Komentované referáty
Zdeněk Mařatka Orcid.org
+ Pracoviště
AEROFAGIE NENÍ ZPŮSOBENA POLYKÁNÍM VZDUCHU
Bredenood AJ, Weusten BLAM, Sifrim D, et al. Aerophagia, gastric and supragastric belching: a study using intraluminal electrical impedance monitoring. Gut 2004; 53: 1561–1565.
U 14 zdravých osob a 14 nemocných s excesivním říháním (aerofagií) měřili autoři průchod vzduchu jícnem po pokusném jídle pomocí jícnového pH, elektrické impedance a jícnové manometrie a rentgenologicky stanovovali velikost žaludeční bubliny. Zjistili, že jsou dva druhy říhání: 1. žaludeční říhání (gastric belch), při němž se vypuzuje vzduch ze žaludku do jícnu a ústy ven. To je normální jev regulující velikost žaludeční bubliny, který je významný po jídle k vypuzení vzduchu spolykaného při jídle. Byl zjištěn jak u zdravých, tak u nemocných. 2. jícnové říhání (supragastric belch), kdy byl vypuzován vzduch nasátý do jícnu a vypuzený zpět dříve, než se dostal do žaludku. Tento typ byl pouze u jedinců postižených excesivním říháním.
Komentář
Aerofagie je v literatuře běžně popisována jako »polykání vzduchu«. Postižení jsou vyzýváni, aby vzduch nepolykali, tato rada je však neúčinná. Před lety přišel do mé ambulance muž, který po příchodu začal nepřetržitě tak hlasitě říhat, že vzbudil pozornost celého oddělení. Po izolaci do samostatné místnosti říhání ustalo a nemocný sdělil, že ho takové záchvaty říhání přepadají často na veřejnosti nebo v exponovaných společenských situacích. Bylo zřejmé, že jde o paroxyzmy vyvolané psychogenně s cílem upoutat na sebe pozornost. Při vyšetření v době záchvatu bylo nápadné, že při říhání se štítná chrupavka nepohybovala jako při polykání. Na rentgenovém štítu bylo vidět, že se velikost žaludeční bubliny neměnila. Bylo zřejmé, že vzduch není polykán, nýbrž nasáván do jícnu a rychle vypuzovan zpět. Je to stejný mechanismus jako při břichomluvectví. O tom ostatně svědčí i hlasitý zvuk, který říhnutí provází a který je ekvivalentem břichomluvecké mluvy. Stejně vzniká i jícnová řeč, kterou používají nemocní po laryngektomii.
Od té doby jsem rozlišoval a v publikacích uváděl normální říhání sloužící vypuzení vzduchu ze žaludku a aerofagii podmíněnou vypuzováním vzduchu nasátého do jícnu. Aerofagie je zavádějící termín vedoucí k mylné představě, že vzduch je polykán a pak ze žaludku vypuzován. Tento omyl se trvale udržuje v celé literatuře, včetně posledních Římských kritérií, kde je zařazen mezi funkční gastroduodenální poruchy.
Tato práce dokládá skutečnou patofyziologii na základě moderních výzkumných metod a snad tedy způsobí obrat v nazírání na uvedený jev. Ovšem ke správnému výkladu stačí už prostý pohled na postiženého, který zřetelně svědčí o tom, že vzduch není polykán. »Nepodívat se je větší chyba než nevědět, co praví kniha.«
prof. MUDr. Zdeněk Mařatka, DrSc.
DIAGNOSTICKÉ A TERAPEUTICKÉ RITUÁLY V GASTROENTEROLOGII
Sonnenberg A. Cost and benefit of medical rituals in gastroenterology. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 939–942.
Rituál je neúčinný výkon s malou pravděpodobností úspěchu. Lékařská praxe oplývá diagnostickými a léčebnými praktikami, které jsou aplikovány z nesprávného rozhodnutí, nebo z rozpaků. V gastroenterologii lze uvést tyto příklady: nemocný s pokročilým karcinomem je podrobován rozsáhlým diagnostickým procedurám k odhalení primárního ložiska, ačkoli to nemůže mít vliv na terapii; nemocný s anémií a pozitivním OK ve stolici je podrobován opakovaným endoskopickým vyšetřením bez pozitivního nálezu; nemocnému s Barrettovým jícnem a pokročilou dysplazií je uložen soustavný dohled endoskopických kontrol, aniž to ovlivní léčebný postup; endoskopie se používá soustavně i v situacích, kde nemůže přinést významný prospěch; praktikuje se řada hygienických opatření, dietních systémů a operačních výkonů, které jsou obsolentní nebo zbytečné. V takových případech má slovo rituál pejorativní význam. Autor používá tohoto termínu v užším významu pro takový postup, u něhož je nepoměr mezi náklady a prospěchem (cost/benefit ratio). Rituály nenáročné a nenákladné jsou lepší než vyčkávání a nicnedělání, kdežto rituály náročné a nákladné jsou nevhodné. Lékaři mají tendenci podceňovat náklady a přeceňovat pravděpodobnost úspěchu, opakovat rituály mnohokrát, i když se projevila jejich neúčinnost. Z hlediska pacientů mají rituály podobný význam jako placebo, tj. menší či větší pravděpodobnost úspěchu. Na rozhodování lékaře o použití rituálů mají vliv i ohledy legální (alibismus) a ekonomické.
Komentář
Tento článek i řada podobných v něm citovaných svědčí o aktuálnosti problému, který je obecný, ale má poněkud jiný dosah v zdravotním systému soukromém a socialistickém. Takové situace, kdy lékař je nucen vyšetřovat a léčit, i když k tomu nemá racionální důvod, jsou v praxi běžné, protože nelze odmítnout pomoc, kterou pacient od lékaře očekává. Už Thomayer říkal, že žádný pacient nemá opustit ordinaci bez receptu. Nejprostší je předepsání placeba, které pacienta uklidní a nepoškodí. Bohužel dnes se jako placebo předpisují i léky vysoce účinné a při zbytečném použití škodlivé (např. antibiotika a inhibitory protonové pumpy). Příklady rituálů, které autor uvádí, nejsou zcela přiléhavé, v některých takových situacích je uvedené jednání oprávněné. Je otázkou schopnosti a zodpovědnosti lékaře, aby rozlišil, kdy je jednání správné a kdy ne.
Tento článek je také dokladem toho, jak je důležité zachovat publikační pravidla, která jsou dnes redakcemi vyžadována. Článek uvádějící tato známá fakta prostým oznamovacím stylem by stěží byl přijat prestižním vědeckým časopisem. Autor vymyslel složité tabulky a rovnice, jimiž své názory znázorňuje a dokládá. Tím splnil redakční požadavek, který článku dodává rys vědeckosti. Rituál skutečně není nic jiného než placebo a o tom je rozsáhlá a zasvěcená literatura. Autor je ovšem mimořádně schopný formulovat své názory a prezentovat je zajímavým způsobem.
prof. MUDr. Zdeněk Mařatka, DrSc.
Pro přístup k článku se, prosím, registrujte.
Výhody pro předplatitele
Výhody pro přihlášené