diagnostiky chorob tenkého střeva stále velmi tvrdým oříškem. Je to dáno tím, že jedna nozologická jednotka může mít u různých pacientů různý klinický obraz a odlišné nálezy v laboratorních a pomocných vyšetřeních. Naproti tomu různá onemocnění mohou mít stejný nebo velmi podobný obraz. Jejich správné rozpoznání má rozhodující význam pro vlastní terapii, která může být pro jednotlivá onemocnění přísně specifická. Ve většině případů lze tato onemocněí úspěšně léčit - především, jsou-li rozpoznány včas.

V současnosti je dominantní diagnostickou metodou endoskopie. Bohužel invazivní metody jsou natolik nepříjemné, že většina pacientů odkládá vyšetření až do pokročilého stadia onemocnění, kdy je léčba obtížná. Řešení situace v hledání náhrady za bolestivé a nepříjemné endoskopické vyšetření našel izraelský vědec Dr. Iddan ve výsledcích své předchozí práce na armádním projektu elektrooptických přístrojů pro řízené střely. Ve spolupráci s firmou Given Imaging zcela nový diagnostický přístroj, M2A kapsli, která je v současnosti nedílným, ne-li hlavním diagnostickým prostředkem při vyšetření tenkého střeva. Technické parametry, záznamová zařízení i vyšetřovací postupy jsou dnes již známé a byly rovněž v našem tisku prezentovány^(1,2).

I když rozsáhlé testy poukazují na skutečnost, že M2A kapsle je unikátní diagnostická pomůcka a převyšuje možnosti dosud běžně používaných metod, považujeme za seriózní retrospektivně zhodnotit její klady a zápory a stanovit její reálné místo ve vyšetřovacím schématu chorob tenkého střeva.

MATERIÁL A METODIKA

Do našeho souboru byli zařazeni pacienti starší 18 let s podepsaným informovaným souhlasem. Hlavní indikací k vyšetření bylo především krvácení do zažívacího traktu, u kterého nebyl objasněn zdroj krvácení běžně používanými metodami (gastrosko-pie, kolonoskopie, enteroklýza). Kromě této hlavní diagnózy byli touto metodou vyšetřeni i pacienti přijatí k potvrzení nebo vyloučení jiné závažné diagnózy. Pro posouzení diagnostické výtěžnosti byla M2A kapsle porovnána s push-enteroskopií. Výběr pacientů pro jednotlivá vyšetření (M2A kapsle a push-enteroskopie) byl prováděn na základě náhodného výběru sudých a lichých čísel.

VÝSLEDKY

Celkem bylo vyšetřeno v letech 2006-2007 250 pacientů, z toho 129 metodou M2A kapsle a 121 push-í (tab. a 2).

Z výsledků vyplývá, že hlavní zastoupení v pracovních diagnózách pro vyšetření M2A kapslí bylo neobjasněné krvácení do tenkého střeva, hypochromní anémie a IBD (idiopatický střevní zánět - Crohnova choroba). Z objektivně prokázaných patologických nálezů je zřejmé vysoké procento senzitivity i specificity éto metody. Rovněž u malabsorpčního syndromu bylo procento pozitivního nálezu vysoké.

Komplikace při vyšetření M2A kapslí byly zjištěny ve 3 případech:
1. retence kapsle v zánětlivé stenóze - nutné chirurgické řešení;
2. opakování vyšetření pro gastroparézu (1x) - kapsli bylo nutno zavést endoskopicky;
3. závada kapsle.

Hlavní klinické indikace enteroskopického vyšetření jsou uvedeny v tabulce 3.

Enteroskopické nálezy jsou uvedeny v tabulce 4.

Hlavním úkolem však bylo porovnání výtěžnosti patologických nálezů a ostatních rutinně používaných metod (push-enteroskopie a enteroklýza), byly pro vyšetření push-enteroskopií vybrány identické nejčastější diagnózy. V tabulce 5 je uvedena výtěžnost obou metod u nejčastějších pracovních diagnóz.

Současné výsledky potvrdily i první publikované zkušenosti⁽³⁾. Výtěžnost patologických nálezů byla u kapslové enteroskopie oproti push-enteroskopii dvoj- až trojnásobná, a to u nejčastějších diagnóz, které jsou uvedeny v tabulce 5.

DISKUSE

Naše výsledky podobně jako výsledky jiných autorů^(4,5)prokázaly, že metoda M2A endoskopické kapsle je bezpečná a spolehlivá metoda, jejíž diagnostická výtěžnost je vysoká a umožňuje včasné zahájení účinné léčby.

Zvláště se osvědčila při diagnostice krvácení do gastrointestinálního traktu^(6,7)Ve srovnání s push-enteroskopií dosáhla celá řada autorů podobných výsledků^(8-12). Potvrdilo se, že metoda M2A endoé kapsle je z diagnostického hlediska jednoznačně účinnější než push-enteroskopie. Potvrzuje se, že kapslová enteroskopie by se měla stát metodou první volby pro diagnózu krvácení do gastrointestinálního traktu⁽¹³⁾. Terapeuticky tak lze včas účelně zasáhnout bud konzervativně, nebo terapeutickou endoskopií, eventuálně intraoperativní enteroskopií. Chirurgická intervence je v mnoha případech nevyhnutelná⁽¹⁴⁾.

Rovněž u Crohnovy nemoci se potvrdilo, že M2A endoskopická kapsle je pro diagnostiku tohoto onemocnění spolehlivější než běžně užívané metody, jako jsou rtg vyšetření, kolonoskopie, push-enteroskopie, CT apod. Literární údaje⁽¹⁵⁾to objektivně prokazují a jsou srovnatelné s námi dosaženými výsledky.

Po roce 2000 se setkáváme s novou technikou dvoubalónové endoskopie, která umožňuje pomocí speciálního systému endoskop/převlečná trubice vyšetřit celé tenké střevo, eventuálně i cékum a colon. řevo se postupně nasouvá na tubus endoskopu, přičemž je poloha fixovaná střídavým nafukováním balónku na konci endoskopu a převlečné trubice. Tato metoda umožňuje i terapeutickou intervenci a měla by se stát metodou volby při podezření na krvácení z tenkého střeva. Literární údaje týkající se této metody nejsou zatím vzhledem k relativně krátké době používání jednotné^(16-22). Většinou se shodují na tom, že metoda M2A kapsle je z diagnostického hlediska spolehlivější. Upozorňují na skutečnost, že při vyšetřování technikou dvoubalónové endoskopie je pacient vystaven relativně dlouhou dobu invazivnímu vyšetření, značnému stupni záření a v mnoha případech také nutnosti celkové anestezie. Na druhé straně je nutné uvážit, že metodu balónové endoskopie lze využít i tera. Určitým kompromisem se zdá být kombinace metod M2A kapsle a balónové endoskopie. Naše zkušenosti s balónovou endoskopií nejsou zatím takové, abychom se mohli k těmto údajům relevantně vyjádřit.

ZÁVĚR

Naše výsledky jasně potvrdily, že metoda M2A kapsle má celou řadu nesporných výhod oproti push . Jde o neinvazivní diagnostickou metodu, zaručuje pacientovi plný komfort, při správné indikaci nemá nežádoucí účinky a je zcela bezbolestná. V souhlase s uvedenými literárními metodami by se tato metoda měla stát metodou volby především u krvácení do zažívacího traktu. Rovněž pro diagnostiku Crohnovy choroby a malabsorpčního syndromu se jeví jako velmi úspěšná. Nevýhodou je nemožnost odběru materiálu na bioptické vyšetření a nemožnost terapeutického zákroku. Nutné je však dodržovat všechny podmínky, za kterých lze toto vyšetření bezpečně provést.

LITERATURA

• 1. Lochmannová J. žnosti užití endoskopické kapsle Given Diagnostic Imaging ému. HPB 2002; 10: 2-3.
• 2. Lochmannová J. á metoda v gastroenterologii - M2A endoskopická kapsle. Prak Lék 2003; 83: 338-339.
• 3. Hrdlička L, Lochmannová J, Keil R, Macháčková H, Pročke M, Š»ovíček J. átová kapslová enteroskopie v diagnostice patologií tenkého střeva. HPB 2007; 1: 5-7.
• 4. Fireman Z, Kopelman Y. New frontiers in capsule endoscopy. Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1174-1177.
• 5. May A, Manner H, Schneider M, Ipsen A. Prospective multicenter tria of capsule endoscopy in patients with chronic abdominal pain, diarrhea and other signs and symptoms. Endoscopy 2007; 39: 606-612.
• 6. Marmo R, Rotondano G, Rontodonotti E, de Franchis R, D'Inca R. Capsule enteroscopy vs. other diagnostic procedures in diagnosing obscure gastrointestinal bleeding: acost-effectiveness study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 535-542.
• 7. Chao CC, Ng Jao YT, Mo LR. Capsule endoscopy for gastrointestinal bleeding with an obscure etiology. J Formos Med Assoc 2005; 104: 659-665.
• 8. Ge ZZ, Hu YB, Xiao SD. Capsule endoscopy and push enteroscopy in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding. Chin Med J 2004; 117: 1045-1049.
• 9. Mata A, Bordas JM, Feu F, Gines A, Pelisé M. Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding: a comparative study with push enteroscopy. Alimen Pharmacol Ther ; 15:189-194.
• 10. Leighton JA, Sharma VK, Hentz JG, Musil D, Malikowski MJ. Capsule endoscopy versus push enteroscopy for evaluation of obscure gastrointestinal bleeding with 1-year outcomes. Dig Dis Sci 2006; 51:891-899.
• 11. Peterson WL. Capsule endoscopy was superior to push enteroscopy for identifying sources of obscure gastrointestinal bleeding. ACP J Club 2007; 147: 39.
• 12. den Ouden H, van Tuyl SA, Groenen M, Stolk MF, Kuipers EJ. New endoscopic techniques for obscure gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol ; 21: 597-600.
• 13. de Leusse A, Vahedi K, Edery J, Tiah D. Fery-Lemonnier E. Capsule endoscopy or push enteroscopy for first-line exploration of obscure gastrointestinal bleeding? Gastroenterology 2007; 132: 855-862.
• 14. Concha R, Amaro R, Barkin JS. Obscure gastrointestinal bleeding: diagnostic and terapeutic approach. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 242-251.
• 15. Leighton JA, Triester SL, Sharma VK. Capsule endoscopy: a meta-analysis for use with obscure gastrointestinal bleeding and Crohn's disease. Gastroin-test Endosc Clin N Am 2006; 16: 229-250.
• 16. Lo SK, Mehdizadeh S. Therapeutic uses of double-balloon enteroscopy Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16: 363-376.
• 17. Yamamoto H, Kita H. Double-balloon endoscopy: from concept to reality. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16: 347-361.
• 18. Li XB, Ge ZZ, Dai J, Gao YJ, Liu WZ. The role of capsule endoscopy combined with double-balloon enteroscopy in diagnosis of small bowel diseases. Chin Med J 2007; 5: 30-35.
• 19. Kaffes AJ, Siah C, Koo JH. Clinical outcomes after double-balloon enteroscopy in patients with obscure GI bleeding and positive capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66: 304-309.
• 20. Chen X, Ran ZH, Tong JL. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to double-balloon enteroscopy in patients with small bowell diseases. World J Gastroenterol 2007; 28: 4372-4378.
• 21. Hadithi M, Heine GD, Jacobs MA, van Bodegraven AA, Mulder CJ. A prospective study comparing video capsule endoscopy with double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2006; 131: 52-57.
• 22. May A, Ell C. Push and pull enteroscopy using the double-balloon technique/double-balloon enteroscopy. Dig Liver Dis 2006; 38: 932-938.

Práce byla řešena s podporou grantu IGA A/8614-3 a VZ FNM MZO 00064203/6601.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené