Gastroenterologie
a hepatologie

Řešení syndromu obstruované defekace kombinovanou technikou STARR se zadní vaginální plastikou a levátorplastikou

Vítězslav Ducháč ^Orcid.org  , Ladislav Horák ^{Orcid.org  1}, Robert Grill ^Orcid.org  , Jan Štukavec ^Orcid.org  , Jaroslav Feyereisl ^Orcid.org  , Michal Otčenášek ^Orcid.org  , Bohuslav Svoboda ^Orcid.org  , Marek Krupša ^Orcid.org  

+ Pracoviště
¹ Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Souhrn

Úvod: Autoři hodnotí přínos kombinovaného chirurgického postupu, zadní vaginální plastiky a STARR resekce při řešení syndromu obstruované defekace.

Materiál a metodika: Vyšetřovací algoritmus zahrnoval klasifikaci subjektivních obtíží pomocí ODS skóre, sonografické a manometrické vyšetření análních svěračů a defekografické vyšetření. Operačnímu výkonu vždy předcházela minimálně měsíc trvající rehabilitace s úpravou dietního režimu.

Závěr: Střednědobé výsledky (průměrná doba sledování 1,9 roku) jsou plně srovnatelné s jinými metodami. Pooperační morbidita byla 21 %. Selhání metody bylo pozorováno 2x.

Klíčová slova: levatorplastika - rektokéla -STARR - syndrom obstruované defekace - zadní vaginální plastika.

ÚVOD

Je obtížné po dvou desetiletích zvýšeného zájmu o poruchy defekace přinést do této problematiky něco nového. Všechny diagnostické i terapeutické postupy jsou detailně ověřeny a popsány a nové metody - jako např. dynamická MR (magnetická rezonance) není nejen ekonomicky, ale i organizačně běžné dostupná⁽¹⁾. Autoři se ve své práci pokusili při řešení obstipace, na podkladě syndromu obstruované defekace (OD), spojit dvě již prověřené, ale svými výsledky poněkud kontroverzní techniky, zadní vaginální plastiku s plastikou levátorů (ZVPL) a STARR (Stapled TransAnal Rectal Resection) resekci.

Zadní vaginální plastiku s plastikou levátorů zvolili jako metodu řešící poruchu závěsného aparátu dělohy a zpevnění rektovaginálního septa s maximální augmentací jeho horního okraje⁽²⁾. STARR techniku k odstranění mukózního nebo celostěno-vého intrarektálního prolapsu a redukci vaku rektokély⁽²³⁾. Dalším důvodem pro STARR byla i naše dobrá a dlouhodobá zkušenost z řešení hemoroidů a výhodná operační poloha pacienta umožňující provádění kombinovaných výkonů.

MATERIÁL A METODIKA

Od ledna 2004 bylo naší ambulancí vyšetřeno 91 nemocných se syndromem obstruované defekace. Každý pacient podstoupil podrobné klinické vyšetření, anorektální manometrii (tlak v klidu a při maximálním sevření, přítomnost rektoanálního inhibičního reflexu a kapacitu rekta)⁽⁴⁾. Vyšetření bylo doplněno ještě o endosonografické vyšetření⁽¹⁾ 3D ultrazvukovou sondou (B+K Medical, typ 2050, 11 MHz) k ozřejmění či vyloučení poškození svěračů a defekografické vyšetření k určení přítomnosti a velikosti rektokély a mukózní či celostěnové intususcepce. Subjektivní obtíže byly hodnoceny pomocí ODS dotazníku (dle Longa 1-40 bodů). Všichni pacienti již před vyšetřením měli provedeno endoskopické vyšetření k vyloučení organické příčiny obtíží a též všechny pacientky podstoupily urogynekologické vyšetření. Vyšetření vodivosti pudendálního nervu (pudendal nerve terminal motor latency) bylo provedeno v důsledku technických obtíží jen u některých pacientek, a proto do dalšího hodnocení nebylo zahrnuto.

Prospektivně do studie bylo zařazeno celkem 34 pacientek (37,4 %), všechny, které splnily alespoň dvě z následujících kritérií: rektokéla > 3 cm, retence kontrastního média při defekografii > 15 %, přítomnost mukózního prolapsu dosahujícího při defekaci k vnitřnímu ústí anu, nutnost manuální asistence a použití břišního lisu po dobu větší než 1/3 trvání defekace. Všechny indikované pacientky před vlastním operačním výkonem ještě podstoupily nejméně 1 měsíc trvající konzervativní léčbu spočívající v úpravě dietního režimu (zvýšený přísun tekutin a vlákniny Psyllium) a rehabilitaci pánevního dna. Tento postup jsme zvolili na podkladě manometricky ověřeného nálezu nedostatečné schopnosti vědomé kontrakce svěračů a svalů pánevního dna ve srovnání s reflexním kašlem vyvolaným podnětem.

CHIRURGICKÁ TECHNIKA

K vlastní operaci bylo nakonec indikováno jen 28 pacientek. U 5 došlo konzervativní léčbou k tak významnému zlepšení obtíží, že bylo od operace ustoupeno aul pacientky vzhledem k vedlejšímu nálezu objemné cystokély a sigmoideokély bylo rozhodnuto o transabdominálním přístupu. Všechny operace byly provedeny v celkové anestezii v gynekologické poloze. Pacientky byly vždy do třetího dne zajištěny antibiotikem (Augmentin 1,2 g i.v. a 8 hod., 3 dávky a dále 6 dávek 625 mg p.o.). Střevní příprava byla stejná jako před plánovaným resekčním výkonem orálně podaným laxantiem. Rozsah výkonu byl definitivně určen až při vlastní operaci. V první fázi byla provedena šetrná divulze anu a zarouškováno operační pole. Ve druhé fázi gynekolog provedl zadní vaginální plastiku a plastiku levátorů a ve třetí době chirurg po vizuální kontrole v anoskopu rozhodl o resekčním výkonu STARR technikou. Ve 12 případech bylo od ní úplně ustoupeno, 9x byla provedena půlkruhová resekce přední stěny rekta a 7x oboustranná resekce v různých etážích. U 7 pacientek byl výkon ještě modifikován o TVT plastiku pro stresovou inkontinenci (tab. 1).

SLEDOVÁNÍ

Všechny pacientky podstoupily kontrolní manometrické vyšetření před operací a půl roku po operaci. Při každé této kontrole současně vyplňovaly i dotazník ODS skóre. Ve stejném intervalu po operaci bylo také provedeno i kontrolní defekografické vyšetření.

VÝSLEDKY

Kombinovaný výkon pro OD podstoupilo 28 pacientek průměrného věku 58,1 let (45-78). Průměrná doba obtíží 48 měsíců (16-146). Nejčastěji uváděné subjektivní obtíže byly: protahovaná defekace s nutností extrémního břišního lisu, pocit neúplného vyprázdnění, abusus laxativ, opakované neefektivní defekace, nutnost manuální asistence a bolesti v oblasti perinea, často s propagací do podbřišku nebo bederní páteře. Defekografické nálezy (srovnávací obrázky před a po operaci viz obr. 1 a 2), jejich frekvence a porovnání s pooperačními hodnotami, jsou uvedeny v tabulce 2 (srovnávací obrázky před a po operaci viz obr. 1 a 2). Průměrné hodnoty ODS skóre při vstupním vyšetření, po rehabilitaci a půl roku po operaci byly následující - 25,71 - 21,38 – 16,09. I když číselně není významnějšího rozdílu mezi vstupní hodnotou a hodnotou po rehabilitaci, je klinické zlepšení 5 pacientek, u kterých byla operační léčba zrušena, tím nepřesvědčivějším důkazem o jejím prospěchu.

Rozdíly v hodnotách klidového i maximálního tonu svěračů byly statisticky nevýznamné. Ve shodě s literaturou jsme pozorovali zvýšení rektální senzitivity a snížení kapacity⁽⁵⁾.

Při subjektivním hodnocení přínosu léčby pomocí čtyřbodové škály ani jednou nebylo udáno zhoršení, 2x stejné jako před operací, 19x zlepšeno a 7x plně vyhovující. Přechodnou či dokonce trvalou dysparenunii v pooperačním období přiznala 1/3 pacientek u ostatních byl dotaz hodnocen jako irelevantní.

KOMPLIKACE

Pooperační morbidita byla 21,4 % (6x) a téměř ve všech případech byla spojena s použitím STARR techniky. Jedenkrát krvácení z místa staplerové resekce, 1x protrahovaná bolestivost anu po výkonu se STARR, 3x rozsáhlý hematom rektovaginálního septa (lx po samotné ZVPL a 2x ZVPL + STARR) a lx přechodná pooperační inkontinence (ZVPL + STARR).

Dvakrát (7,1 %) jsme již v časném pooperačním období pozorovali úplné selhání metodiky. U první pacientky jsme doplňujícími vyšetřeními určili jako příčinu předoperačně nerozpoznaný anismus, který je v současné době řešen biofeedbackem⁽⁶⁾ a ve druhém případě se nám dosud důvod selhání nepodařilo objasnit. Závažné, literárně popisované komplikace jsme neměli žádné.

DISKUSE

Na etiologii ODS se podílí organické, psychosociální i endokrinní příčiny. Za nejčastější 2 organické chirurgicky řešitelné poruchy jsou považovány rektokéla a intrarektální prolaps⁽¹⁾. Frekvence výskytu těchto nálezů v defekografickém obraze u pacientů s poruchou defekace dosahuje až neuvěřitelných 90 % u první a 80 % u druhé zmíněné poruchy. Současný výskyt je udáván kolem 60-80 %⁽⁸⁾.

Možnosti chirurgického řešení jsou v zásadě tři^(2,3): transanální, transperineální a transvaginální přístup. Transanální přístup spočívá v augmentaci přední stěny rekta nařasením svaloviny, dle potřeby doplněné o resekci redundantní sliznice. Transperineální přístup umožňuje plikaci rektovaginálního septa, plastiku levátorů a navíc i plastiku eventuálně porušených svěračů. Neřeší ale, stejně jako transvaginální přístup, intrarektální prolaps. Tato technika je dominantně využívána gynekology k řešení, společně s levátorplastikou, nejen rektokély, ale i poklesu ženských reprodukčních orgánů. Úspěšnost jednotlivých technik je obdobná a udává se v rozsahu od 42 do 80 %⁽³⁾. V poslední době jsou stále více využívány allogenní syntetické materiály k posílení rektovaginálního septa.

STARR techniku je možno považovat za modifikaci první metody. Posílení rektovaginálního šeptaje docíleno staplerovou resekcí redundantní přední stěny rekta s následným jizevnarým hojením a současně je provedeno i odstranění intrarektálního prolapsu. První dlouhodobé výsledky ale ukazují, že efekt léčby při nedostatečné nebo žádné rehabilitační léčbě je poměrně krátkodobý a k nejčastějším recidivám dochází právě nad linií staplerové resekce.

Autoři předpokládají, že spojení výše uvedených metod by mohlo vést k zajištění spolehlivého a dlouhodobého výsledku. Ten je ale bohužel částečně vykoupen vyšším procentem by» nezávazných pooperačních komplikací a obvykle déletrvající dispareunií.

ZÁVĚR

Chirurgický výkon v anorektální oblasti je vždy závažným zásahem do mechanismu defekace, a proto by měl být indikován teprve až po úplném vyčerpání všech alternativních konzervativních možností.

Spojení obou technik považují autoři za velmi prospěšné i přes zvýšené procento komplikací. Obě techniky velmi dobře eliminují nedostatky druhé metody.

Funkční výsledky ve střednědobém horizontu jsou plně srovnatelné s jinými metodikami. Dlouhodobé výsledky jsou vzhledem k dosud nezaznamenané recidivě u úspěšně léčených nemocných očekávány s nadějemi.

Práce vznikla za podpory GA ČR č. 8558-3/2005.

LITERATURA

• 1. Dolina J, Vlček P, Bartušek D, et al. Anorektální dysfunkce - úvod a diagnostika. Poznatky pro klinickou praxi. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2006; 60: 65-69.
• 2. Boccasanta P, Venturi M, Calabro G, et al. Which surgical approach for rectocele? Multicentric report from Italian coloproctologists. Tech Coloproctol 2001; 5: 149-156.
• 3. Ommer , Albrecht K, Wenger F, Walz MK. Stapled transanal rectal resection (STARR):a new option in the treatment of obstructive defecation syndrome. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 32-37.
• 4. Fynes MM, Behan M, O'Herlihy C, O'Connell PR. Anal vector volume analysis complements endoanal ultrasonographic assessment of postpartum anal sphincter injury. British Journal of Surgery 2000; 87: 1209-1214.
• 5. Heriot AG, Skull A, Kumar D. Functional and physiological outcome following transanal repair of rectocele. British Journal of Surgery 2004; 91: 1340-1344.
• 6. Cheung O, Wald A. Review article: the management of pelvic floor disorders. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 481-495.
• 7. Pescatori M, Spyrou M, d'Urso AU. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the 'iceberg diagram'. Colorectal Disease, Blackwell Publishing Ltd. 2006; 8: 785-789.
• 8. Thompson JR, Chen An H, Pettit PMD, Bridges MD. Incidence of occult rectal prolapse in patients with clinical rectoceles and defecatory dysfunction. Gynecol2002; 187: 1494-1500.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené