Miniinvazivní chirurgie v léčbě nespecifických střevních zánětů – výhody, rizika a perspektivy
Július Örhalmi Orcid.org 1, Tomáš Dušek1, Zuzana Šerclová Orcid.org 2, Otakar Sotona1, Ondřej Ryska Orcid.org 2, Ondřej Malý1
+ Pracoviště
Souhrn
Tématem přehledového článku je miniinvazivní přístup v chirurgické léčbě nespecifických střevních zánětů. Jsou zde zhodnoceny výhody, nevýhody a rizika miniinvazivního přístupu. Uvádějí se nové metody miniinvazivního přístupu, jako jsou jednoportový přístup SILS a transanální přístup TAMIS. Z dostupných multicentrických studií a doporučení lze laparoskopický přístup doporučit zatím jen v indikaci primárních ileocekálních resekcí a pro konstrukce střevních vývodů. I pro ostatní indikace jsou lepší krátkodobé výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostatečně prozkoumané.
Klíčová slova
Crohnova nemoc, SILS, TAMIS, laparoskopie, nespecifický střevní zánět, ulcerózní kolitidaÚvod
I přes pokroky v medikamentózní terapii nespecifických střevních zánětů, zejména zavedením biologické terapie, hraje chirurgie v léčbě těchto onemocnění stále důležitou roli.
Více než 80 % pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) podstoupí operaci do 10 let od diagnózy [1]. V polovině případů se jedná o postižení terminálního ilea, v 10 % se jedná o postižení orální části tenkého střeva a u 30 % pacientů je postiženo tlusté střevo. Asi čtvrtina těchto pacientů prodělá v průběhu života další operaci pro relaps onemocnění. Naopak pacienti s ulcerózní kolitidou (UC) podstoupí operaci v asi 10–20 % případů [2]. U nich se v naprosté většině provádí restorativní proktokolektomie s ileoanální J-pouch anastomózou. Laparoskopický přístup je i s ohledem na mladý věk pacientů velmi výhodný.
Laparoskopický přístup a nespecifické střevní záněty
Relativně malý počet multicentrických, randomizovaných studií doporučuje laparoskopický přístup k provedení ileocékální resekce u pacientů s nekomplikovanou stenózou terminálního ilea (ECCO Statement 7F) [3–11]. Rovněž doporučená je laparoskopie k provedení kolostomie nebo ileostomie [5].
Laparoskopická technika prováděná u pacientů s UC má v porovnání s konvenčním chirurgickým přístupem lepší krátkodobé výsledky, a to i přes delší operační čas a vyšší náklady (ECCO Statement 5A, 5C) [1,2,12,13].
Dalšími indikacemi k miniinvazivní technice, pro které ale není zatím dostatek důkazů, patří segmentální resekce tlustého nebo tenkého střeva, subtotální kolektomie s primární anastomózou i restorativní proktokolektomie s ileoanální J-pouch anastomózou [1,2,4,6–8,14–16].
Naopak relativní kontraindikací k laparoskopickému přístupu je celkově špatný stav pacienta, akutní a urgentní operace [17], stavy po předchozích operacích pro nespecifický střevní zánět a fistulující forma onemocnění. Také objemný mezikličkový či retroperitoneální nebo zánětlivý pseudotumor jsou dalšími faktory proti miniinvazivnímu chirurgickému řešení [18–22]. V posledních letech se začíná prosazovat laparoskopický přístup i u operací pro takzvanou komplexní CD (zahrnuje reoperaci, fistulace a multisegmentální postižení), i když jeho výhoda není zatím zcela evidentní. V roce 2013 byl publikován systematický přehled nerandomizovaných studií zahrnujících 266 nemocných operovaných pro komplexní CD, většinou se jednalo o reoperace. U těchto nemocných byla nutná konverze na konvenční přístup u 7–42 % pacientů. Pooperační komplikace se vyskytly v 17–40 %. Častěji byla provedena protektivní stomie a častěji došlo ke střevnímu poranění během operace. Závěrem práce je, že laparoskopický přístup je u komplikované CD možný, jeho výhodnost bude nutné ještě ověřit [23].
Miniinvazivní chirurgie přináší benefit u pacientů s nespecifickými střevními záněty stejně jako u nemocných se střevními malignitami. Provedené minilaparotomie vedou k menší pooperační bolesti a je popisovaná i nižší spotřeba analgetik. U pacientů je také snadnější aplikace fast track protokolu. Tím je možné dosáhnout časnějšího obnovení střevní pasáže, což má efekt i na snížení incidence pooperačního ilea. Výsledkem je rychlejší rekonvalescence a zkrácení doby hospitalizace [24,25].
Minilaparotomie vedou k nižšímu počtu ranných infekcí a snižují výskyt incizionálních hernií. Některé práce udávají i menší krevní ztráty během laparoskopických výkonů. Další výhody laparoskopického přístupu jsou popsány při operacích v průběhu těhotenství [26]. Laparoskopie v oblasti malé pánve signifikantně snižuje výskyt sexuálních dysfunkcí u obou pohlaví [27–29]. U žen po laparoskopicky provedené restorativní proktokolektomii s ileoanální J-pouch anastomózou je zachovaná stejná fekundabilita a fertilita jako u neoperované zdravé populace, u mužů zase snižuje výskyt suché ejakulace.
Laparoskopický přístup má nesporné výhody v etapovém přístupu pro UC, kdy se po laparoskopicky provedené subtotální kolektomii s terminální ileostomií provede rekonstrukční fáze v terénu prakticky bez adhezí, a tedy s nízkým rizikem konverze [30–32].
Překvapivý, ale významný je i cost-benefit ve prospěch laparoskopického přístupu. V neposlední řadě je lepší výsledný kosmetický efekt žádaný u mladých pacientů.
Dlouhodobé výsledky porovnávající procento výskytu recidiv po ileokolické resekci jsou naopak totožné pro laparoskopický i pro konvenční přístup [9,10].
Nevýhody laparoskopického přístupu spočívají zejména v nutné selekci pacientů. Při porovnání vyniká zejména výraznější časová náročnost výkonu ve srovnání s konvenčním přístupem. Learning curve je delší než u konvenčního přístupu. Laparoskopie je bez pochyby technicky náročnější výkon v porovnání s konvenčním přístupem. Chybí taktilní vjem operatéra a při výraznějším postižení tenkého nebo tlustého střeva je také horší manipulace s tkáněmi s rizikem jejich iatrogenního poranění. Průběh operace i její výsledek je výrazně závislý na zkušenosti operatéra. U méně zkušeného chirurga je vyšší riziko konverze laparoskopické operace na konvenční, která je ale ovlivněna i závažností onemocnění. Nezávislým faktorem pro konverzi je naproti tomu anamnéza recidivující nemoci a přítomnost intraabdominálního abscesu nebo píštěle [19]. V literatuře je udáváno riziko konverze asi 11 %.
Další miniinvazivní techniky
Mezi moderní přístupy v laparoskopické chirurgii i pro nespecifické střevní záněty patří SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) [16,27,33] (obr. 1 a 2). Jedná se o jednoportový přístup, kdy se jedinou incizí, do které je zaveden speciální port, provede mobilizace postiženého úseku střeva a stejným místem se odstraní resekát. Resekci a anastomózu lze provést buď v dutině břišní („in technika“), anebo před stěnou břišní („out technika“). Výsledky v porovnání se standardním laparoskopickým přístupem jsou stejné. Pro SILS je samozřejmě lepší kosmetický efekt. Nevýhodou je časová i technická náročnost a vyšší náklady, protože je nutné speciální instrumentárium [34].
Výzvou do budoucna je robotický přístup, a to zejména v pojetí jednoportového robotického přístupu. Výhody a nevýhody jsou stejné jako u jednoportového přístupu (SILS). Bohužel tato technika vyžaduje ještě vyšší ekonomické náklady. Hlavními indikacemi u obou přístupů jsou nekomplikovaná ileocékální resekce a subtotální kolektomie.
Mezi další novou techniku miniinvazivní chirurgie patří TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) (obr. 3). Zde se speciální jednoportový systém zavádí do konečníku a transanálně se provede mobilizace a resekce rekta nebo proktektomie. Technika je využitelná zejména u pacientů s obtížnými anatomickými poměry v pánvi, u obézních pacientů nebo u mužů s úzkou pánví. U všech nových metod jsou data čerpána téměř výhradně z retrospektivních monocentrických analýz. Bohužel stále nemáme dostatečně silná data z randomizovaných prospektivních studií.
Závěr
Laparoskopie je jednoznačně preferovaná u primárních ileocekálních resekcí a konstrukcí střevních vývodů. Výhody laparoskopie lze maximálně využít u selektované skupiny pacientů. I pro ostatní indikace jsou lepší krátkodobé výsledky. Výhody ostatních miniinvazivních metod nejsou zatím dostatečně prozkoumané.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.
Doručeno/Submitted: 21. 12. 2015
Přijato/Accepted: 5. 1. 2016
MUDr. Július Örhalmi
Chirurgická klinika
LF UK a FN Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
julius.orhalmi@fnhk.cz
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené
Literatura
2. Bernstein CN, Ng SC, Lakatos PL et al. A review of mortality and surgery in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2013; 19 (9): 2001– –2010. doi: 10.1097/MIB.0b013e318 281f3bb.
3. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: special situations. J Crohns Colitis 2010; 4 (1): 63–101. doi: 10.1016/j.crohns.2009.09.009.
4. Canin-Endres J, Salky B, Gattorno F et al. Laparoscopically assisted intestinal resection in 88 patients with Crohn’s disease. Surg Endosc 1999; 13 (6): 595–599.
5. Milsom JW, Lavery IC, Böhm B et al. Laparoscopically assisted ileocolectomy in Crohn’s disease. Surg Laparosc Endosc 1993; 3 (2): 77–80.
6. Bauer JJ, Harris MT, Grumbach NM et al. Laparoscopic-assisted intestinal resection for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1995; 38 (7): 712–715.
7. Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic Surgery for Crohn‘s Disease: A Meta-Analysis. Dis Colon Rectum 2007; 50 (5): 576–585. doi: 10.1007/s10350-006-0855-0.
8. Lee Y, Fleming FJ, Deeb AP et al. A laparoscopic approach reduces short-term complications and length of stay following ileocolic resection in Crohn’s disease: an analysis of outcomes from the NSQIP database. Colorectal Dis 2012; 14 (5): 572–577. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02756.x.
9. Bergamaschi R, Pessaux P, Arnaud JP. Comparison of conventional and laparo- scopic ileocolic resection for Crohn’s dis- ease. Dis Colon Rectum 2003; 46 (8): 1129––1133. doi: 10.1097/01.DCR.0000074727. 07777.FB.
10. Young-Fadok TM, Long KH, McConnell EJ et al. Advantages of laparoscopic resection for ileocolic Crohn’s disease. Surg Endosc 2001; 15 (5): 450–454. doi: 10.1007/s004640080078.
11. Šerclová Z, Ryska O, Bortlík M et al. Doporučené postupy chirurgické léčby pacientů s idiopatickými střevními záněty – 2. část: Crohnova nemoc. Gastroent Hepatol 2015; 69 (3): 223–238. doi: 10.14735/amgh2015223.
12. Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al. Laparoscopic-assisted versus open ileocolic resection for Crohn’s disease: a randomized trial. Ann Surg 2006; 243 (2): 143–149; discussion 150–153. doi: 10.1097/ 01.sla.0000197318.37459.ec.
13. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015; 9 (1): 4–25. doi: 10.1016/j.crohns.2014.08.012.
14. Casillas S, Delaney CP. Laparoscopic surgery for inflammatory bowel disease. Dig Surg 2005; 22 (3): 135–142. doi: 10.1159/000087130.
15. Lefevre JH, Bretagnol F, Ouaïssi M et al. Total laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis: prospective series of 82 patients. Surg Endosc 2008; 23 (1): 166–173. doi: 10.1007/s00464-008-0121-8.
16. Chatzizacharias NA, Torrente F, Brennan M et al. Single port laparoscopic subtotal colectomy and ileostomy in an adolescent with ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2012; 6 (10): 1031–1033. doi: 10.1016/j.crohns.2012.03.011.
17. Messenger DE, Mihailovic D, MacRae HM et al. Subtotal colectomy in severe ulcerative and Crohn’s colitis: what benefit does the laparoscopic approach confer? Dis Colon Rectum 2014; 57 (12): 1349–1357. doi: 10.1097/DCR.0000000000000238.
18. Huang R, Valerian BT, Lee EC. Laparoscopic approach in patients with recurrent Crohn’s disease. Am Surg 2012; 78 (5): 595–599.
19. Hasegawa H, Watanabe M, Nishibori H et al. Laparoscopic surgery for recurrent Crohn’s disease. Br J Surg 2003; 90 (8): 970––973. doi: 10.1002/bjs.4136.
20. Chaudhary B, Glancy D, Dixon AR. Laparoscopic surgery for recurrent ileocolic Crohn’s disease is as safe and effective as primary resection. Colorectal Dis 2011; 13 (12): 1413–1416. doi: 10.1111/j.1463- 1318.2010.02511.x.
21. Brouquet A, Bretagnol F, Soprani A et al. A laparoscopic approach to iterative ileocolonic resection for the recurrence of Crohn’s disease. Surg Endosc 2009; 24 (4): 879–887. doi: 10.1007/s00464-009-0682-1.
22. Beyer-Berjot L, Mancini J, Bege T et al. Laparoscopic Approach Is feasible in Crohn’s Complex Enterovisceral Fistulas. Dis Colon Rectum 2013; 56 (2): 191–197. doi: 10.1097/DCR.0b013e31826fedeb.
23. Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Laparoscopic surgery for complex Crohn’s disease. J Visc Surg 2013; 150 (6): 389–393. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2013.09.004.
24. Hasegawa S, Nomura A, Kawamura J et al. Laparoscopic restorative total proctocolectomy with mucosal resection. Dis Colon Rectum 2007; 50 (8): 1152–1156. doi: 10.1007/s10350-007-0220-y.
25. Strong S, Steele SR, Boutrous M et al. Clinical Practice Guideline for the Surgical Management of Crohn’s Disease. Dis Colon Rectum 2015; 58 (11): 1021–1036. doi: 10.1097/DCR.0000000000000450.
26. Vermeire S, Carbonnel F, Coulie PG et al. Management of inflammatory bowel disease in pregnancy. J Crohns Colitis 2012; 6 (8): 811–823. doi: 10.1016/j.crohns.2012.04.009.
27. Moftah M, Nazour F, Cunningham M et al. Single port laparoscopic surgery for patients with complex and recurrent Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2014; 8 (9): 1055–1061. doi: 10.1016/j.crohns.2014.02.003.
28. Van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB et al. The second European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2015; 9 (2): 107–124. doi: 10.1093/ecco-jcc/jju006.
29. Aytac E, Ozuner G, Isik O et al. Surgical management of patients with ulcerative colitis during pregnancy: Maternal and fetal outcomes. J Crohns Colitis 2015; 9 (1): 82–85. doi: 10.1093/ecco-jcc/jju001.
30. Pandey S, Luther G, Umanskiy K et al. Minimally invasive pouch surgery for ulcerative colitis: is there a benefit in staging? Dis Colon Rectum 2011; 54 (3): 306–310. doi: 10.1007/DCR.0b013e31820347b4.
31. Fleming FJ, Francone TD, Kim MJ et al. A laparoscopic approach does reduce short-term complications in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2011; 54 (2): 176–182. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181fb4232.
32. Bartels SA, Vlug MS, Henneman D et al. Less adhesiolysis and hernia repair during completion proctocolectomy after laparoscopic emergency colectomy for ulcerative colitis. Surg Endosc 2012; 26 (2): 368–373. doi: 10.1007/s00464-011-1880-1.
33. Gardenbroek TJ, Verlaan T, Tanis PJ et al. Single-port versus multiport laparoscopic ileocecal resection for Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2013; 7 (10): e443–e448. doi: 10.1016/j.crohns.2013.02.015.
34. Sangster W, Messaris E, Berg AS et al. Single-site laparoscopic colorectal surgery provides similar clinical outcomes compared with standard laparoscopic surgery: an analysis of 626 patients. Dis Colon Rectum 2015; 58 (9): 862–869. doi: 10.1097/DCR.0000000000000435.