Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61(4): 226-228.

Paliativní terapie pokročilého karcinomu rekta implantací samoexpanzivního stentu - ovlivní metoda TEM při implantaci výskyt komplikací?

Petr Anděl, Jiří Černoch1, Petr Vávra, Jan Dostalík

+ Pracoviště

Souhrn


Autoři ve svém sdělení popisují vlastní zkušenosti s paliativní léčbou pokročilého karcinomu rekta implantací samoexpanzivního stentu Ella za použití techniky transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM). Od roku 2004 zavedli 34 rektálních a kolických stentu se 3 komplikacemi. Poukazují na eliminaci rizik při implantaci, kterou metoda TEM přináší. Použití metody TEM při zavádění stentu rekta znamená nejen rozšíření působnosti této metody, ale především zvýšení přesnosti a bezpečnosti při zavádění stentu.

Klíčová slova: tumor rekta - stent - transanální endoskopické mikrochirurgie - TEM.

Úvod
CSGH CSGH CSGH

Maligní striktury rekta či rektosigmatu, které nelze řešit chirurgicky, reprezentují základní indikaci pro endoskopickou léčbu. Endoskopická terapie maligních striktur rekta či rektosigmatu představuje vysoce efektivní terapeutickou metodu.

Rozhodnutí o použití paliativní chirurgické léčby závisí nejen na gradingu karcinomu rekta, přítomnosti chirurgicky neřešitelných vzdálených me-tastáz a kontinenci pacienta, ale též na komorbiditě pacienta a jeho schopnosti absolvovat poměrně náročný chirurgický výkon. Paliativní resekce rekta má uplatnění zejména v případech lokálně resekabilních tumorů postihujících střední a horní třetinu rekta i v případech, kdy jsou přítomny vzdálené metastázy. Chirurgická léčba je méně efektivní u pacientů s lokálně neresekabilními tumory případně tumory postihujícími dolní třetinu rekta, které jsou kombinované se vzdálenými metastázami. V těchto případech je většinou indikována pouze derivace stolice provedenou kolostomií. Kolostomie však znamená mutilaci pacienta. Především u starých pacientů, kteří nejsou schopni pečovat o stomii bez cizí pomoci, může stomie představovat výrazný problém ve smyslu zhoršení kvality života. Paliativní endoskopická léčba pomocí stentů může v těchto případech pomoci ke zlepšení kvality života pro zbytek života těchto nemocných.

Historie paliativní endoskopické léčby je dlouhá. Její rozvoj souvisí především s vývojem technických možností endoskopie, především optických vláken.

Zatímco implantace self-expandibilních stentů při maligních inoperabilních strikturách jícnu je dnes považována jednoznačně za metodu volby a v literatuře najdeme řadu odkazů(1), reference týkající se použití stejných metod v případě paliativní léčby karcinomu rekta jsou výrazně méně časté(1-3).

Mezi základní indikace k zavedení stentů řadíme inoperabilní stenózující tumor rekta, tumor rekta s inoperabilními orgánovými metastázami. Dalšími indikacemi je i vysoké riziko anestezie a operačního výkonu pro pacienta a v neposlední řadě odmítnutí stomie pacientem.

V současné době používáme následující typy endoprotéz: spirální stenty ELLA, X-stenty ELLA (obr. 1) a ponejvíce nitinolové stenty ELLA - ENTERELLA s tepelnou pamětí, které jsou vhodné k zavedení do celého průběhu tlustého střeva.

Materiál a metodika

Pro vlastní techniku zavedení stentů používáme na naší klinice nejen běžně užívanou metodu zavedení pomocí kolposkopu pod RTG kontrolou, ale též metodu, kdy využíváme možnost použití Buessova operačního rektoskopu k transanální endoskopické mikrochirurgii (TEM).

Užíváme následující algoritmus:

  • 1. endoskopické vyšetření (rektoskopie a kolonoskopie, grafie stenózy aplikací kontrastní látky kolposkopicky pod RTG kontrolou (obr. 2),
  • 2. irrigografické vyšetření (není-li provedena koloskopická grafie),
  • 3. úprava stenózy případnou rekanalizací pomocí TEM s možností použití harmonického skalpelu či laseru Sharplann,
  • 4. samotné zavedení stentů pod přímou kontrolou zraku za pomocí TEM (obr. 3, 4).

Při zavádění je nutno dodržovat následující zásady. Zvolit vhodnou délku rektálního stentů, aborální okraj stentů nesmí zasahovat pod linea dentata. Nelze provádět pertubaci stenózy naslepo zavaděčem stentů, pro spirální stenty a pro X stenty platí, že orální okraj stentu by neměl zasahovat nad řasu pánevní.

Pokud dojde k zavedení stentu pod linea dentata, pacienti trpí bolestmi a inkontinencí.

Indikací k zavedení stentu jsou především cirkulární stenózující tumory rekta. Obstrukce rekta tumorózními masami, které jsou lokalizovány excentricky, nepředstavují ideální indikaci pro stentování. V tomto případě je nutná zkušenost endoskopisty, nebo je nutné použít jiné metody léčby, např. laserovou vaporizaci či paliativní snesení kličkou - technikou podobnou endoskopickou mukózní resekcí (EMR).

Výsledky a diskuze
CSGH

Od roku 2004 jsme na našem pracovišti zavedli 34 rektálních a kolických stentu.

Při zavádění stentu se můžeme setkat s řadou komplikací, které je možné dělit na časné a pozdní. Mezi časné komplikace patří: perforace střeva zavaděčem, krvácení a dislokace stentu při zavedení. Mezi komplikace pozdní řadíme: vycestování stentu, krvácení, absces a uzávěr stentu tumorózními hmotami.

U jednoho pacienta došlo k iatrogenní perforaci stěny rekta zavaděčem stentu, u dvou pacientů pak k prolezení X-stentu v oblasti orálního hrdla stentu, které bylo zavedeno nad řasu pánevní. Dnes užíváme výhradně nitinolové stenty ELLA - ENTERELLA (24 zavedených do rekta a kolon), u kterých jsme nezaznamenali časné či pozdní komplikace. Je nutné také zdůraznit, že k eliminaci komplikací přispěla metoda zavedení stentu pomocí TEM v oblasti rekta(3-5).

Výhody zavedení stentu pomocí metody TEM spatřujeme především v přímé stereoskopické kontrole binokulárním stereoskopem, v možnosti instrumentální úpravy stenózy před zavedením stentu za pomocí elektrokoagulace, laseru či harmonického skalpelu a v možnosti okamžité kontroly správnosti uložení stentu.

Závěr

Na základě našich zkušeností se zaváděním stentu pomocí instrumentária TEM si dovolujeme tvrdit, že dilatace a instrumentální ošetření tumoru rekta s následným zavedením samoexpanzivního stentu pod přímou stereoskopickou kontrolou dokáže plně eliminovat časné komplikace zavádění. Použití metody TEM při zavádění stentu rekta znamená nejen rozšíření působnosti této metody, ale především zvýšení přesnosti a bezpečnosti při zavádění stentu.

Literatura
  • 1. Teršíp T. Stentig in gastrointestinal tract. Hradec Králové: Lithography 2005; 129-134.
  • 2. Rey JF, Romanczyk T. Metal stents for palliation of rectal carcinoma. Endoscopy 1995; 27: 501-504.
  • 4. Anděl P, Vávra P, Dostalík J, Satinský I, Kubala O. Komplikace stentování rektálních stenóz - eliminuje TEM tyto komplikace? 58. chirurgický den Kostlivého, Bratislava 2004.
  • 3. Harris GJC, Senagore AJ, et al. The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic endoluminal stenting devices. Am J Surg 2001; 181: 499-506.
  • 5. Horák L. Lasery v paliativní léčbě rakoviny konečníku. Dizertační práce. Praha: UK 1999.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test