Gastroenterologie
a hepatologie

Léčba inkontinence stolice fyzioterapií typu biofeedback - výsledky pilotní studie

Jan Martínek ^{Orcid.org  1,2}, Jan Petrášek ^Orcid.org  , Šárka Štěpánová ^Orcid.org  , Hana Kubecová ^Orcid.org  , Jana Kocourková ^Orcid.org  , Miluše Havlová ^Orcid.org  , Pavla Tichá ^Orcid.org  , Lenka Chvojková ^Orcid.org  , Milan Široký ^Orcid.org  , Ivana Patočková ^Orcid.org  , Julius Špičák ^{Orcid.org  1}, Marek Beneš ^{Orcid.org  1}

+ Pracoviště
¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² Gastroenterologická a endoskopická ambulancia, Interná klinika FZaSP TU a FN Trnava, Slovenská republika

Souhrn

Úvod: Fyzioterapie inkontinence stolice na principu biofeedbacku (biologické zpětné vazby) je ve světě zavedenou léčebnou metodou. V České republice však tato metoda není rutinně používána, není hrazena zdravotními pojiš»ovnami a neexistuje systém výuky této metody.

Cíl studie: Hlavním cílem projektu bylo zpracování výsledků léčby biofeedbackem u pacientů s inkontinencí stolice. Hodnotili jsme jak objektivní parametry (anorektální manometrie), tak subjektivní parametry (pomocí dotazníku).

Materiál a metodika: Do projektu bylo zařazeno celkem 25 osob s inkontinencí stolice. Průměrný věk byl 56,6 let (26-80 let), v souboru bylo 20 žen a 5 mužů. Všichni podstoupili na počátku studie anorektální manometrii a vyplnili dotazník příznaků. Léčba spočívala ve cvičení standardizované série cviků na posílení funkce svěračů. Pacienti cvičili jak za přítomnosti fyzioterapeuta, tak doma. Při cvičení se používaly přenosné přístroje s vizuálním i akustickým signálem. Léčbu ukončil lékař (fyzioterapeut) po významném zlepšení nebo při absenci efektu po několika sezeních.

Výsledky: Objektivní parametry před léčbou a po léčbě (průměr ± směrodatná odchylka) byly: Bazální tonus svěrače (mm Hg): 34,8 (13,9); 47,7 (10,8); p = 1.10⁷; Maximální kontrakční schopnost svěrače (mm Hg): 62,2 (23,2); 95,8 (33,3); p = 2.10⁷; výdrž stahu (sekundy): 10,2 (4,3); 17,1 (4,4); p = 2.10¹⁰. Objemy senzitivity (ml): první vjem 31,0 (15,5); 26,0 (10,6); p = 0,14, stálý vjem 68,7 (28,7); 66,3 (22,8); p = 0,77; maximálně tolerovaný vjem 149,6 (69,6); 156,3 (56,8); p = 0,16. Z léčených pacientů 14 (52 %) přestalo nebo významně omezilo spotřebu vložek či plen. U většiny z nich došlo ke zlepšení nebo vymizení symptomatologie. Dvacet pacientů (80 %) uvedlo významné zlepšení kvality života po léčbě.

Závěr: Studie prokázala účinnost biofeedbacku v léčbě inkontinence stolice. U většiny pacientů dochází k vymizení nebo zlepšení symptomatologie, snížení spotřeby ochranných pomůcek a zlepšení kvality života.

Klíčová slova: inkontinence stolice - biofeedback - anorektální manometre.

ÚVOD

Definice problému a epidemiologie

Částečná či úplná inkontinence stolice je v populaci velmi častým příznakem⁽¹⁾. Pacienti s inkontinencí částečnou udávají nekontrolované časté úniky plynů nebo špinění spodního prádla, často při výskytu průjmovité stolice. Úplná inkontinence je definována jako častá a pravidelná ztráta schopnosti zamezit nekontrolovanému úniku stolice normální konzistence. Drossman a pracovní skupina expertů, která sestavila tzv. Římská kritéria funkčních onemocnění trávicího traktu, definuje inkontinencí stolice jako nekontrolované úniky stolice po dobu alespoň 1 měsíce u osoby starší 3 let⁽²⁾.

V České republice byla v roce 1997 prevalence inkontinence stolice u klientů domovů důchodců 63 %⁽³⁾. Jiné údaje z naší republiky nejsou známy. Ve Francii je prevalence inkontinence stolice 6 %, u populace starší 45 let 13 %, z toho 11 % udává inkontinencí částečnou a 2 % úplnou^4,5). V Německu byla zjištěna prevalence až 20 % pro inkontinencí částečnou a 5% pro inkontinencí úplnou⁽⁶⁾. Nejvíce pacientů je z řad dětí a starších občanů ^(7,8). Lze předpokládat, že průměrná prevalence inkontinence stolice je kolem 5 % v běžné populaci a toto číslo stoupá až na 15 % u občanů starších 60 let. Souhrnné údaje o epidemiologii v Evropě udává tabulka 1.

Etiologie

Příčinou inkontinence stolice jsou odchylky anatomické (např. rektální prolaps, vrozené anomálie, hemoroidy atd.) nebo neurogenní (porucha citlivosti, pudendální neuropatie, roztroušená skleróza atd.).

Nejčastější etiologické faktory jsou porodní traumata^(9,10) a chirurgické zákroky v oblasti anorekta. U obou situací může dojít k poškození motorických i senzorických nervů a někdy i k traumatizaci svěračů. Velká část pacientů má inkontinenci funkční a nelze u nich nalézt ani strukturální ani neurologickou abnormalitu⁽²⁾. Funkční inkontinence se často vyskytuje u pacientů s impaktovanou stolicí (enkopréza u dětí), dráždivým tračníkem nebo u pacientů s průjmy. K inkontinenci stolice může dojít i při normální funkci pánevního dna včetně svěračů - nejčastěji při úporném průjmů (gastroenteritidy zánětlivá onemocnění střevní, zvláště s postižením rekta apod.). U pacientů se zácpou terminálního typu s namáhavým vypuzováním stolice může s odstupem několika let dojít k sestupu dna pánevního, a tím k poškození n. pudendus, což vede k rozvoji inkontinence. Přehled etiologických faktorů udává tabulka 2.

Léčba

Nejjednodušším opatřením zvláště u pacientů s průjmy jsou protiprůjmové léky. Pokud je příčinou inkontinence zácpa a eventuálně zaklíněný fekalom, je na místě péče o pravidelnou stolici a vybavení fekalomu. Mnoho studií (více jak 40) bylo publikováno na téma léčby inkontinence stolice fyzioterapií na principu biofeedbacku^(11-14). Novým a v České republice zatím nevyzkoušeným způsobem je i trvalá elekrostimulace sakrálních nervů⁽¹⁵⁾. V neposlední řadě se používají chirurgické metody - graciloplastika, sutura svěrače s extirpací vazivové části nebo i umělý svěrač. Dlužno dodat, že ani tyto techniky nejsou v České republice příliš rozšířené.

Biofeedback

Ve většině vyspělých zemí se jedná o zavedenou standardní, bezpečnou a levnou léčebnou metodu, částečně nebo plně hrazenou pojiš»ovnami. Tato metoda umožňuje vyšetřované osobě ovlivňovat vlastní, často autonomní, funkce (např. tepovou frekvenci nebo krevní tlak) na základě informace o této funkci (tzv. biologický signál)⁽¹⁶⁾. U inkontinence jsou těmito signály tlaky a pocity v oblasti rekta a análního kanálu, někdy také elektromyografický signál. Na základě těchto informací je pacient schopen za pomoci lékaře či fyzioterapeuta zlepšit kontrakční schopnost svěrače, snížit či zvýšit bazální tonus nebo zlepšit vytrvalost kontrakce. To následně vede ke zlepšení symptomatologie nebo úplnému uzdravení. Někteří pacienti, kteří trpěli po dobu několika let inkontinenci, jsou vyléčeni po dvou až třech seancích biofeedbacku. Celkově biofeedback přináší zlepšení u 57- 92 % pacientů s inkontinenci.

Celoevropským problémem je nedostatek erudovaných specialistů v ambulantním sektoru. V důsledku toho se většině pacientů s inkontinenci nedostane adekvátní léčby, nebo» primární sektor lékařů a další zúčastněné instituce včetně pacientů samotných nemají o metodě dostatek informací⁽⁸⁾. Lékaři a fyzioterapeuti specializovaní v oboru jsou často koncentrováni v terciálních centrech, kam se dostane jen zlomek nemocných. Z toho plyne nadměrná spotřeba léčebných pomůcek typu plen nebo vložek.

Nepřímé výdaje vznikají v důsledku zhoršení kvality života nebo vyšší ceny ošetřovatelské péče. Cena léčby pacientů byla objektem několika studií. V jedné z nich stála roční péče o pacienta s inkontinenci stolice (pleny, praní, ošetřovatelská péče) téměř 10 000 USD ročně⁽⁸⁾.

V Evropě je asi deset milionů pacientů s inkontinenci stolice, z nichž tři miliony má inkontinenci úplnou. Většina z nich není adekvátně léčena. Bylo však prokázáno, že při komplexní léčbě těchto pacientů dochází i k výrazné redukci léčebných výdajů⁽¹⁷⁾. Za ideálních podmínek by diagnostika a vyhodnocení stupně závažnosti mělo probíhat u ambulantních specialistů a biofeedback by prováděli speciálně vyškolení pracovníci, ne však lékaři. Ve specializovaných centrech by měli být léčeni komplikovaní pacienti (stimulace, operace). Tato centra mohou též školit fyzioterapeuty.

Stav problematiky v České republice

Biofeedback inkontinence stolice není v České republice rutinně provozován a s výjimkou několika osob není k této léčbě u nás nikdo vyškolen a ani její výuka nikde neprobíhá. Tento stav kontrastuje se situací například v oblasti inkontinence moči, kde existuje ucelený systém léčby postižených pacientek včetně jejich fyzioterapie. Fyzioterapie nefiguruje ani v seznamu výkonů vydávaných Ministerstvem zdravotnictví ČR a nehradí ji ani žádná ze zdravotních pojiš»oven.

Biofeedback v této indikaci je provozován pouze výjimečně a pacienti si tuto metodu zatím hradí sami. Z tohoto důvodu byl zpracován tento projekt.

Cílem projektu bylo provést studii léčby biofeedbackem u cca 30 pacientů s inkontinencí stolice.

MATERIÁL A METODIKA

Do projektu bylo zařazeno 27 pacientů, z toho 22 žen a 5 mužů. Jednalo se o pacienty, kteří byli svými lékaři odesláni do našeho (nebo spolupracujícího centra v Hradci Králové) pro inkontinencí stolice. Dva pacienti byli nuceni léčbu přerušit z osobních důvodů, a nejsou proto zahrnuti v analýze. Studie byla schválena etickou komisí a každý pacient podepsal před zařazením do studie informovaný souhlas.

Všichni pacienti podstoupili před zařazením do projektu anorektální manometrii a většina z nich i endosonografii svěračů k vyloučení strukturální abnormality. Před zařazením vyplnili všichni pacienti strukturovaný dotazník (příloha 1). Po skončení léčby byl s pacienty opět vyplněn dotazník a všichni podstoupili anorektální manometrii.

Léčba biofeedbackem

Léčba probíhala v seancích 1-3x týdně podle individuálních možností pacientů. Fyzioterapii řídili lékaři. Každá seance trvala od 20 do 60 minut a spočívala v přísné individualizaci podle potřeb jednotlivých pacientů. Před zahájením léčby byl nejprve pacientovi vysvětlen problém inkontinence, fyziologie i anatomie svalů dna pánevního, princip biofeedbacku a jeho účinnost. Mezi základní cíle prvních seancí patřila i patřičná motivace pacienta. V dalších etapách byly prováděny obecné cviky k uvolnění svalstva dna pánevního, dechová cvičení a odnaučování chybného zapojování ostatního svalstva (např. svaly hýždové) při stazích svěračů. Poté bylo přistoupeno k výuce základních 5 cviků, které jsou určeny k posílení jak síly stahu, tak k prodloužení jeho trvání (příloha 2).

Po několika seancích byl pacientovi zapůjčen přístroj k biofeedbacku (Tenso-Sens, Geta v.o.s., Praha, ČR) (obr. 1), aby mohl trénovat sám doma podle standardizovaného rozpisu. Přístroj generuje vizuální i akustické signály podle výkonnosti svěračů.

Léčba byla v těchto případech ukončena: a) přání pacienta, b) vymizení symptomatologie, c) absence pokroku v léčbě po alespoň 4 seancích či ztráta motivace pacienta, d) nespolupráce pacienta. O ukončení léčby rozhodoval vždy lékař nebo fyzioterapeut.

Anorektální manometrie

Před vyšetřením byl pacient připraven klysmatem Yalu. Anorektální manometrie probíhala v poloze na zádech za použití vodou perfundované sondy Zinetics AMC se 4 kanály. Používali jsme systém Polygraph HR od firmy Medtronic FD, Dánsko. U každého pacienta byly hodnoceny bazální tlak svěračů, délka análního kanálu, tzv. squeeze pressure a doba jeho udržení, přítomnost či absence rektoanálního inhibičního reflexu, objem prvního vjemu, objem stálého vjemu a objem maximálně tolerovaného vjemu.

Statistické zpracování

K analýze výsledků jsme použili standardní veličiny deskriptivní statistiky (medián s 90% intervalem spolehlivosti, průměr a směrodatnou odchylku). Není-li uvedeno jinak, základní údaje jsou prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka. Ke zjištění významnosti rozdílů výsledku před a po léčbě jsme použili párový t-test a McNemarův exaktní test. Hodnota statistické významnosti jako hlavní kritérium pro rozdíly před a po léčbě byla stanovena na 0,05. Mezi sledované parametry patřily: a) symptomatická odpověď, b) vliv léčby na objektivní parametry, c) možný vliv léčby na spotřebu pomůcek, d) vliv léčby na kvalitu života.

VÝSLEDKY

Základní demografické parametry pacientů a základní údaje o léčbě jsou uvedeny v tabulce 3.

Symptomatická odpověď

Při léčbě došlo ke zlepšení všech sledovaných příznaků. Hodnoty zlepšení jsou uvedeny v tabulkách 4. a 5. (tab. 5. - skóre příznaků, které byly pacienty hodnoceny při použití vizuální analogové stupnice (0 = nejhorší; 10 = bez problémů; viz příloha 1). Obrázek 2 ukazuje individuální změnu v parametru kvality života před a po léčbě.

Vliv léčby na objektivní parametry

Vliv léčby biofeedbackem na objektivní parametry získané při anorektální manometrii jsou uvedeny v tabulce 6. Na obrázcích 3, 4 a 5 jsou znázorněna individuální data, z nichž je možné vyčíst změnu daného parametru po léčbě.

DISKUZE

V pilotní studii jsme sledovali vliv fyzioterapie typu biofeedback na symptomatologii i objektivní parametry u pacientů s inkontinencí stolice. Použili jsme model, ve kterém se kombinují léčebné seance s fyzioterapeutem ve zdravotnickém zařízení a domácí léčba. Náš model se neliší od způsobů fyzioterapie používaných v jiných zemích.

Prokázali jsme, že již krátká léčba kolem 4 týdnů vede k výraznému zlepšení symptomatologie, a to ve všech sledovaných parametrech. U většiny pacientů došlo k úplné absenci sledovaných příznaků, nebo k jejich výraznému zlepšení. Téměř všichni pacienti po léčbě odpověděli, že příznaky po léčbě již nepředstavují tak významný handicap jako před léčbou. Nejvýznamnějším se nám jeví skutečnost, že došlo k významnému zlepšení kvality života.

Mimo vlivu léčby na příznaky jsme sledovali i změnu objektivních parametrů, tj. schopnosti svěračů reagovat na zatížení. Po léčbě došlo k výraznému zlepšení jak bazálního tlaku svěračů, tak i absolutní hodnoty kontrakčního tlaku a délky jeho udržení. Překvapivě došlo i k mírnému zlepšení senzitivity konečníku.

Z hlediska možné úspory finančních prostředků je důležitý vliv léčby na spotřebu ochranných pomůcek typu plen nebo vložek. Před léčbou tyto pomůcky užívalo více jak 70 % pacientů, po léčbě udávalo jejich používání 20 % pacientů.

Výsledky studie nejsou v rozporu s dosud publikovanými údaji^(2,11-14). Jelikož fyzioterapie inkontinence stolice je i vysoce individualizovaná a potřebami pacienta řízená léčba, nelze jednoznačně stanovit její obecné směrnice. Existují však všeobecně uznávané základní principy léčby (motivace pacienta, spolupráce pacienta apod.) a také celá řada koncepcí, např. pacienti cvičí pouze sami doma nebo se cvičí pouze v nemocnici. Pro naší pilotní studii jsme zvolili kombinaci obou přístupů s relativně menším vlivem individualizace (snaha o co největší standardizaci léčby).

Z metodologického hlediska lze kritizovat nepřítomnost kontrolní skupiny. I přes snahu o historickou kontrolu se v žádné instituci ani u žádného lékaře nepodařilo nalézt údaje o souboru pacientů s inkontinencí stolice.

V současnosti se léčbě inkontinence stolice systematicky nevěnuje žádné pracoviště. Pacienti většinou používají pleny nebo vložky a mnozí z nich k lékaři ani nejdou. A pokud ano, nejsou svým praktickým lékařem obvykle odesláni ke specialistovi. Ostatně není se ani čemu divit, protože málokterý specialista se problému systematicky věnuje. Tento stav kontrastuje s dobře organizovaným systémem péče o pacienty s inkontinencí moči.

Výsledky prokazují, že biofeedback je v léčbě inkontinence stolice účinnou metodou, která přináší zlepšení kvality života pacientů, zlepšení funkce postižených svalů a snížení spotřeby ochranných pomůcek. Léčba by proto měla být zařazena mezi standardní léčebné postupy. V budoucnu by se měly definovat náklady této léčby, kdo léčbu může provádět a jakým systémem bude probíhat výuka.

Práce byla financována Všeobecnou zdravotní pojiš»ovnou z prostředků Fondu prevence.

LITERATURA

• 1. Henry MM. Pathogenesis and management of faecal incontinence in the adult. Gastroenterol Clin N Am 1987; 16: 35-45.
• 2. Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, et al. The functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology, and treatment. Boston: Little, Brown 1994.
• 3. Topinková E, Neuwirth J, Staňková M, et al. Urinary and faecal incontinence in geriatric facilities in the Czech Republic. Čas Lék čes 1997; 136: 573-577.
• 4. Incontinence Fécale Aupres de la population Generale. Paris: IPSOS Marketing 1989.
• 5. Denis P, Bercoff E, Bizien MF, et al. Prevalence of anal incontinence in adults. Gastroenterol Clin Biol 1992; 16: 344-350.
• 6. Enck P, Gabor S, von Ferber L, et al. Haufigkeit der Stuhlinkontinenz und Informationsgrad von Hausárzten und Krankenkassen. Z Gastroenterol 1991; 29: 538-540.
• 7. Locke GR. The epidemiology of functional gastrointestinal disorders in North America. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25: 1-19.
• 8. Delvaux M. Digestive health in the erderly: faecal incontinence in adults. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 (Suppl 3): 84-89.
• 9. Smooks SJ, Henry MM, Swash M. Faecal incontinence due to external anal sphincter division in childbirth is associated with damage to the innervation of the pelvic floor musculature. A double pathology. Br J Obstet Gynaec 1985; 92: 824-828.
• 10. Smooks SJ, Swash M, Henry MM, et al. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1986; 1: 20-24.
• 11. Enck P. Biofeedback training in disordered defecation. Dig Dis Sci 1993; 1953-1960.
• 12. Norton C, Kamm MA. Outcome of biofeedback for faecal incontinence. Br J Surg 1999; 86:1159-1163.
• 13. Enck P, Daublin G, Lubke HJ, et al. Long-term efficacy of biofeedback training for faecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994; 37: 997-1001.
• 14. Meyer S, Hohlfeld P, Achtari C, et al. Pelvic floor education after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2001; 97: 673-677.
• 15. Leroi AM, Michot F, Grise P, et al. Effect of sacral nerve stimulation in patients with faecal and urinary incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44: 779-789.
• 16. Skinner BE Science and human behavior. New York Macmillan 1953.
• 17. Ackermann A. To reduce excessive costs of incontinence: HIL-MAS may help. Pflege Z 2001; 54: 87-88.

---

PŘÍLOHA 1. DOTAZNÍK

Appendix 1. Questionare

Dotazník - inkontinence - biofeedback

---

PŘÍLOHA 2. ZÁKLADNÍ CVIKY

Appendix 2. Basic exercises

Fyzioterapie inkontinence

ÚVOD

Cvik 1. Pacienti často při snaze sevřít slabé svěrače zapojují i břišní svalstvo a „tlačí", což není dobré. Tento cvik vede proto k odnaučení zapojování břišního svalstva při sevření svěrače. Cvičíme proto 3 stavy: odpočinek (tělo je zcela relaxováno), tlačení (tj., jako když jdeme na stolici, tlačení provokuje pokles hráze a jakoby vytlačování konečníku navenek) a sevření (konečník se musí vtahovat dovnitř). Cílem cvičení je, aby si pacient uvědomil rozdíl mezi všemi třemi stavy - tj. rozdíl mezi tlačením, sevřetím a relaxací.

Cvik 2. Je třeba nezapojovat do kontrakcí svěračů hýžďové svaly. Proto se při druhém cvičení snažíme stahovat pouze svěrač bez zadržení dechu a bez zapojování svalů hýždí. Jinými slovy, pacient musí být relaxován, „cvičí pouze svěrač".

VLASTNÍ CVIČENÍ: PRVNÍ ČÁST

Nyní následuje seznam pěti základních cviků. Každý cvik se cvičí 20-30 sekund (tj. asi 6-10x) a pak následuje minimálně 2 minuty pauza. Cvičíme 5-10 (i vícekrát) denně, vždy cvičíme všech 5 cviků za sebou. Cvičí se v poloze vleže.

Popis cviků:

Cvik 1. Série 10 rychlých kontrakcí na 1 sekundu (rychle stáhnout a povolit), mezi kontrakcemi je cca 2 sekundy pauza. Na počátku stahujeme pouze o poloviční intenzitě, podruhé již o maximální intenzitě. Přestávka mezi 2 sériemi je 1 minuta. Cvičíme celkem 3 série.

Cvik 2. Série 6-10 kontrakcí trvajících 3-6 sekund o maximální intenzitě. Cvičíme vždy 2 série. Přestávka mezi sériemi jsou 2 minuty.

Cvik 3. Série 6-10 kontrakcí tohoto typu: Stáhneme na maximální koncentraci a držíme po dobu 3-4 sekund (počítáme si nahlas) a pak se pokusíme ještě „dotáhnout", aby na přístroji byla zaznamenána vyšší hladina (alespoň zvuková). Cvičíme 2 série za sebou, přestávka 2 minuty.

Cvik 4. Zvolna zatahujeme do maximální intenzity během 3 sekund a pak během 3 sekund zvolna povolujeme. Cvičíme celkem 6-10x v jedné sérii. Cvičíme celkem 2 série za sebou.

Cvik 5. Jako cvik 4, ale po zvolném stažení následují 3-4 sekundy, kdy svěrač zůstává stažen a teprve pak následuje pozvolné povolení. Cvičíme pouze 5x za sebou a dvě série. Pauza mezi sériemi je 3 minuty.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené