Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2009; 63(4): 186-190 .

Nové možnosti v diagnostice refluxní nemoci jícnu

Jiří Dolina, Zdeněk Kala, Jitka Prokešová, Radek Kroupa, Vladimír Procházka, Aleš Hep

Souhrn


Prevalence refuxní nemoci jícnu se v rozvinutých zemích stále zvyšuje. Patogenetické mechanismy jsou komplexní multifaktoriální a nepřesně známy. Zlepšení diagnostických metod s lepším porozuměním patogeneze onemocnění může vést ke zlepšení léčebných možností. Multikanálová impedance je novou vyšetřovací technikou k popisu refluxních epizod a ve spojení s pH metrií dovoluje rovněž přesnou charakteristiku těchto epizod na kyselé, slabě kyselé a zásadité.

Klíčová slova: 24hodinová pH metrie jícnu - multikanálová impedance jícnu - refluxní choroba jícnu.

ÚVOD

Refluxní nemoc jícnu (GORD) je ubikvitárně rozšířené onemocnění. Prevalence refuxní nemoci jícnu se v rozvinutých zemích stále zvyšuje(1). V posledních letech probíhá intenzivní interakce mezi výsledky na poli etiopatogeneze onemocnění, diagnostikou a terapií(2). Rovněž umožnění preskripce inhibitorů protonové pumpy (PPI) praktickým lékařům a možnost provést tzv. terapeutický test, do určité míry posunuje klinický obraz nemocných, kteří jsou vyšetřeni ve specializovaných gastroenterologických ambulancích. Stále větší měrou se gastroenterologové setkávají se skupinou pacientů, kteří již zkušenost s užíváním PPI mají nebo měli a u kterých je tato léčba méně účinná(3). Zůstáváme tak před rozhodnutím, zda se skutečně jedná o neúčinnou antisekretorickou terapii nebo zda subjektvní obtíže pacientů nejsou vyvolány jiným mechanismem, a» již refluxním nebo nerefluxním.

Konvenční 24hodinová pH metrie jícnu byla a stále je řazena mezi vyšetření tzv. "zlatého standardu", avšak pouze při objektivizaci kyselého refluxu. V případě slabě kyselého (pH mezi 4-7, v literatuře označovaného jako Weakly Acid Reflux - WAR) nebo již alkalického refluxu (pH vyšší než 7) je její senzitivita i specificita nízká. Novou a slibnou metodou se jeví detekce refluxních epizod změnami odporu v luminu jícnu. Tato metoda - multikanálová impedance společně s měřením pH v jícnu nám poskytne dostatečné informace jak o kvalitě refluxátu, tak dokáže rozlišit typ refluxátu - tekutinu, vzduch a při využití multikanálového snímání i výšku šíření. Nová metoda tak nabízí reálnou možnost stát se novým zlatým standardem při objasnění mechanismů u pacientů s perzistujícími symptomy při současné terapii PPI.

ph METRIE JÍCNU

Prvním, kdo publikoval studii o prolongovaném měření intraezofageálního pH u GORD, byl v roce 1969 Spencer, ale normativy pro tuto metodu byly stanoveny v roce 1970 Johnsnem a DeMeesterem(4).

Základními komponentami pH - metrického vyšetření jícnu jsou přístroj pro 24hodinový záznam pH, dále sonda, která může být tzv. antimonová, monokrystalová s vnitřní či zevní referenční elektrodou nebo skleněná elektroda, která i přes vyšší vstupní pořizovací náklady poskytuje přesnější měření, tedy i rychlejší odpověď na změnu pH, snížení epizod posunu pH během měření - "driftu" a v neposlední řadě i možnost většího počtu provedených vyšetření. Po kalibraci sondy pro předem definovaná prostředí kalibračních roztoků (pH 7 a 1 nebo 4) je sonda zaváděna transnazálně do jícnu. Pozice snímače pH by měla být optimálně 5 cm nad horní hranicí dolního jícnového svěrače (LES). Pro jeho přesnou lokalizaci upřednostňujeme provedení jícnové manometrie, která hranici přesně dokáže určit. Problematická je přesná lokalizace při objemných hiátových herniích. Z možných využitelných postupů je například zavedení sondy intragastricky s postupným vytahováním za současné kontroly pH. Pokud je intragastrické pH rozpoznatelně kyselé, je po dosažení pH 4 vhodné povytáhnout sondu ještě o 2-3 cm a fixovat. Pro kontrolu správného zavedení je rovněž využitelná skiaskopie, méně již přímá vizualizace gastroskopicky. Lokalizace snímače v přesné výšce od LES umožní používat dále v interpretaci získaných hodnot analýzu patologického kyselého refluxu dle DeMeestera a další skórovací systémy.

Při standardní pH metrii je vhodné použití dvoukanálové sondy, kdy distální senzor je intragastricky, proximální v pozici 5 cm nad LES. Takto umístěná sonda může poskytnout informaci o případném alkalickém refluxu, avšak výpovědní hodnota nemá příliš vysokou senzitivitu. Dle vlastních zkušeností je takto uložená sonda s intragastrickým snímáním pH vhodná pro posouzení efektu suprese intragastrické acidity v léčbě antisekretoriky. U pacientů s extraezofageálními, převážně plicními příznaky GORD upřednostňujeme na našem pracovišti umístění distálního pH snímače v pozici 5 cm nad LES a proximální snímač ve vzdálenosti 15 cm od distálního pro dospělou populaci. U dětí lze konfigurovat katétr ve vzdálenosti mezi 5-10 cm. Po dostatečné fixaci je spuštěn záznam, pacient je náležitě poučen a seznámen s obsluhou přístroje.

V intervalu 16-24 hodin měření ukončujeme a transferujeme data do PC, kde probíhá standardní analýza získaného záznamu. Po verifikaci deníku pacienta - všech epizod pyrózy eventuálně kašle apod., dále jídla a ležení, proběhne vizuální kontrola pH metrického záznamu. Je možno tak předejít omylu v analýze, zvláště v případě, že by nebyl odhalen tzv. drift, což je pozvolný posun pH, který je způsoben postupným zhoršováním měření antimonového krystalu. Rovněž během vyšetření může dojít k řadě artefaktů, jako je vypojení katétru, ukončení měření přístrojem pro kondenzaci vlhkosti apod.

Interpretace výsledků nám po analýze má odpovědět na následující otázky:

  • • zda expozice distální části jícnu je ve srovnání s fyziologickými hodnotami populace vyšší a
  • • zda symptomatologie při měření je v korelaci s naměřeným poklesem pH pod fyziologickou mez.

V hodnocení výsledku užíváme nejčastěji parametr procenta doby, po kterou bylo v měřené oblasti jícnu přítomno patologické pH, tedy nižší než 4. Hodnota může být ovlivněna polohou pacienta (nárůst expoziční doby vleže). Rovněž konzumace kyselé stravy a tekutin by mohla ovlivnit procento expoziční doby. Z tohoto důvodu jsou z definitivní analýzy eliminovány epizody jídla. Variantou kvantifikace patologického refluxu je kumulativní skóre Johnsonovo a DeMeesterovo (JD skóre), které byla renovováno DeMeesterem a již v této podobě je po dlouhá léta využíváno. Jedinou výtkou mu může být jen fakt, že v sobě nezahrnuje informaci o korelaci symptomatologie a refluxu.

Z doplňujících možností pH metrického vyšetření je korelace pacientem udaných symptomů s objektivně naměřeným patologickým pH v jícnu, tzv. symptomový index (SI). První, kdo uvedl SI jako procento symptomů s naměřeným poklesem pH pod 4 v pětiminutovém časovém úseku, podělený celkovým počtem symptomů během měření, byl Wiener et al. Pozitivní, tedy průkazná hodnota SI je více než 50%(5). Během dlouholeté praxe s pH metrií se mírně upravovala metodika výpočtu, resp. se zkrátil pětiminutový interval na dvouminutový (Lam et al.) SAP (symptom association probability) Weusten et al. vyjádřil statistickou míru pravděpodobnosti asociace symptomů a refluxu. Jako pozitivní SAP je považován tehdy, pokud převyšuje 95 %(6).

Není pochyb, že 24hodinová pH metrie je stále významnou metodou pro průkaz patologického pH v jícnu, a to hlavně u pacientů, kteří nemají endoskopické známky zánětu jícnu, tzv. neerozivní refluxní nemoc jícnu (angl. NERD). Tato skupina pacientů tvoří až 50 % všech endoskopovaných.

Ovšem jsou zde stále určité limitace konvenčně prováděného 24hodinového měření pH v jícnu. Jednou z nich je senzitivita vyšetření. Bylo zjištěno, že až 23 % vyšetřených pacientů s endoskopicky prokázanou ezofagitidou mělo dobu expozice kyselému prostředí v distální části jícnu (EAE) v normálních hodnotách. Problém je jistě multifaktoriální a může zahrnovat například změnu pacientova chování, stravovacích stereotypů, mezidenní variabilitu pH profilu, technické problémy pH katétru a v neposlední řadě i výskyt refluxu nad konvenčně uznávanou patologickou hladinu pH pro jícen - 4. Nelze rovněž přehlédnout významný nárůst pacientů, kteří přicházejí k vyšetření již po léčbě PPI nebo je jejich vysazení nedostatečně dlouhé. V takových případech lze očekávat výsledky z 24hodinové pH metrie zcela fyziologické a řadu pacientů je možno takto podhodnotit.

MODIFIKACE METODIKY
MĚŘENÍ JÍCNOVÉHO ph

Metoda BRAVO (Medtronic, Inc.) může do určité míry některé výše uvedené problémy vyřešit. Bravo je systém monitorování na podkladě bezdrátového přenosu signálu pH z kapsle do záznamového zařízení po dobu 24 až 72 hodin. Výhody, které nám kapsle přináší, jsou lepší tolerabilita vyšetření a možnost až třídenního záznamu intraezofageálního pH. Nevýhodou nové metody je poměrně vyšší cena vyšetření a dále fakt, že stále neřeší přítomnost slabě kyselého a zásaditého refluxu(4). V současné době není v České republice k dispozici.

Pro detekci přítomnosti žluče v jícnu byla vyvinuta metoda spektrofotometrického snímání bilirubinu - Bilitec 2000 (Medtronic, Inc.). Dvacetičtyřhodinové snímání vedlo k většímu porozumění patofyziologie refluxní nemoci jícnu, když jasně prokázalo vyšší výskyt duodenogastroezofageálního refluxu (DGER) u pacientů s erozivní ezofagitidou a Barrettovým jícnem(7). Ve žluči přítomný bilirubin má specifickou vlnovou charakteristiku při 450 mm. Validizace měření in vitro potvrdila dobrou korelaci koncentrace celkového bilirubinu v aspirátu žluče se spektrofotometricky stanoveným bilirubinem pomocí přístroje Bilitec(4,8). V současnosti je však využíván pouze několika pracovišti v Evropě, a to spíše pro výzkumné účely.

Z výše uvedeného výčtu metod k měření intraezofageálního pH vyplývá, že i když jsme schopni endoskopicky vyloučit erozivní typ refluxní choroby jícnu, a pomocí 24hodinové pH metrie, eventuálně odhalit další skupinu pacientů z tzv. NERD podskupiny, stále nejsme schopni se dostatečně přesně vyjádřit k jiné rozsáhlé skupině našich pacientů. Skupina pacientů by se dala charakterizovat dle Portské klasifikace jako suspektní patologický reflux - slabě kyselý (pH mezi 4-7) nebo alkalický (pH nad 7).

V případě, že nedisponujeme přístrojem Bilitec, je v současnosti k dispozici metodika multikanálového monitorování impedance jícnu a pH metrie (OHMEGA-MMS).

CSGH 4/2009
MULTIKANÁLOVÉ MONITOROVÁNÍ IMPEDANCE JÍCNU A ph METRIE

V roce 1991 Silny et al. jako první publikoval novou metodiku pro detekci pohybu sousta jícnem(9). Impedance z fyzikálního pohledu popisuje zdánlivý odpor a fázový posun napětí proti proudu při průchodu harmonického střídavého elektrického proudu dané frekvence. V případě, že pár izolovaných elektrod umístíme do jícnu a připojíme je na slabý proud, uzavře se elektrický okruh přes ionty jícnové sliznice a intraluminálního obsahu. V praxi to znamená, že vodivost v prázdném lumen jícnu je relativně stabilní, elektrický okruh registruje hodnoty 2-4000 Ω. Pokud do takového prostředí přijde bolus vzduchu nebo tekutiny, poté se mezi elektrodami zlepší rapidně vodivost díky zvyšujícímu se přílivu iontů (tekutina) a impedance klesá nebo naopak impedance rapidně vzroste v případě příchozího vzduchu(10). Pokud bolus opustí měřenou oblast, dochází k restituční fázi a nastolení výchozích hodnot impedance vnitřního prostředí jícnu. Pokud je na katétru uloženo více impedančních senzorů, je možné sledovat i prográdní nebo retrográdní pohyb v jícnu. Polykání je zaznamenáno změnou impedance ve směru prográdním, epizody refluxu jsou vyjádřeny změnou impedance směrem retrográdním (obr. 1 a 2).

Přístroj Ohmega-MMS k simultánní monitoraci 24hodinového pH profilu jícnu s impedancí jícnu je velikostně i hmotnostně shodný s předešlým modelem k měření pH jícnu. Přístroj je po zadání demografických dat pacienta kalibrován, a tak připraven k měření. K dispozici jsou sondy se 6-8 snímači impedance, pH je měřeno buď antimonovým krystalem s vnitřní referenční elektrodou, nebo skleněnou elektrodou. V případě nakonfigurování přístroje pro manometrii je možné simultánní měření tlaků, pH a impedance. Zavedení měřicí sondy je zcela standardním postupem intranazální cestou. Lokalizaci ověřujeme opět on-line pomocí měření pH nebo a dle předchozí provedené manometrie jícnu s lokalizací hranice LES. Po verifikaci uložení a připevnění katétru k nosu a obličeji pacient odchází domů s tradičním poučením o záznamu epizod jídla, ležení a potíží. Během měření nemocný nemusí dodržovat dietu, rovněž není podmínkou vysazení PPI. Vyšetření ukončujeme po proběhnutí 24hodinového záznamu, kdy je vytažena měřící sonda a data jsou transferována do počítače, kde rovněž probíhá zprvu automatická analýza.

Vyhodnocení 24hodinového záznamu pH jícnu nabízí DeMeesterovo skóre, tzv. fraction-time, symptomový index a další možnosti hodnocení refluxátu. Záznam impedance je nutné manuálně projít po jednotlivých vyznačených událostech (alkalický reflux apod.), protože automatické označování slabě kyselých nebo alkalických refluxních epizod není absolutně přesné. Vždy je třeba vyloučit artefakty měření. Pro vyhodnocení impedance je možné použít i možnost přehledného pohyblivého zobrazení (tzv. animace) korelace polykání, refluxu, aerofagie apod. s naměřeným pH. Multikanálové snímání impedance s pH jícnu nám dovolí hodnotit typ refluxátu dle tzv. Portské klasifikace(9), ale rovněž i složení polykaného materiálu k rozlišení mezi polykáním vzduchu nebo solidního sousta(11).

Mezi prioritní indikace jícnové impedance s pH metrií řadíme:

  • • pacienty s klasickou refluxní symptomatologií, negativním průkazem makroskopické ezofagitidy, negativním nálezem na 24hodinové pH metrii jícnu,
  • • pacientysextraezofagálnísymptomatologií,jako je kašel nebo astma, kteří již byli v minulosti vyšetřováni (endoskopie, pH metrie) s negativními nálezy nebo již prokázaným patologickým nálezem vyšší expoziční doby pro pH pod 4 v distálním jícnu ke stanovení proximálího šíření patologického refluxu,
  • • pacienty již léčené PPI dříve nebo současně tehdy, je-li podezření ze selhávání HCl - supresivní terapie(12), • vpediatrii, kdyječastopodávánaalkalickádieta, pufrující, a tudíž maskující patologický kyselý reflux,
  • • pacienty před laparoskopickou fundoplikací v případě, kdy si není operatér zcela jist, zda u pacienta nepřevažuje spíše funkční jícnový problém, např. sklon k extrémní aerofagii. Tento stav by pro pooperační období znamenal značný dyskomfort pro pacienta a v neposlední řadě i pro možné chirurgické řešení. Do nedávné doby jsme nemohli podat tak objektivní obraz o pacientově templátu polykání a typu refluxu žádnou jinou vyšetřovací metodou. V neposlední řadě je možno spatřovat benefit impedance i pro tzv. funkční nemoci jícnu(1).
ZÁVĚR

I když klasické 24hodinové monitorování pH jícnu dokáže kvantifikovat expozici jícnu patologicky kyselému refluxátu a vyhodnotit korelaci mezi symptomy a kyselým refluxem do jícnu, nedokáže dostatečně identifikovat epizody refluxu o pH mezi 4-7 a více než 7. Multikanálová impedance a pH metrie jícnu v sobě nese velký potenciál ve vyšetřování patologického refluxu a rovněž i přesnější stratifikaci pacientů na léčbě. Přínos nové metody vyšetření spatřujeme nejen na úrovni diagnostiky refluxu, ale i v přínosu poznání patogeneze onemocnění a v terapii konzervativní a chirurgické. Rovněž se nám jeví jako metoda vhodná pro diagnostiku funkčních nemocí jícnu.

Seznam použitých zkratek

DGER - duodeno - gastro - esofageální reflux
GORD - refluxní nemoc jícnu
LES - dolní jícnový svěrač
NERD - neerozivní relfuxní nemoc jícnu
PPI - inhibitory protonové pumpy
SI - symptomový index
WAR - slabě kyselý reflux

Práce vznikla za podpory grantu NPV II 11002/ 2B06060 Současné možnosti diagnostiky refluxní nemoci jícnu.

LITERATURA
  • 1. Quigley EMM. Non-erosive reflux disease: part of the spectrum of gastro-oesophageal reflux disease, a component of functional dyspepsia, or both? Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): 3-12.
  • 2. Shapiro M, Green C, Faybush M, Esquivel F, Fass R. The extent of oesophageal acid exposure overlap among the different gastro-oesophageal reflux disease groups. Aliment Pahrmacol Ther 2006; 23: 321-329.
  • 3. Labenz J, Malfertheiner P. Treatment of uncomplicated reflux disease. World J Gastroenterol 2005; 11: 4291-4299.
  • 4. Kahrilas PJ, Pandolfino JE. Review article:oesophageal pH monitoring-technologies,interpretation and correlation with clinical outcomes. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(Suppl 3): 2-9.
  • 5. Wiener GJ, Richter JE, Copper JB, Wu WC, Castell DO. The symptom index: a clinically important parameter for ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol 1988; 83: 358-361.
  • 6. Weusten BL, Akkermans LM, van Berge-Henegouwen GP, Smout AJ. Spatiotemporal characteristics of physiological gastroesophageal reflux. Am J Physiol 1994; 266: G357-G362.
  • 7. Tack J. Review article: the role of bile and pepsin in the pathophysiology and treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(Suppl 2): 10-15.
  • 8. Kahrilas PJ. Review article:gastro-oesophageal re- flux disease as a functional gastrointestinal disorder. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(Suppl 7): 50-55.
  • 9. Shay S, Tutuian R, Sifrim D, et al. Twenty - four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1037-1043.
  • 10. Tutuian R, Castell DO. Review article: complete gastro-oesophageal reflux monitoring - combined pH and impedance. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24(Suppl 2): 27-37.
  • 11. Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. GORD monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid,non-acid and gas reflux. Gut 2004; 53: 1024-1031.
  • 12. Gardner JD, Sloan S, Robinson M, Miner PB. Frequency analyses of gastric pH in control and gastroosesophageal reflux disease subjects treated with a proton-pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1381-1386.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test