Nepřihlášený uživatel
přihlásit se / registrovat

Gastroenterologie
a hepatologie

Gastroenterology and Hepatology

.

LÉČBA DIFÚZNÍHO POSTIŽENÍ TENKÉHO STŘEVA CROHNOVOU CHOROBOU

Tomáš Douda1, Jan Bureš2, Marcela Kopáčová2, Stanislav Rejchrt1

+ Pracoviště

Podle klinického chování rozdělujeme Crohnovu chorobu na formu fibrostenotickou, fistulující nebo zánětlivou. Tenké střevo samotné je postižené zhruba ve 30 %. Difúzní postižení tenkého střeva se týká zejména zánětlivého typu postižení. Vzácně se setkáváme s pozánětlivou střevní atrofií, s mnohočetným postižením fibrostenotickým, mnohočetnými píštělemi. Difúzní postižení může být komplikováno syndromem bakteriálního přerůstání, tvorbou lymfangiektázií s exudativní enteropathií.

Léčba začíná již režimovými opatřeními. Jsou již dostupné stále přesvědčivější důkazy klinických studií podporující klinické indicie, že kouření nejen zvyšuje náchylnost ke kouření, ale zvyšuje také frekvenci relapsu, nutnost chirurgického řešení a pochirurgickou rekurenci onemocnění. Přerušení kouření má pozitivní vliv na průběh choroby.

Zánětlivý typ postižení je často charakterizován citlivostí na kortikoidy. Kortikoidy jsou vysoce efektivní v indukci remise. Jejich použití je oprávněno jako iniciální terapie. Při difúzním zánětlivém postižení tenkého střeva je nutno použít systémově působící kortikoidy. Jejich protizánětlivý efekt je způsoben vysokou afinitou vazby na cytoplazmatické receptory všech lidských buněk. Z toho ale také vyplývá jejich relativně vysoké riziko širokého spektra nežádoucích účinků. Pokud je vyžadována kortikoidní léčba, pak je indikována nejnižší efektivní dávka (Prednison 40–60 mg) a co nejkratší možný čas (7–28 dní) s postupným snižováním dávky. Kortikoidy nejsou efektivní v udržení remise a jsou také málo efektivní v plném zhojení slizničních lézí. Téměř polovina pacientů, kteří původně odpovídali na léčbu, se v průběhu roku stanou dependentní nebo mají relaps onemocnění.

Aktivní střevní zánět vede ke katabolismu s redukovanou syntézou albuminu a může způsobit i zjevnou ztrátu bílkovin do střeva. Léčba aktivního Crohnovského zánětu proto hraje důležitou roli v úpravě jakéhokoli nutričního deficitu. Nutriční podpora má efekt i k udržení dostatečné nutrice. Kompletní střevní klid navozený totální parenterální nebo enterální výživou způsobí u většiny nemocných s aktivní Crohnovou chorobou klinickou remisi a je účinný i pro steroid refraktorní onemocnění. Enterální výživa je méně efektivní než kortikosteroidy, ale měla by být první volbou léčby pro rostoucí děti. Dále může být efektivní u části nemocných, u kterých selže léčba kortikoidy, nebo u kterých jsou kortikoidy přísně kontraindikovány či jsou odmítnuty pacientem. V některých centrech je nutriční podpora užívaná pro první linii léčby u tenkostřevního postižení s vysokou aktivitou, i když pacienti s extenzivním postižním tenkého střeva mohou odpovídat méně na nutriční alternativu než ostatní pacienti.

Aminosalicyláty mají úspěch v indukci remise jen u pacientů s mírnou až středně těžkou aktivní Crohnovou chorobou. Sulfasalazin je neefektivní u postižení tenkého střeva, 5-ASA pouze ve formě kontrolovaně uvolňovaného meslazinu (Pentasa) v dávce 3.2 g a více. V udržovací léčbě mají pouze marginální efekt, větší efekt mají v prevenci relapsů u pacientů s chirurgicky navozenou remisí. Jsou efektivní v chemoprevenci vzniku karcinomu.

Žádná randomizovaná klinická studie nezjistila antibiotika jako efektivní v indukci nebo udržení remise u Crohnovy choroby. Navzdory negativním studiím klinické zkušenosti poukazují na efektivitu metronidazolu nebo ciprofloxacinu zejména ve spojení s imunosupresivy. Jejich dlouhodobý efekt je zřejmý pro zánětlivý typ nebo fistulující typ Crohnovy choroby, ale zejména při postižení tračníku a v ileokolické oblasti.

Imunosupresiva jsou stěžejními léky při difúzním zánětlivém postižení tenkého střeva. Azathioprin, jeho metabolit 6-merkaptopurin nebo methotrexat jsou dobře prostudované léky s prokázaným efektem na udržení dlouhodobé remise a mají dobře popsaná možná rizika léčby. Obecná doporučení užití imunosupresiv (tři a více vzplanutí v jednom roce vyžadují užití kortikoidů nebo rozvinutí kortikodependence) při difúzním postižení tenkého střeva respektujeme méně. Vzhledem k malému účinku preparátů 5-ASA a neakceptovatelné nežádoucí účinky dlouhodobé léčby kortikoidy s riziky kortikorezistence nebo dependence a neschopnosti dlouhodobé udržení remise, aplikujeme ve správné dávce imunosupresiva dříve. Azathioprin nebo 6-merkaptopurin jsou nejčastěji užívané léky 2. linie. Rizika toxicity jsou nízké, nejvíce frekventní je suprese kostní dřeně, která se vyskytuje v 5 %, ale vážná leukopenie komplikovaná jen oportunní infekcí jen v 1 %. Zpoždění nástupu účinku 2–3 měsíců nelze zkrátit ani úvodním i.v. podáváním. Optimální délka podávání není známa. Uvažuje se, zda léčbu při přetrvávání remise vůbec někdy přerušit. Methotrexat podáváme parenterálně, nebo» při p.o. podání byly zjištěny méně přesvědčivé účinky. S úspěchem ho používáme zejména u pacientů s refrakterní Crohnovou chorobou mladších 40 let. Efekt léčby je zvýrazněn, pokud v době zahájení léčby pacient užívá kortikoidy. Účinnost udržovací léčby začíná slábnout po 1 roce, někteří pacienti mohou dosáhnout dlouhodobější remise. Má teratogenní efekt, ale při vyloučení pacientů rizikem hepatotoxicity z léčby se jedná o bezpečný lék.

TNF je jeden z nejvýznamnějších prozánětivých cytokinů, který je produkován makrofágy, T buňkami a monocyty, má široké spektrum biologických aktivit na buňky účastnící se v kaskádě probíhajícího zánětu. Inhibice TNF podáním monoklonální chimérické monoklonální receptorové protilátky (infliximab) je účinná v indukci remise u pacientů refrakterní na ostatní léčbu, stejně jako v udržení jeho remise. Při standardním dávkování není krátkodobá toxicita běžná. Vzhledem k riziku vzniku autoprotilátek s možností reakce na léčbu a snížení efektu léčby jej podáváme zároveň s imunosupresivy. TNF má také antifibrotickou aktivitu a farmakologická inhibice tohoto cytokinu může způsobit progresi event. striktury. Proto jeho podání při fibrostenotickém postižení není indikováno.

Při difúzním zánětlivém postižení tenkého střeva Crohnovou chorobou se snažíme indukovat remisi kortikoidy. Při aktivním těžkém průběhu podporujeme indukci remise nutriční podporou s navozením střevního klidu. V udržovací léčbě jen málokdy vystačíme s podáváním mesalazinu a zahajujeme časnou léčbu imunosupresivy. Při selhání konvenčních preparátů podáváme biologickou léčbu anti TNF jak v indukční, tak v udržovací léčbě. Chirurgicky jsou řešeny komplikace difuzního postižení jakým může být krvácení (neřešitelné endoskopicky), perforace, stenóza (neřešitelná balónovou dilatací). Při nutnosti opakovaných operačních výkonů s následným vývojem krátkého střeva je pacient indikován k transplantaci tenkého střeva.

Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.

Výhody pro předplatitele

Výhody pro přihlášené

Kreditovaný autodidaktický test