Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2009; 63(3): 95-99.

NOTES cholecystektomie

Tomáš Hucl, Matěj Kočík, Martin Krak, Hana Kubecová, Jiří Čáp, Zuzana Šimůnková, Jana Malušková, Eva Kieslichová, Martin Oliverius, Julius Špičák, Marek Beneš

Souhrn

Cíl studie: Transluminální chirurgicko-endoskopické techniky jsou novým směrem v digestivní endoskopii. Zůstává nezodpovězenou otázkou, zda-li mohou v indikovaných případech bezpečně nahradit standardní chirurgické postupy. Cílem naší studie bylo ověřit technickou proveditelnost transvaginální cholecystektomie u velkého laboratorního zvířete.

Materiál a metodika: Celkem byla cholecystektomie provedena u 14 prasnic vážících mezi 23 a 40 kg. K výkonům byl použit běžný dvoukanálový endoskop a endoskopická a laparoskopická akcesoria. Po založení kapnoperitonea byl vstup do dutiny břišní zajištěn incizí zadní stěny vaginy jehlovým nožem. K usnadnění preparace žlučníku byl v pravém hypochondriu zaveden 5,5mm trokarem laparoskopický grasper. Artérie a žlučovod byly přerušeny po jejich preparaci a aplikaci klipů proximálně a distálně od místa přerušení.

Výsledky: Ve všech 8 akutních experimentech a 6 experimentech s dlouhodobým přežitím byl získán přístup ke žlučníku, který byl následně odstraněn. U žádného zvířete se nevyskytly perioperační či pooperační komplikace a všechna přežila stanovenou dobu (1–6 týdnů). Při pitvě byly u jednoho z nich (17 %) zjištěny známky infekce v dutině břišní.

Závěr: Provedení tranvaginální cholecystektomie u velkého laboratorního zvířete bylo technicky úspěšné, avšak potvrdilo specifické problémy současných transluminálních přístupů, především riziko pooperační infekce.

Klíčová slova: cholecystektomie – NOTES – transluminální endoskopie.

ÚVOD

Minimálně invazivní chirurgie je oproti klasické otevřené chirurgii spojená s mnoha prokázanými výhodami(1). Laparoskopický přístup do dutiny břišní vede k menší incizi kůže, sníženému riziku lokálních a systémových komplikací, způsobuje méně pooperační bolesti a rychlejší zotavení(2,3). Mnoho břišních a pánevních operací – jako např. adrenalektomie, kolektomie, gastrektomie, hernioplastiky, hysterektomie či cholecystektomie – je dnes prováděno laparoskopicky(2,3).

Cholecystolitiáza je běžnou chorobou a cholecystektomie je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů. Laparoskopická cholecystektomie od 90. let minulého století postupně zcela převládla nad klasickou cholecystektomií pro její výhody, jako je kratší operační čas, méně pooperační bolesti, kratší pobyt v nemocnici a rychlé zotavení(4). Od 70. let minulého století se etablovala digestivní endoskopie v léčbě krvácení do trávicí trubice, onemocnění žlučových cest a odstraňování polypů. Se zdokonalováním zejména příslušenství se indikace rozšiřovaly o rozsáhlejší výkony. Při transgastrických či transduodenálních drenážích se tak endoskopisté poprvé účelově dostali mimo lumen trávicí trubice(5). Na konci minulého století provedl Kalloo první transgastrickou peritoneoskopii s jaterní biopsií u velkého laboratorního zvířete za použití běžně dostupných endoskopů a instrumentária(6). Vznikl tak nový směr digestivní endoskopie nazvaný NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Jeho potenciálním přínosem je další redukce operační zátěže a úplná eliminace kosmetických defektů. Doposud byla publikována řada nitrobřišních transluminálních výkonů u zvířete – jako např. salpingektomie, cholecystektomie, gastroenteroanastomóza, hernioplastika, pankreatektomie či nefrektomie(7).

V posledních letech došlo k aplikaci experimentálních NOTES technik v lidské medicíně(8,9). Cholecystektomie se přirozeně nabízí jako vhodný výkon pro její četnost, význam a zkušenosti s jejím laparoskopickým provedením. Pro doposud nevyřešený problém s uzávěrem transluminálního vstupu do dutiny břišní užila řada autorů běžně gynekology používaný transvaginální přístup(9).

Cílem naší pilotní studie bylo posoudit technickou proveditelnost transvaginálního vstupu do dutiny břišní, explorace dutiny břišní, cholecystektomie a jejich bezpečnost v experimentu na velkém laboratorním zvířeti s dlouhodobým přežitím.

MATERIÁL A METODIKA

Experimentální zvíře

K experimentu byly použity prasnice (Sus scrofus domestici) vážící mezi 23 a 40 kg. Zvířata byla umístěna po jednom či dvou ve standardních kotcích ve zvěřinci. Den před výkonem užívala pouze tekutou stravu a posledních 12 hodin lačnila.

Anestezie

Bezprostředně před výkonem byla zvířeti podána intramuskulární premedikace (ketamin 10 mg/kg, azaperon 4 mg/kg). Na operačním sále byl zajištěn periferní žilní přístup a zvíře bylo uvedeno do celkové anestezie (propofol 2,5 mg/kg), ve které bylo v průběhu výkonu udržováno (fentanyl 3–5 ml/h, isofluran 0,8–1, 5%). Po zajištění centrálního žilního a arteriálního vstupu byly kontinuálně monitorovány vitální funkce. Jednorázově byla podána antibiotika (cefalosporin I. generace).

Chirurgická endoskopie

K chirurgicko-endoskopickým výkonům byl použit standardní dvoukanálový endoskop a standardní endoskopické a laparoskopické instrumentárium.

Intubované zvíře v poloze na zádech bylo po dezinfekci břišní stěny sterilně zarouškováno. V oblasti pravého hypochondria byla zavedena Veressova jehla zvyklým způsobem a založeno kapnoperitoneum. Po výplachu vaginy dezinfekčním roztokem a dezinfekci perineální oblasti byl zaveden endoskop. Incizí zadní stěny vaginy, provedené jehlovým nožem, jsme vstoupili do dutiny břišní. Následovala krátká peritoneoskopie, vizualizace kliček tenkého a tlustého střeva, žaludku, močového měchýře, vejcovodů, jater a nakonec žlučníku.

K usnadnění preparace žlučníku byl v pravém hypochondriu zaveden 5,5mm trokarem laparoskopický grasper. K preparaci cév, žlučovodu a lůžka žlučníku byl použit disekční nůž za pomoci řezacího či koagulačního proudu. Vypreparovaná artérie a žlučovod byly po zaklipování přerušeny a žlučník byl odpreparován z lůžka. Po odstranění žlučníku polypektomickou kličkou byl výkon ukončen. Krvácení bylo stavěno elektrickým proudem aplikovaným pomocí koagulačních kleští. Po odstranění žlučníku polypektomickou kličkou byl výkon ukončen suturou kůže v místě kožních vstupů.

Pooperační období

V případě akutního experimentu (experiment ukončený bezprostředním utracením zvířete) či na konci experimentu s dlouhodobým přežitím bylo zvíře utraceno prohloubením anestezie (thiopental 1–2 g) a zástavou oběhu (30–50 ml KCl). V případě pokusů s dlouhodobým přežitím bylo zvíře vyvedeno z celkové anestezie a převezeno do chovatelského boxu, kde bylo pod pravidelným dozorem jednoho ze členů týmu. V časném pooperačním období byla podávána parenterální výživa (Neonutrin 10%, glukóza 20%) a analgetika (butorphanol). První pooperační den byl znovuzahájen perorální příjem. K testování dlouhodobého přežití bylo zvoleno časové období 1 a 6 týdnů, po celou tuto dobu byl zdravotní stav zvířete pravidelně pečlivě monitorován. Po usmrcení zvířete bylo endoskopicky kontrolováno místo incize vaginy a dutina břišní byla podrobně prohlédnuta ke zjištění komplikací.

CSGH 3/2009
VÝSLEDKY

U 8 zvířat jsme provedli cholecystektomii v akutním experimentu. Ve všech případech jsme úspěšně vstoupili do dutiny břišní a odstranili žlučník. V průběhu výkonu jsme nezaznamenali žádné komplikace, které by ohrozily život zvířete.

U 6 konsekutivních zvířat jsme provedli cholecystektomii s dlouhodobým přežitím v délce 1 či 6 týdnů. Ve všech případech jsme bezpečně vstoupili do dutiny břišní a odstranili žlučník (obr. 1-3). Průměrné trvání operačního výkonu bylo 128 (75-200) minut. Zvířata nevykazovala známky komplikace v časném ani dlouhodobém pooperačním období. U prasnic, které jsme sledovali po dobu 6 týdnů po operaci, došlo k nárůstu váhy až o 12 kg. Pitva prokázala klidné lůžko a zaklipované struktury (obr. 4). V dutině břišní nebyly patrné známky krvácení, incize vaginy byla zhojena na obou stranách (obr. 5-6). V jednom případě byl nalezen v dutině břišní absces.

DISKUSE

Existuje řada výhod minimálně invazivní chirurgie. Logickým pokračováním vývoje v chirurgii po vzniku laparoskopické chirurgie je snaha o eliminaci kožních incizí, čehož lze dosáhnout pomocí transluminální chirurgické endoskopie. Technická proveditelnost a bezpečnost této nové metody, která kombinuje miniinvazivní chirurgii a digestivní endoskopii, byla prokázána v řadě prací ve zvířecích modelech(6). V různých částech světa byly v posledních letech provedeny první výkony u lidí(8,9).

Cholecystektomie představuje jedinou definitivní léčbu cholecystolitiázy a patří mezi nejčastější chirurgické výkony. Laparoskopická cholecystektomie, která je dnes metodou volby prakticky u všech pacientů, byla v 90. letech minulého století právě tím výkonem, který způsobil revoluci v klasické chirurgii. Přirozeně se tedy transluminální cholecystektomie stala jedním z prvních výkonů, nejprve u zvířat(10) a v poslední době v hybridní podobě u lidí(8,9). Odhaduje se, že počet těchto výkonu provedených u lidí se dnes již počítá na stovky.

V rámci současné pilotní studie jsme provedli transvaginální cholecystektomii v akutním experimentu a v experimentu s dlouhodobým přežitím. V akutním experimentu jsme získali první zkušenosti s jednotlivými fázemi tohoto nového chirurgicko- endoskopického výkonu, které jsme následně využili u přežívajících zvířat. Všechna zvířata dobře přežívala v časném i dlouhodobém pooperačním období, aniž by u nich byla nutná diagnostická či terapeutická intervence. Bezproblémový pooperační průběh u zvířat určených k vícetýdennímu přežití dokumentoval kromě jiného výrazný přírůstek na váze.

Naše výkony byly provedeny týmem složeným z endoskopisty, chirurga, anesteziologa, endoskopické sestry, sálové sestry a ošetřovatelů. Přítomnost členů týmu byla nutná nejen v průběhu samotného výkonu, ale i v průběhu sledování operovaného zvířete. Zajištění přítomnosti všech zúčastněných bylo organizačně náročné, avšak nezbytné k dosažení dobrých a reprodukovatelných výsledků.

Transvaginální vstup do dutiny břišní je v transluminální endoskopii poměrně často užívaný. Jeho použití vychází ze dvou skutečností. Vstup v dolní části dutiny břišní umožňuje přímý přístup ke žlučníku s neohnutým endoskopem, čímž je získán dobrý manévrovací prostor a přímý pohled na operovanou oblast. Vagina je dále orgán s dobrou schopností hojení a drobná incise provedená za účelem transluminálního výkonu v experimentu nevyžaduje, stejně jako u žaludku, suturu(6). K uzávěru incise vaginy došlo spontánně v krátké době a nepozorovali jsme žádné komplikace pocházející z místa vstupu. Naše zkušenost potvrdila dobrou přehlednost a manévrovatelnost především v horní části dutiny břišní, nicméně nezbytnost triangulace si vyžádala zavedení laparoskopického grasperu.

Preparace v oblasti cystické artérie, vény a žlučovodu, stejně jako preparace lůžka žlučníku byly obtížné. Příčinami jsou především omezená možnost triangulace, použité instumentárium a skutečnost, že pracovní kanál a kamera jsou v jedné ose. Obtížnost byla také dána anatomickými poměry, které jsou u laboratorního zvířete v porovnání s člověkem spíše nepříznivé. Je však nutno podotknout, že se jednalo o odstranění zdravého, zánětem nezměněného žlučníku, což odporuje běžné klinické praxi. Tuto skutečnost je jistě nutno vzít na vědomí při úvahách o aplikaci experimentálních studií v lidské medicíně. Technická obtížnost transluminální chirurgické endoskopie je způsobena do značné míry nedostatečným instrumentáriem. Standardní endoskopy jsou pro potřeby intraabdominálních výkonů nedostatečně flexibilní, neumožňují dokonalý přístup ke všem orgánům či triangulaci. Dosavadní endoskopická akcesoria nejsou plně vhodná např. k preparaci, klipování, hemostáze, incisi či sutuře transluminálního vstupu. Zaznamenali jsme jednu významnou komplikaci v podobě intraabdominální infekce. Vyskytla se u jednoho zvířete ze šesti, což představuje 17 %. Riziko infekce se považuje za jeden ze specifických problémů transluminální endoskopie(11). Intraabdominální infekce byly v minulosti dokumentovány. Pai et al. například pozoroval rozvoj infekce u 20 % operovaných zvířat(10). Mezi opatření snižující riziko infekce pa- tří sterilizace veškerého příslušenství, lokální a parenterální antibiotika, dodržení sterility v průběhu výkonu a jeho technická dokonalost(12). U našeho zvířete, které vyvinulo infekční komplikaci, nebyla všechna tato opatření dodržena. Jednalo se o výkon technicky obtížný provázený únikem žluči do peritoneální dutiny. U zvířete jsme nepokračovali v podávání antibiotik, což mohlo vést k potlačení infekce.

Oprávnění k provádění transluminální chirurgické endoskopie spočívá ve zlepšení kosmetických dopadů a v předpokládaném snížení traumatu a zátěže spojených s klasickými chirurgickými technikami. Tento pokrok není uskutečnitelný bez výrazného technického vylepšení současně používaných instrumentárií. V současné době jsme stále výrazně limitováni v možnosti bezpečného vstupu a uzávěru, preparace, šití, klipování, hemostáze či manipulace v dutině břišní.

Endoskopický přístup do peritoneální dutiny zpochybňuje dogma o získání peritoneálního vstupu pouze skrze břišní stěnu. Naše předběžná práce měla za úkol zjistit pouze technickou proveditelnost a bezpečnost transvaginální endoskopické cholecystektomie. Konečný význam pro humánní medicínu, který lze nyní jen obtížně předvídat, může být v budoucnu určen pouze kontrolovanými studiemi, které určí proveditelnost, bezpečnost, cenu a komplikace ve srovnání s tradičními chirurgickými technikami.

Autoři děkují firmě Olympus (Praha, Česká republika) za technickou podporu projektu.

Projekt byl dále podporován výzkumným záměrem IKEM MZO 00023001.

LITERATURA
  • 1. Beger HG, Schwarz A, Bergmann U. Progress in gastrointestinal tract surgery: the impact of gastrointestinal endoscopy. Surg Endosc 2003; 17: 342–350.
  • 2. Rassweiler J, Seemann O, Schulze M, Teber D, Hatzinger M, Frede T. Laparoscopic versus open radical prostatectomy: a comparative study at a single institution. J Urol 2003; 169: 1689–1693.
  • 3. Muckleroy SK, Ratzer ER, Fenoglio ME. Laparoscopic colon surgery for benign disease: a comparison to open surgery. JSLS 1999; 3: 33–37.
  • 4. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R, Brown RS Jr. A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2002; 97: 334–340.
  • 5. Kozarek RA, Brayko CM, Harlan J, Sanowski RA, Cintora I, Kovac A. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocyst. Gastrointest Endosc 1985; 31: 322– 327.
  • 6. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114–117.
  • 7. Giday SA, Kantsevoy SV, Kalloo AN. Current status of natural orifice translumenal surgery. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007; 17: 595–604.
  • 8. Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007; 142: 823–826.
  • 9. Ramos AC, Murakami A, Galvao Neto M, Galvao MS, Silva AC, Canseco EG, Moyses Y. NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy 2008; 40: 572–575.
  • 10. Pai RD, Fong DG, Bundga ME, Odze RD, Rattner DW, Thompson CC. Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model (with video). Gastrointest Endosc 2006; 64: 428–434.
  • 11. Kantsevoy SV. Infection prevention in NOTES. Gastrointest Endosc Clin N Am 2008; 18: 291–296.
  • 12. Jagannath SB, Kantsevoy SV, Vaughn CA, Chung SSC, Cotton PB, Gostout CJ, et al. Peroral trans- gastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005; 61: 449–453.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test