Pneumoperitoneum u pacienta s akutní střevní pseudoobstrukcí (Ogilvieho syndrom) bez nálezu perforace gastrointestinálního traktu
Josef Smetana1,2
+ Pracoviště
SOUHRN
Autor ve svém sdělení uvádí kazuistiku pacienta se syndromem akutní střevní pseudoobstrukce (Ogilvieho syndromem), kdy při chirurgické revizi – pro nález pneumoperitonea – nebyla zjištěna perforace gastrointestinálního traktu.
Klíčová slova: pneumoperitoneum – syndrom akutní střevní pseudoobstrukce – Ogilvieho syndrom.
SUMMARY
The author presents the case of a male patient with the acute intestinal pseudoobstruction syndrome (Ogilvie’s syndrome), in whom, during a surgical revision due to the finding of pneumoperitoneum, no gastrointestinal tube perforation was found.
Key words: pneumoperitoneum – acute intestinal pseudoobstruction syndrome – Ogilvie’s syndrome
ÚVOD
Syndrom akutní střevní pseudoobstrukce (SASP) je charakterizován klinickou symptomatologií závažné poruchy střevní průchodnosti bez průkazu mechanické střevní obstrukce. Dle průběhu je klasifikován na: 1. formu akutní – syndrom akutní střevní pseudoobstrukce – Ogilvieho syndrom a 2. formu chronickou – syndrom chronické střevní pseudoobstrukce. Patogenetický mechanismus vedoucí k rozvoji tohoto onemocnění je neznámý (2) . Je obviňována zvýšená aktivita sympatického nervstva s následnou hypomotilitou, alterace cholinergních muskarinových vazebných míst, imbalance mezi viscerální sympatickou a parasympatickou inervací střeva. Poslední objevy ukazují nejspíše na abnormální mitochondrie ve střevních gangliích a v buňkách hladkého svalstva, nedostatečné množství Cajalových buněk nebo jejich nedostatečné vyzrávání. Byl objeven transmembránový receptor tyrozinkinázy, který je důležitý pro rozvoj intersticiálních Cajalových buněk, o kterých se uvažuje jako o pacemakerových buňkách střeva (3) .
VLASTNÍ KASUISTIKA
Pacient (74 let) s těžkou poruchou osobnosti, projevy heteroagresivity, zmatenosti, intelektem v oblasti demence, ischemickou chorobou srdeční, fibrilací síní a renální insuficiencí byl přijat na naše oddělení pro opakované zvracení, bolesti celého břicha, zástavu odchodu plynů. Z medikace uvádím Piracetam, Tiapridal, Digoxin, Paralen, Timoptol. Při přijetí bylo břicho nad úrovní hrudníku, vzedmuté, palpačně bolestivé, hůře prohmatné, bez známek peritoneálního dráždění; peristaltika byla poslechově zvýšená, se šplíchoty, bez jasných známek překonávání překážky. RTG břicha vleže na pravém boku – vzhledem k imobilitě a absolutní nespolupráci pacienta (obr. 1.) – prokázalo zvýšenou pneumatózu kliček s distenzí a hladinkami. Závěr interního konsilia byl: ischemická choroba srdeční, fibrilace síní nejasného stáří, renální insuficience zhoršená při dehydrataci, vaskulární demence, výkon v celkové anestezii s vysokým rizikem. Vzhledem k nálezu a ke stavu pacienta bylo vyjádřeno podezření na obstrukci tračníku, diferenciálně diagnosticky bylo vysloveno podezření na SASP. Objektivní nález ale nenutil k okamžitému výkonu.Byla ihned zahájena konzervativní terapie – rehydratace, nazogastrická sonda, klyzmata, rektální rourka, Syntostigmin. Během této léčby se začal stav okamžitě lepšit, začaly odcházet plyny a stolice, břicho oplasklo, pacient neudával žádné bolesti, postupně byl bez jakýchkoliv potíží zatížen dietou. Stav byl uzavřen jako syndrom akutní střevní pseudoobstrukce – Ogilvieho syndrom – a pacient byl následně propuštěn do zařízení následné péče.
Po týdnu byl pacient přivezen na naši kliniku pro opětovné, snad silnější bolesti břicha, zástavu odchodu plynů a stolice, opakované zvracení. Břicho opět nad úrovní hrudníku, palpační citlivost byla v celém epigastriu; peristaltika byla difúzně zvýšená, bez známek překonávání překážky, břicho bez známek peritoneálního dráždění. RTG břicha vstoje (obr. 2.) prokázalo obraz rozvinutého pneumoperitonea s doprovodným ileózním stavem. Závěr interního konzilia byl stejný jako při první hospitalizaci. Vzhledem k nálezu byl pacient indikován k laparotomii. Operující lékař nalezl pneumoperitoneum, větší množství serózního výpotku, distenzi tlustého střeva v celé jeho délce, kdy cékum mělo průměr asi 15 cm. Nikde nebyla nalezena perforace trávicího ústrojí. Vzhledem k nálezu byla provedena pertubace tlustého střeva až do oblasti hepatální flexury a byla provedena axiální cékostomie. Druhý pooperační den byla odstraněna pertubace. Další pooperační průběh byl zcela bez pozoruhodností a pacient byl po zatížení dietou přeložen do zařízení následné péče.
DISKUSE
Etiologie vzniku pneumoperitonea:
1. iatrogenní:
1.1. chirurgická;
1.2. dialyzační;
2. spontánní:
2.1. peptická perforace;
2.2. střevní obstrukce;
2.3. megacolon toxicum;
3. trauma (penetrující či tupé poranění);
4. ostatní:
4.1. původ ze ženských pohlavních orgánů;
4.2. pneumatosis intestinalis:
a) primární pneumatosis intestinalis
b) sekundární pneumatosis intestinalis.
Predisponujícími faktory jsou onemocnění neurologická, kardiovaskulární, plicní, renální, stavy pooperační, posttraumatické a vliv některých léků (3,4,7,9) .
V klinické symptomatologii dominuje nauzea a zvracení, difúzní křečovitá bolest břicha, zácpa (36 %) nebo průjem (29 %) (3) .
Nejčastější a nejzávažnější komplikací SASP je perforace céka s peritonitidou (2,3,5) , která se vyskytuje až u 37 % nemocných, s letalitou až 50 %. Perforace není závislá na délce trvání distenze (3) . Léčbu SASP lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. U konzervativní terapie hraje základní roli kolonoskopická dekomprese, která je úspěšná u 74 % nemocných (3) , dále rehydratace, podávání prokinetik či neostigminu.
K chirurgické léčbě se většinou přistupuje při selhání léčby konzervativní. Jesliže se stav nelepší, nelze chirurgickou léčbu oddalovat déle než 48 (3) až 72 hodin (1,5) od zahájení léčby konzervativní. Další indikací k chirurgické intervenci – kromě jednoznačných známek peritoneálního dráždění – by mělo být sledování rozměrů céka, kdy většina autorů soudí, že šířka céka 12 cm je tou nejzazší hranicí k provedení dekompresní cékostomie (1–3,5,8) a» již otevřenou, či perkutánní endoskopickou cestou. V současné době panuje názor, že pseudoobstrukce trakčníku je jediný syndrom, kde je cékostomie indikovaná a kurativní (5) .
ZÁVĚR
Bohužel se nám nepodařilo jednoznačně vysvětlit nález pneumoperitonea ani jednou výše uvedenou příčinou, a proto považujeme za vhodné seznámit odbornou veřejnost s naší kazuistikou. Cílem této kazuistiky nebylo poučovat širokou odbornou veřejnost o způsobech diagnostiky a léčby syndromu akutní střevní pseudoobstrukce, ale seznámit ji se zajímavým případem, kdy jsme byli nuceni laparotomovat pacienta pro obraz masivního pneumoperitonea, ale bez nálezu perforace gastrointestinálního traktu. V nám dostupné literatuře jsme se s podobným případem nesetkali. V případě pneumoperitonea byla vždy popisována perforace tlustého střeva, nejčastěji céka.
RTG snímky publikovány se svolením MUDr. M. Dernera, primáře radiodiagnostického oddělení MN Ústí nad Labem.
Literatura
1. Acea NB, Parajo CA, Taboada FL, Sanchez GF, Blanco FN. Surgical indications in acute pseudoobstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). Revista Espanola de Enfermedades Digestivas 1993; 84(3): 197–199.
2. Lukáš K. Některé akutní stavy v gastroenterologii: spontánní bakteriální peritonitida a syndrom akutní střevní pseudoobstrukce. Čas Lék čes 2000; 139(22): 709.
3. Lukáš K. Některé akutní stavy v gastroenterologii: spontánní bakteriální peritonitida a syndrom akutní střevní pseudoobstrukce. Čas Lék čes 2001; 140(14): 427–429.
4. Miyata M, Watanabe K, Suzuki T, Satoh N, Sasajima T, Yamamoto G, Sugisaki K, Takahashi Y, Hoshino Y, Goto M, Kasukawa R, Saka M. Chronic intestinal Pseudoobstruction ileus in a patient with rheumatoid arthritis: outcome of a stoma construction and its histopathological features. J Gastroenterol 2002; 37: 653–657.
5. Novák V. Pseudoobstrukce tračníku. Rozhl Chir 1982; 61(5): 343–348.
6. Petřivalský J. Pohyblivé slepé střevo, caecum mobile. Praha: Nakl Čes chir spol 1942; 80.
7. Stieger DS, Cantieni R, Frutiger A. Acute colonic pseudoobstruction (Ogilvie’s syndrome) in two patients receiving high dose clonidine for delirium tremens. Intensive Care Med 1997; 23: 780–782.
8. Vedral J, Antoš F, Hledík E, Kraus V. : Pseudoobstrukce tračníku (Ogilvieho syndrom) a její význam v diferenciální diagnostice ileu tlustého střeva. Rozhl Chir 1994; 73(1): 34–37.
9. Wick M, Martin D, Müller EJ, Muhr G. Die akute Pseudoobstruktion des Kolons als Komplikation nach Eingriffen in der Hüftchirurgie. Umfallchirurg 2000; 103: 533–537.
Adresa pro korespondenci
MUDr. Josef Smetana
I. chirurgická klinika IPVZ
Masarykova nemocnice – příspěvková organizace
Sociální Péče 3316/12A
401 13 Ústí nad Labem
E-mail: josef.smetana@mnul.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené